PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT

PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD Puskesmas Diah Eka Noervana, S.K.M., M.Si

Singgani NIP. 19690702 198902 2 002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
Berlaku
Petugas memberikan informasi tentang hasil
pengkajian medis. diagnosis,
1
tatalaksana,prognosis dan rencana
pemulangan pasien.    
Petugas melakukan rencana pemulangan
2 pasien dengan mendiskusikan kepada
keluarga pasien    
Petugas melakukan konsultasi tentang tanda
dan gejala yang perlu di laporkan kepada
3
dokter yang bertanggung jawab atas pasien
yang akan dipulangkan    
Dokter memberikan informasi tindak lanjut
4 atau pengobatan atas pasien sebelum
dipulangkan    
Petugas membuat rincian pembiayaan
5
sesuai peraturan pembiayaan pasien umum    
Dokter melakukan pemberitahuan tanggal
6
rencana pemulangan    
Keluarga pasien menyelesaikan administrasi
jika pasien dinyatakan boleh pulang oleh
7
dokter sesuai persyaratan yang harus
dilengkapi
Pasien boleh pulang jika semua adminstrasi
8
dan persyaratan sudah selesai dan lengkap
Petugas memulangkan pasien apabila
9
administrasi telah terselesaikan
JUMLAH    

1/2
 Compliance Rate (CR)......................%
Pelaksana / Auditor

(…………………………..)

Keterangan :

Isi Daftar tilik:

1. Nama Unit : ditulis berdasarkan sesuai dengan unit sesuai dengan SOP
2. Nama Petugas : pelaksana kegiatan dari rincian SOP
3. Tanggal pelaksanaan : tanggal pada saat dilaksanakannya evaluasi daftar tilik
4. No : No urut kegiatan
5. Uraian kegiatan : langkah-langkah yang digunakan dalam susunan suatu kegiatan