RUJUKAN PASIEN

No.Dokumen
No.Revisi
SOP
TanggalTerbit
Halaman

UPTD PUSKESMAS
SUMBERJAYA

Rujukan pasien emergensi adalah pasien yang atas pertimbangan

1. Pengertian dokter/perawat/bidan memerlukan pelayanan di Rumah Sakit baik untuk
diagnostic penunjang atau terapi
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penatalaksanaan
2. Tujuan
pengantaran rujukan sampai Rumah Sakit tujuan dengan cepat dan aman
3. Kebijakan
1. Undang – undang no 36 tahun 2009 tentang kesehatan
4. Referensi 2. Permenkes no 75 tahun 2014 tentang puskesmas

1. Petugas menyiapkan format rujukan sesuai dengan pelayanan ke-

sehatan.
2. Dokter menyatakan pasien perlu dirujuk
3. Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien un-
tuk dirujuk.
4. Keluarga pasien setuju
5. Dokter membuat surat rujukan
6. Petugas melakukan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
5. Prosedur 7. Petugas berkomunikasi dengan fasilitas tempat yang akan dirujuk
untuk memastikan kesiapan tempat rujukan
8. Keluarga pasien menerima surat rujukan
9. Petugas kesehatan mempersiapkan kesiapan pasien dan
transportasi pasien
10. Petugas kesehatan mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan
11. Setelah selesai mengantarkan dan kembali, petugas kesehatan
menulis laporan kegiatan pada buku rawat jalan
 Petugas menyiapkan for,mat rujukan

Dokter menyatakan pasien perlu dirujuk

Menjelaskan dan meminta persetujuan pada keluarga

5. Diagram Alir pasier untuk dirujuk

Keluarga pasien setuju dirujuk

Dokter membuat surat

rujukan
6. Unit Terkait Ruang Tindakan

7. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

1.
 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
No.Dokumen
DAFTAR No.Revisi 1
TILIK TanggalTerbit
Halaman 1/2

Nama Petugas :.........................................

Jabatan :.........................................
Tgl. Pelaksanaan :.........................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah petugas sudah menyiapkan format rujukan sesuai
1
dengan pelayanan kesehatan
Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga
2 pasien untuk dirujuk.

3 Apakah keluarga pasien setuju untuk dirujuk

4 Apakah dokter sudah membuat surat rujukan buat pasien
5 Apakah keluarga pasien sudah menerima surat rujukan
dari dokter
6 Apakah petugas sudah menyiapkan alat transportasi
untuk merujuk pasien
7 Apakah petugas kesehatan ikut mendampingi dan
mengantarkan pasien ketempat tujuan
8 Apakah petugas menulis laporan kegiatan dibuku rawat
jalan

CR : .................%( Jumlah ya / Jumlah ya + tidak x 100% )

Rencana tindak Lanjut

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Petugas Pelaksana Penilai/Observer

(......................................) (......................................)