SURAT RUJUKAN PASIEN R/ 1/ a

Nama Fasilitas Kesehatan : UPT Puskesmas Anjir Serapat

NOMOR : / BYK-2/AS/ /2019 TANGGAL :

JAM :

KARTU : ADA / TIDAK

NOMOR : KEPADA YTH :
UMUM ASKES KIS JKDA BPJS DOKTER : ………………………………….
……………………………………… ………
DI-
Nomor Rujukan BPJS :………………………………..
…………………………… ………
Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

NAMA : ……………………………………………………… L / P UMUR : ……………..

ALAMAT LENGKAP : …………………………………………..…………………………………………….

……………………………………………………………………………….…………

ANAMNESA : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

RIWAYAT IBU : …………………………………….……………………………………………………

(KHUSUS NEONATAL) ……………………………………………………………………………………………

PEM. PENUNJANG : ………………………………………………………………………………………….

DIAGNOSA KLINIS : -
-

PENGOBATAN YANG DIBERIKAN : ……………………………………………………………….………………

………………………………………………………….……………………

Mohon kesediaan dokter untuk mengirimkan surat balasan rujukan (R/1/b) kepada kami apabila penderita
ini telah sembuh atau keluar dari perawatan dokter. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Petugas yg menerima Rujukan

Dokter/ bidan/ perawat
Yang mengirim rujukan

(………………………………………….)
(…………………………………………………..)
* Coret yang tidak perlu
NIP …………………………………………….
 SURAT BALASAN RUJUKAN
(Untuk semua pasien dengan surat rujukan)
R/ 1/ b
Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………………………………………..
NO : ……………………………………… TANGGAL : ……………………..

KARTU : ADA / TIDAK

NOMOR : KEPADA YTH :
DOKTER : ………………………………….
UMUM ASKES JKMAS JKDA JPSAL
……………………………………… ………
DI-
……………………………………… ………
Dengan ini disampaikan bahwa penderita yang saudara rujuk tanggal ………………yaitu :

NAMA : ……………………………........………………… L / P UMUR : ………………

ALAMAT LENGKAP : ……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….…………

DIAGNOSA KLINIS : …………………………………………………………..………………………………

SAAT DIRUJUK : …………………………………………..……………………………………………

DIAGNOSA SETELAH DI RAWAT : ………………………………………………………………………………………

TELAH KELUAR DARI PERAWATAN KAMI DENGAN ALASAN :

1. SEMBUH 2. RAWAT JALAN 3. PULANG PAKSA 4. MENINGGAL

5. DIRUJUK KE ………………………..

FOLOW UP YG DIANJURKAN :
(Bagi pasien pulang sembuh, mohon dinasehatkan : ………………………………………………………………..
untuk kontrol ke puskesmas/pustu/polindes asal ) ......................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Petugas yg menerima Dokter Yang merawat

(………………………………………….)
(…………………………………………………..)
* Coret yang tidak perlu Telp / HP : ………………………………………
 SURAT RUJUKAN SPESIMEN/ R/ 2
PENUNJANG DIAGNOSTIK LAINNYA
Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………………………………………..
NO : ……………………………………… TANGGAL : ……………………..

KARTU : ADA / TIDAK

NOMOR : KEPADA YTH :
UMUM ASKES JKMAS JKDA JPSAL DOKTER : ………………………………….
……………………………………… ………
DI-
……………………………………… ………
Mohon pemeriksaan bahan spesimen/ Penunjang diagnostik lainnya yang dikirim dengan keterangan sebagai

berikut :

JENIS/ BAHAN SPESIMEN : ……………………………………..................…………………………..

NO. SPESIMEN : ............................................................................................................

TGL PENGAMBILAN SPESIMEN : ............................................................................................................

PEMERIKSAAN YANG DIMINTA : …………………………………………………..……………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..…………….

NAMA : ……………………………………….....……… L / P UMUR : …............……

ALAMAT LENGKAP : ……………………………………………………………………................…….

DIAGNOSA KIMIA
SEMENTRA : .......................................................................................................................

Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Petugas yg menerima Dokter Yang mengirim

(………………………………………….) (…………………………………………………..)
Telp / HP : ………………………………………
* Coret yang tidak perlu
 SURAT PERMINTAAN TENAGA AHLI R/ 3
Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………..............................………………………………………………..
NO. : ...................................................................... TANGGAL : ......................................................
PERIHAL : PERMINTAAN TENAGA AHLI/
KEPADA YTH :
DOKTER SPESILIS ...............................
................................................................ KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAPUAS
DI-
KUALA KAPUAS

Mohon kiranya bantuan kunjungan Dokter spesialis/ Tenaga Ahli :

JENIS SPESIALIS/ TENAGA AHLI :

HARI/ TANGGAL :

JAM :

TEMPAT :

UNTUK KEPERLUAN : ……………………………………………………………………………………….………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

SUMBER DANA : .................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.

Yang mengajukan

(...............................................................)
RS/ Puskesmas ......................................
Telp/ HP ..................................................
Tembusan :
1. Direktur RSUD .................................................................di .............................................
2. Kepala Dinas Kesehatan .................................................di ............................................
3. Kepala SMF .....................................................................di ............................................
4. pertinggal909