2..Poskestren Aktif
Poskestren 3 0 3 100% 3 #DIV/0!
3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos UKK Pos UKK 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu
PTM
Posbindu 10 0 10 100% 10 #DIV/0!
Pelayanan Kesehatan
2 Neonatus 0 - 28 hari (KN 100% bayi 757 757 800 106% 63 59 63 63 62 64 73 66 70 73 68 76 106%
lengkap)
Penanganan komplikasi
3
neonatus
100% bayi 74 74 55 74% 7 6 5 6 6 6 7 6 6 74%
8 Pelayanan kesehatan remaja 100% Remaja 2708 2708 2708 100% 237 232 218 238 240 572 471 281 219 100%
2.1.5.3.Kusta #DIV/0!
Pemeriksaan kontak dari 80%
1
kasus Kusta baru
orang 1 1 1 100% 1 125%
Kasus Kusta yang dilakukan 95%
2
PFS secara rutin
orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 RFT penderita Kusta 90% orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Penderita baru pasca 97%
pengobatan dengan score
4
kecacatannya tidak bertambah
Pasien 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
atau tetap
5 Kasus defaulter Kusta 5% Kasus 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Proporsi tenaga kesehatan 95%
6
Kusta tersosialisasi
Nakes 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kader kesehatan Kusta 95%
7
tersosialisasi
Kader 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
SD/ MI telah dilakukan 100%
8
screening Kusta
Sekolah 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 57%
Semua kasus TB yang
1 ditemukan dan diobati 80% Kasus TB 163 130 67 41% 67 51%
Penemuan terduga kasus TB
2 100% Suspek TB 1630 1630 180 11% 180 11%
Angka Keberhasilan
3 pengobatan semua kasus TB ( 90% Pasien TB 68 61 67 99% 67 109%
Success Rate/SR)
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :
Capaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
2 Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki 10% orang 19 2 2 11%
STPT
3 Kelompok Asuhan Mandiri yang
terbentuk 100% desa 5 5 3 60%
6 Pembinaan ke Penyehat
Tradisional 35% orang 21 7 21 100%
2.2.6.2.Telinga
Penemuan kasus yang rujukan
ke spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan fungsi
1 pendengaran 40% Kasus 0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
7209 71%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
30 19 24 26 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
143%
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
0 0%
2 105%
3 60%
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
21 286%
#DIV/0!
0 0 0 0 2 278%
143%
15 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
78%
2202.0
78%
296%
39 3 2.0 277%
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
20 3 4.0 333%
50%
7 100%
0.0 0%
Rencana Tindak Lanjut
26
26
26
PENILAIAN KIN
U
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1 Angka Kontak per mil 0 0 #DIV/0!
Rasio Rujukan Rawat Jalan
2 Non Spesialistik kasus 0 0 #DIV/0!
2.3.4.Pelayanan laboratorium
Kesesuaian jenis pelayanan
1 laboratorium dengan standar jenis 0 0 #DIV/0!
Pemeriksaan Hemoglobin
4 pada ibu hamil K1 orang 0 0 #DIV/0!
JUMLAH
JUMLAH
HARI
HARI
DLM 1
PERAWA
BULAN X
TAN
jumlah TT
Interprettasi Kinerja rata2 program:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
#DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
- #DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
Rencana Tindak
Lanjut
26
26
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UKP
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :
Skala
1 2 3 4 5 6 7
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
kebutuhan masyarakat akan pelayanan tahunan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
kesehatan sebagai upaya untuk berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
secara optimal masyarakat masyarakat analisis kebutuhan
masyarakat
2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) dibuat misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
harapan masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas,
kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
yang lalu dan data survei, disahkan oleh masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan
Kepala Puskesmas masyarakat dan
kinerja , ada
pengesahan kapusk
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK
bulanan/tahunan (RPK) program UKM, sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada sesuai RUK, ada
pelaksanaan kegiatan program yang akan pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP pembahasan dengan
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM maupun LS, dalam maupun LS dalam LP maupun LS
dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan penentuan jadwal penentuan jadwal dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi, dalam jadwal
menentukan jadwal ada pembahasan dengan
LP/LS
4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan LP,rencana dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut ( Corrective action) , beserta bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan
tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat sebelumnya
lokmin awal tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap bulan
POA, briefing penjelasan program dari lengkap
5.Lokakarya Mini tribulanan Rapat
Kapus lintas program
dan detail dan Lintas
pelaksanaan Sektor (LS)
program Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin tribulanan) membahas review
( target, strategi kegiatan,dan
pelaksana) permasalahan
kesepakatan dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
LP, corrective
pegawai action,Notulen
Puskesmas. besertamemuat
tindak bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin yang
lanjutnya secara pelaksanaan
evaluasi bulanan lengkap tindak lanjutnya.
kegiatan dan kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat melibatkan peran
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang
langkah koreksi. koreksi lokmin lengkap serta LS
memerlukan peran LS
6.Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya monitoring dan Adanya Tindak
jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/mon tetapi tidak ada evaluasi evaluasi hasil lanjut monitoring
Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM itoring monitoring
1 2 3 4 5 6 7
7. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di Belum ada Ada bukti survei dan Bukti survei, entri data ada bukti survei
(12 Indikator Keluarga faskes 3. Bayi dengan imunisasi dasar survei entry data ke aplikasi diaplikasi, analisis data lengkap, entri data di
Sehat) lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. Balita tapi belum ada analisis dan rencana tindak aplikasi, analisis,
ditimbang 5. Penderita TB, hipertensi dan data dan rencana tindak lanjut tapi belum ada rencana tindak lanjut
gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak lanjut intervensi serta intervensi
merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan Ada 4 kali
masyarakat dalam rangka rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan pertemuan dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap pertemuan dalam 1
pemberdayaan Individu, dalam perencanaan, pelaksanaan dan dengan dokumen dengan dokumen tahun, lengkap
Keluarga dan Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan dengan dokumen
Kelompok.
2. Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan, ada rencana
kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut rencana kalibrasi dan kalibrasi dan Perbaikan, kalibrasi
alat dan evaluasi pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat dan pemeliharaan
dilaksanakan, dokumentasi tidak alat ada,
dokumentasi tidak lengkap dilaksanakan,
lengkap dokumen lengkap
3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada ada Jadwal ada Jadwal Dokumen lengkap
perbaikan dan kalibrasi alat kalibrasi alat di Puskesmas, telah dokumen pemeliharaan , pemeliharaan ,
dan pelaksanaannya dilaksanakan dan didokumentasikan lengkap perbaikan dan kalibrasi perbaikan dan kalibrasi
alat jdan tidak alat dan tidak
dilaksanakan, tidak ada dilaksanakan, tidak ada
dokumen dokumentasi
2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
jawaban,analisa, rencana Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
dan evaluasi bukti evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap
untuk penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
4. Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa
analisa pemenuhan standar STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
jumlah dan kompetensi pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
SDM di Puskesmas , seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
rencana tindak lanjut dan standar jumlah dan kompetensi SDM di evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
tindak lanjut serta evaluasi Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
nya lanjut dan evaluasi nya
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1.Luas ruang farmasi sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang
cukup 3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC) 4. Ruangan
bersih dan bebas hama
1 2 3 4 5 6 7
3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat
2.Lemari obat narkotika dan psikotropika di
ruang farmasi yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia plastik
obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk penandaan obat
high alert dan LASA.
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Luas gudang obat sesuai dengan volume terpenuhi memenuhi standar
obat 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan terkunci
dan berpengaman teralist serta korden
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat 2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4.Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6.Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
2.Ada perencanaan tahunan 3. Ada sistem terpenuhi memenuhi standar
dalam perencanaan 4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5. ada evaluasi
prosentase kesesuaian perencanaan obat
yang dihitung dengan rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata =(100-80)%
diberi nilai 10, (60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang dari 39% diberi
nilai 0
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP terpenuhi memenuhi standar
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4.Permintaan
/pengadaan terdokumentasi
1 2 3 4 5 6 7
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga terpenuhi
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal : kemasan
rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengendalian obat dan memenuhi standar
BMHP
2.Dilakukan pengendalian persedian obat
dan BMHP
3.Dilakukan pengendalian penggunaan obat
dan BMHP
4.Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
dan Pengarsipan 1.Ada catatan penerimaan dan pengeluaran memenuhi standar
obat 2.Ada
catatan mutasi obat dan BMHP.
3.Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis
resep
1 2 3 4 5 6 7
15. Peracikan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
Pengemasan 1.Ada SOP peracikan dan pengemasan. terpenuhi terpenuhi
2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan
resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya
Pemberian Informasi Obat 1.Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi
2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan
4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
(PIO) 1.Ada SOP Pelayanan Informasi Obat. memenuhi standar
2.Tersedia informasi obat
di Puskesmas. 3.Ada
catatan pelayanan informasi obat.
4.Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun
5.Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya
18.Konseling Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Konseling. memenuhi standar
2.Tersedia tempat untuk melakukan
konseling.
3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan
konseling.
4.Tersedia form konseling. 5.Hasil
konseling setiap pasien dapat ditelusuri
19.Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap 1.Ada SOP ronde/visite pasien. memenuhi standar
2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter. 4.Ada
catatan hasil visite .5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping 1.Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek memenuhi standar
Obat samping obat.
2.Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat pada
dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
(PTO) 1.Ada SOP pemantauan terapi Obat. memenuhi standar
2.Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan
3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat (EPO) SOP Evaluasi Penggunaan Obat. memenuhi standar
2`Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen
Administrasi obat pencatatan EPO.
1 2 3 4 5 6 7
23.Pengelolaan resep Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Resep disimpan minimal 5 tahun. memenuhi standar
2.Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika disendirikan.
4.Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusna-han resep.
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Tersedia kartu stock untuk obat yang memenuhi standar
disimpan di gudang obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan, pustu dan polindes .
2.Pencatatan
kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4.Kartu
stok diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1.Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. LPLPO memenuhi standar
2.LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan baik.
3.LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika 1.Ada laporan narkotika dan psikotropika Laporan memenuhi standar
2.Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan ketentuan.
3.Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar
obat yang beresiko tinggi pada pasien jika untuk obat high alert, namun penataan
penggunaan tidak sesuai ketentuan alert obat high alert tidak
beraturan
2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
dan fasilitas , data progam UKM, UKP, program ada program ada dan pelaporan, benar
mutu,data SIP, data surveillans dan dan dilaporkan ke
PWS,PKP Dinkes Kab/Kota
3.Penyajian/ updating data Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan dan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas
3. Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan program data program data program tidak ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
UKMesensialn, rencana tindak lanjut dan evaluasi tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM esensial , pengembangan, esensial n, rencana
dan evaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
program UKM tidak ada tindak lanjut tidak ada tindak lanjut lanjut dan evaluasi
esensial , dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin Ka Pusk belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program tidak Ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak lanjutnya tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
pengembangan, rencana tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM pengembangan, pengembangan,
dan evaluasi pelaksanaan pengembangan, rencana rencana tindak lanjut, rencana tindak
program UKM tindak lanjut, tidak ada tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
pengembangan, tindak lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak evaluasi
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
4. Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data ada data UKP, belum ada data UKP, dianalisa Ada data UKP,
pelaksanaan UKP, rencana program UKP, membuat rencana tindak UKP, dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program dianalisa
tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan program UKP, membuat UKP, membuat rencana pelaksanaan program
dan evaluasi program UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,belum di UKP, membuat
membuat tindak lanjut dan tindak lanjuti dan rencana tindak
rencana tindak evaluasi dievaluasi lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak dan evaluasi
lanjut dan
evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu
1.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , uraian Ada SK Tim ,uraian
UKM dan UKP , SK Tim dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen, uraian tugas serta tugas tidak ada, serta tugas serta evaluasi
PPI, SK Tim Keselamatan mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan evaluasi uraian tugas evaluasi uraian tugas uraian tugas
Pasien, uraian tugas serta Keselamatan Pasien (PMKP), Audit tidak ada
evaluasi uraian tugas Internal. Tim yang bertanggung jawab
terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
2.Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumen rencana
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen kegiatan perbaikan dan dokumenrencana program mutu dan
serta pelaksanaan dan dengan sumber dana dan sumber daya, rencana peningkatan mutu, tidak pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
evaluasinya jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu ada bukti pelaksanaan perbaikan dan lengkap dengan
kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan dan dan evaluasinya peningkatan mut dan sumber dana, sumber
serta evaluasinya keselamatan bukti pelaksanaan dan daya serta bukti
pasien evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya
3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan Tidak ada ada register risiko ada register risiko ada register risiko
Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, KPC, dokumen admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan laporan insiden KTD, laporan insiden KTD, UKP, laporan
tindak lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke KPC, KTC,KNC , tidak KPC, insiden KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota ada analisa, rencana KTC,KNC ,analisa, KTC,KNC ,analisa,
tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
lanjut dan evaluasi serta tidak ada tindak lanjut , lanjut, tindak lanjut
pelaporan ke Dinkes evaluasi dan pelaporan dan evaluasi
Kab/Kota ke Dinkes Kab/Kota sertapelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pelanggan menyediakan media pengaduan, mencatat media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, pengaduan, data rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
wa, telpon dll), melakukan analisa, ada, analisa tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut lengkap dengan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
dan evaluasi rencana tindak belum ada .
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
Masyarakat dan Survei dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
Kepuasan Pasien tindak lanjut, dievaluasi serta dipublikasikan rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi serta lanjut, tindak lanjut
evaluasi serta publikasi publikasi belum ada dan evaluasi serta
belum ada telah dipublikasikan
6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
UKP, manajemen dan mutu meliputi audit input, proses (PDCA) dan lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
output pelayanan, ada jadwal selama analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
internal evaluasi dan evaluasi dan evaluasi hasil
tindak lanut
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 kali
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk meninjau RTM, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja dan rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
pelayanan/upaya Puskesmas untuk pelaksanaan lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kecukupan, dan efektifitas sistem perbaikan dan ( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningkatan (
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada peningkatan mutu),belum ada tindak mutu), tindak lanjut dan perbaikan/peningkata
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana mutu lanjut dan evaluasi belum dilakukan n mutu), tindak
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi lanjut dan evaluasi
serta menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
8 9 10 11
8 9 10 11
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
8 9 10 11
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
8 9 10 11
8 9 10 11
8 9 10 11
8 9 10 11
#DIV/0!
#DIV/0!
8 9 10 11
#DIV/0!
#DIV/0!
8 9 10 11
#DIV/0!
#DIV/0!
8 9 10 11
#DIV/0!
PENILA
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :
Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %
No 2018 (T) dalam Capaian
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran (Tx S) Capaian Jan Feb Mar
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM) 0 0 #DIV/0!
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien 0 0 #DIV/0!
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Puskesmas 0 0 #DIV/0!
2.5.4 Standar ruang pelayanan
Puskesmas 0 0 #DIV/0!
2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di
Puskesmas 0 0 #DIV/0!
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien 0 0 #DIV/0!
1 Identifikasi Pasien dengan benar 0 #DIV/0!
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang 0 0 #DIV/0!
farmasi
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 0 0 #DIV/0!
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan
TBK di Unit Gawat Darurat 0 0 #DIV/0!
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
25 26
REKAPITULASI NILAI, ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas :
Kab/Kota :
Tahun :
Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen Rata2 Rata2 Interpretasi Hambatan/ Rencana Tindak
NO Analisa
dan Mutu Program Upaya Rata2 Permasalahan Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8
I Manajemen Puskesmas #DIV/0!
1 Manajemen Umum #DIV/0!
2 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!
3 Manajemen Peralatan #DIV/0!
4 Manajemen Sarana Prasarana #DIV/0!
5 Manajemen Keuangan #DIV/0!
6 Manajemen Sumber Daya Manusia #DIV/0!
7 Manajemen Pelay Kefarmasian #DIV/0!
8 Manajemen Data dan Informasi #DIV/0!
9 Manajemen Program UKM esensial #DIV/0!
IV UKP #DIV/0!
1 Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
2 Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3 Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
4 Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
5 Rawat inap #DIV/0!
V Mutu 0.00
1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 0%
2 Survei Kepuasan Pasien 0%
Standar jumlah dan kualitas tenaga di
3
Puskesmas
0%
4 Standar ruang pelayanan Puskesmas 0%
5 Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 0%
6 Sasaran Keselamatan pasien 0%
7 PPI 0%
50% Colum
0%
Manajemen Umum
Manajemen Mutu Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10
Manajemen Program UKP Manajemen Peralatan
5
Chart Title
0%
UKM PENGEMBANGAN
Perkesmas
Kesehatan Matra 400% Pelayanan Kesehatan Jiwa
200%
Pelayanan Kesehatan Kerja Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0%
UKP
0%
sien
Column C
Pelayanan Laboratorium Pelayanan Kefarmasian
Puskesmas
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UKM ESENSIAL
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
2.2.6.1.Mata #DIV/0!
1 Penemuan dan penanganan Px 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kasus refraksi.
Penemuan kasus penyakit mata
2 di Puskesmas Px 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Penemuan kasus katarak pada
3 usia diatas 45 tahun Px 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan rujukan mata
4 Px 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.2.6.2.Telinga #DIV/0!
Penemuan kasus yang rujukan
ke spesialis di Puskesmas
1 melalui pemeriksaan fungsi Kasus 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pendengaran
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN 2019 :
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
JUMLAH
JUMLAH
HARI
HARI
DLM 1
PERAWA
BULAN X
TAN
jumlah TT
Interprettasi Kinerja rata2 program:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %