PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIJANGKAR
Jl. Raya Sagaranten KM 12,5 Sukabumi email:pkmcijangkar@gmail.com
Kode pos 43196

No : 800/ /PKM/2018 Cijangkar, Februari 2018

Perihal : Permohonan Permintaan Kepada Yth
Obat Di Luar RKO Ibu/Bapak Kepala Gudang
Lampiran : 2 (dua) Lembar Farmasi Kab. Sukabumi
di
Tempat

Sehubungan dengan kekurangannya obat psikologis di Puskesmas Cijangkar, maka bersama

ini kami mengajukan permohonan permintaan obat psikologis untuk menunjang salah satu
program pengembangan di Puskesmas Cijangkar. Adapun estimasi kebutuhan obat psikologis
dan data ODGJ (Orang Dengan Gangguan Jiwa) di wilayah kerja Puskesmas Cijangkar pada
tahun 2017 (Terlampir).
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
banyak terimakasih.

Mengetahui,
An.Kepala Puskesmas Cijangkar
Ka. Tu Puskesmas Cijangkar

Manis Weliawati, SE
NIP. 19651030.198603.2.013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
PUSKESMAS CIJANGKAR
Jl. Raya Sagaranten KM 12,5 Sukabumi 43196 Email:pkmcijangkar@gmail.com

No : 090/ /0602/2018 Cijangkar,

Perihal : Permohonan Permintaan Kepada Yth :
Media/alat peraga PTM Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : di
Palabuhanratu

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan optimalisasi dan peningkatan cakupan kegiatan program Penyakit

Tidak Menular di wilayah Puskesmas Cijangkar , maka bersama ini kami mengajukan
permohonan permintaan media/alat peraga yang dibutuhkan sebagai penujang dalam program
tersebut. Adapun estimasi kebutuhan media di wilayah kerja Puskesmas Cijangkar pada tahun
2018 (Terlampir).
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
banyak terimakasih.

An.Kepala Puskesmas Cijangkar

Ka. Tu Puskesmas Cijangkar

Manis Weliawati, SE
NIP. 19651030.198603.2.013
Lampiran Surat No :

No Nama Barang Satuan Jumlah

1 Buku saku monitoring FR PTM buah 80
2 Poster lembar 4
3 Leaflet lembar 100
4 Buku Pencatatan FR PTM Posbindu buah 4
5 X Banner Stand buah 5
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
PUSKESMAS CIJANGKAR
Jl. Raya Sagaranten KM 12,5 Sukabumi 43196 Email:pkmcijangkar@gmail.com

No : 090/ /0602/2018 Cijangkar,05 juni 2018

Perihal : Usulan Kekurangan Jasa Pelayanan Kepada Yth :
Kesehatan Puskesmas Cijangkar tahun 2018 Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 2 lembar di
Palabuhanratu

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan meningkatnya pelayanan kesehatan pada Puskesmas Cijangkar, maka

bersama ini kami mengajukan usulan kekurangan jasa pelayanan pada Puskesmas Cijangkar
tahun 2018 . Adapun estimasi rencana kebutuhan belanja jasa pelayanan kesehatan sampai
dengan bulan desember 2018 (Terlampir).
Demikian permohonan usulan kekurangan jasa pelayanan kesehatan tahun 2018 ini kami
sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.

.Kepala Puskesmas Cijangkar

Lilis Ilahayati,S ST
NIP. 196601221988032004
Lampiran surat no :

Kebutuhan Kekurangan
Yang sudah
Pagu anggaran Sisa anggaran anggaran s/d anggaran s/d
No realisasi s/d
tahun 2018 s/d mei 2018 desember desember
mei 2018
tahun 2018 tahun 2018

1 Rp.91.300.000,’ Rp.68.475.000 Rp.22.825.000 Rp.221.360.500 Rp.107.235.500

 PEMERINTAH KABUPATEN
SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
CIJANGKAR
Jl. Raya Sagaranten KM 12,5 Email:pkmcijangkar@gmail.com
Desa Cijangkar Kecamatan Nyalindung Kode pos 43196

No : 800/ /PKM/2018 Cijangkar, Oktober 2018

Perihal : Permohonan Alat Kesehatanb(NEBULIZER) Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Melalui
Lampiran : 1 (satu) Lembar Program Bidang P2PTM
Dinas kesehatan
di
Tempat

Dalam rangka optimalisasi dan peningkatan cakupan kegiatan program Penyakit Tidak
Menular di wilayah kerja UPTD Puskesmas Cijangkar khususnya untuk penanganan penyakit
Asthma, maka bersama ini kami mengajukan permohonan perlengkapan alat kesehatan
(Nebulizer) yang dibutuhkan sebagai penunjang dalam program tersebut.
Adapun alat / Nebulizer yang dibutuhkan sebanyak satu buah. Untuk bahan
pertimbangan kami lampirkan data kunjungan pasein asthma yang berkunjung ke Puskesmas
Cijangkat pada bulan September 2018.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan banyak terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cijangkar

Hj.Lilis Sumiati,SKM,M.Keb
NIP. 197101081990032001
Lampiran:
Jumlah Kunjungan Penyakit Asma
Ke Puskesmas cijangkar pada bulan September 2018

No Nama Umur/JK Alamat

1 Epon 50/p cijangkar
2 Obing 45/L cijangkar
3 Alburhani 40/L cijangkar
4 Jeje 50/L cijangkar
5 Abdur rohman 45/L cijangkar
6 Herdiansyah 15/L cijangkar
7 dede 40/L cijangkar
8 een 56/P cijangkar
9 Ai reni 35/P mekarsari
10 Dendi 18/L cijangkar
11 maesaroh 27/P cijangkar
12 dadang 53/L cijangkar