PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Jalan Trans Kalimantan Km 8 Kab. Kapuas Kal-Teng Kode Pos 73581
Email : pkm.anjirserapat@gmail.com

INSTALASI RAWAT JALAN

SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor: BYK-2/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:………………………………………………………………………………..

Dokter pemerintah pada Puskesmas Anjir Serapat, dengan ini menerangkan.

Nama : …………………………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………………………

Diagnosa : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

Berhubung sakit, tidak dapat masuk Kerja/ Sekolah selama…….(….) hari Terhitung mulai
tanggal:……………………………………………….Sampai dengan tanggal :…………………………………

Anjir Serapat,………………………………
Dokter,

………………………………………..
NIP:

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Jalan Trans Kalimantan Km 8 Kab. Kapuas Kal-Teng Kode Pos 73581
Email : pkm.anjirserapat@gmail.com

INSTALASI RAWAT JALAN

SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor: BYK-2/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:………………………………………………………………………………..

Dokter pemerintah pada Puskesmas Anjir Serapat, dengan ini menerangkan.

Nama : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Berhubung sakit, tidak dapat masuk Kerja/ Sekolah selama…….(….) hari Terhitung mulai

tanggal:……………………………………………….Sampai dengan tanggal :…………………………………

Anjir Serapat,………………………………
Dokter,

………………………………………..
NIP: