PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
Tanggal Terbit :

SOP Halaman : 1/3

Sarifudin
UPT.
S.Kep., MM
PUSKESMAS
NIP. 19780313
ANJIR SERAPAT
199803 1 002

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah

yang harus dilakukan sebelum pasien dikirim ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
melakukan persiapan pasien rujukan
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Anjir
Serapat Nomor : 005/7.111/SK/PKM.AS/2.2019
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis

2. Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Anjir

Serapat Nomor: /SK/PKM.AS / 2019

Tentang Persyaratan Kompetensi Petugas Pen-

damping Rujukan Pasien
4. Referens Permenkes 75 tahun 2014.1.Pasal.1 ayat 9

5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan

Langkah- a. Buku rujukan
langkah b. Form rujukan
c. Informen consent
d. Pasien yang akan di rujuk
2. Petugas yang melaksanakan
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah-langkah :
a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
b. Petugas menyiapkan lembar informen consent
c. Petugas menjelaskan isi informen consent
 kepada pasien dan keluarga
d. Petugas menyakinkan pasien dan keluarga
bahwa setuju untuk dirjuk
e. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani informen consent
f. Petugas menandatangani informen consent yang
telah ditandatangani pasien atau keluarga
g. Petugas menyiapkan surat rujukan
h. Petugas melengkapi surat rujukan berupa
nomor,identitas pasien,diagnose,tanda tangan
petugas dan stempel puskesmas
i. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
j. Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik
k. Petugas menyiapkan alat – alat kesehatan dan
obat – obatan yang diperlukan dalam proses
rujukan
i. Petugas menyiapkan ambulance
j. Petugas yang berkompeten mendampingi pasien
ke fasilitas rujukan yang dituju

6. Bagan Alir
Menjelaskan alasan pasien dirujuk

Menyiapkan lembar
Menjelaskan isi inform consent
inform consent

Meminta pasien dan keluarga Meyakinkan pasien dan

menandatangani inform consent keluarga

Menandatangani inform
consent yang telah di tanda Menyiapkan surat rujukan
tangani pasien/keluarga

Memastikanalat-alat
Memastikan pasien yang
dalam kondisi stabil dalm
terpasang pada pasien Melengkapi surat rujukan
keadaan baik
 Menyiapkan alat
kesehatandan obat-obatan
yang diperlukandalam proses
rujukan

petugas menyiapkan
Ambulance

Petugas mengantarkan pasien

7. Hal-hal yang Memastikan pasien dalam kondisi stabil

perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait a. Ruang Umum
b. Kia-Poned
c. UGD
d. Ruang Gigi
e. Rawat Inap

9. Dokumen a. Rekam Medik

Terkait b. Buku Register Kunjungan
c. Buku Register Rujuka
10. Riwayat Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi perubahan
Perubahan berlaku
Dokumen