PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
Alamat : Jl. Trans Kalimantan Km. 8 Kecamatan Kapuas Timur Kode Pos 73581
Email :pkm.anjirserapat@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
NOMOR : /SK/7.5.4.2/PKM-AS/ .2019

TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS PENDAMPING RUJUKAN PASIEN
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT. PUSKESMAS ANJIR SERAPAT,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan pelayanan

kesehatan yaitu pelayanan rujukan di wilayah
kerja UPT Puskesmas Anjir Serapat secara
Profesional, perlu menugaskan tim yang terdiri
dari tenaga kesehatan yang teregistrasi dan
berkomptensi untuk bertugas dan bertanggung
jawab melaksanakan program tersebut;
b. bahwa seorang tenaga kesehatan yang tersebut
namanya dalam keputusan ini dianggap cakap
dan memenuhi syarat sebagai petugas
pendamping rujukan pasien di wilayah UPT
Puskesmas Anjir Serapat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Kesehatan No. 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan Umum
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 tahun
2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan;
3. Surat Edaran kementerian Kesehatan No. HK,
02.02/III/4013/2017 tentang Kewajiban Fasilitas
Kesehatan yang diberikan kepada Pasien;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

TENTANG PETUGAS PENDAMPING RUJUKAN PASIEN UPT
PUSKESMAS ANJIR SERAPAT.
Kesatu : Persyaratan Kompetensi Tenaga Kesehatan tercantum
pada kolom tabel yang terlampir dalam surat keputusan
ini dan mempunyai tugas dan tanggung jawab sesuai
dengan kompetensi nya.
Kedua : Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab
sebagai tenaga kesehatan, wajib mengutamakan
keselamatan masyarakat / pasien dan mematuhi kode
etik profesi dan mematuhi Standar Operasional
Prosedur (SOP).
Ketiga : Tenaga kesehatan yang bertugas adalah seorang
tenaga kesehatan yang teregistrasi melaksanakan
pelayanan rujukan sebagai pendamping pasien untuk
melakukan monitoring selama di perjalanan dan setalah
Keempat : tiba di tempat rujukan.
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Anjir Serapat

Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS ANJIRSERAPAT,

SARIFUDIN

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

 NOMOR :

TENTANG : PERSYARATAN KOMPETENSI

PENDAMPING RUJUKAN PASIEN

Jabatan Standar Kompetensi

Keperawatan 1. Pendidikan minimal D3

Keperawatan.

2. Memiliki STR dan SIK Perawat

3. Pelatihan BTCLS

4. Memiliki pengalaman kerja

minimal 1 tahun

Kebidanan 1. Pendidikan minimal D3

Kebidanan

2. Memiliki STR dan SIPB

3. Pelatihan APN

4. Memiliki pengalaman kerja

minimal 1 tahun.

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

 NOMOR :

TENTANG : PERSYARATAN KOMPTENSI

PENDAMPING RUJUKAN PASIEN

Tim Pendamping Rujukan Pasien :

Pembina/ Pelindung : H. SARIFUDIN, S.Kep.MM

Dokter Penanggung jawab : dr. DWI PUSPITA RATNAWATI

dr. EKA PRASEPTI DARUSMAN

Penanggungjawab Rujukan : HENDRA GUSWANTO, Amd.Kep

ETTY FITRIYANTIE, Amd Keb

Tim Pendamping Rujukan Pasien :

Keperawatan Kebidanan

1. Aulia Rahim, S.Kep.Ns 1. Mabrurah, SST

2. Anisa Nor Desyana, S.Kep.Ns 2. Hj.Irnawati, SST

3. Prilia Lestari, Amd.Kep 3. Alexandra Theresia, Amd.Keb

4. Tantri Mellyana, Amd.Keb 4. Najwa Syifa, Amd.Keb

5. Noprizanita, Amd.Keb 5. Purnama, Amd.Keb

6. Sigit Soesanto, Amd.Kep 6. Isnawati, Amd.Keb

7. Novi Sri Ningsih, Amd.Kep 7. Yeni Citra, Amd.Keb

8. Wulandari, Amd.Keb

9. Elly Gustiani, Amd.Keb

10. Herdianti,Amd.Keb

Ditetapkan di : Anjir Serapat

Pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT,

SARIFUDIN