PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
Jl. Trans Kalimantan Km 08 Kecamatan Kapuas Timur Kode Pos 73581
E-mail : pkm.anjirserapat@gmail.com

JADWAL BULANAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : ___________________________________

BULAN, TAHUN : ___________________________________

NO. KEGIATAN TANGGAL LOKASI PETUGAS PELAKSANA MONITORING KESESUAIAN KETERANGAN

PELAKSANAAN PELAKSANAAN TEPAT WAKTU TEPAT SASARAN TEPAT TEMPAT TEPAT METODE

SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK

SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI

Anjir Serapat, ........................... 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat Penanggungjawab UKM PJ Program ..............

H. SARIFUDIN, S.Kep.MM LISA ANGGARAINI ANDIN, Amd.Keb NAMA

 NIP. 19780313 199803 1 002 NIP. 19901222 201705 2 002 NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
Jl. Trans Kalimantan Km 08 Kecamatan Kapuas Timur Kode Pos 73581
E-mail : pkm.anjirserapat@gmail.com

RPK BULANAN KEGIATAN UKM

PROGRAM : ___________________________________

BULAN, TAHUN : ___________________________________

NO. KEGIATAN TANGGAL LOKASI PETUGAS PELAKSANA SUMBER DANA ANGGARAN (Rp.) KETERANGAN

PELAKSANAAN PELAKSANAAN

Anjir Serapat, ........................... 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat Bendahara Penanggungjawab UKM PJ Program ..............
 H. SARIFUDIN, S.Kep.MM HERMANSYAH LISA ANGGARAINI ANDIN, Amd.Keb NAMA
NIP. 19780313 199803 1 002 NIP. 19681110 199101 1 001 NIP. 19901222 201705 2 002 NIP.