c.

sendiri/keluarga
4 Pada Kehamilan anak terakhir,berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan? a. Tidak pernah,Alasan.........
b.1-3 kali
,alasan........................
c. 4 kali atau lebih
5 Siapa rencana penolong persalinan nya? a.Dokter
b. Bidan
c. Dukun bayi/paraji
d. Sendiri/keluarga
6 Pada kehamilan terakhir,apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 a.ya
kali? b. Tidak,alasan......................
7 Siapa yang menolong persalinan anak ibu yg terakhir? a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun bayi/paraji
d. Sendiri/keluarga
8 Alat kontrasepsi apa yang di gunakan anda dan pasangan? a. Pil,suntik,inflan
b. AKDR/IUD
c. Lainnya,sebutkan............
...
d. Tidak menggunakan
apapun
9 Apakah di keluarga anda mempunyai Bayi/balita? a. Ya,umur...............bulan
b. Tidak
10 Jika mempunyai Bayi/balita apakah mempunyai KMS balita? a. Ya
b. tidak
11 Apakah bayi ibu/bapak di imunisasi dengan lengkap?(lihat KMS) a. lengkap
b. tidak lengkap
12 Apakah balita anda selalu di timbang minimal 8 kali pertahun di posyandu?(untuk a. ya
keluarga yang mempunyai balita) b. tidak
13 Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk a. ya,apa tindakan yang
?(lihat KMS) anda
lakukan.....................
b. tidak
14 Berapa usia anak terakhir/terkecil anda? ...............bulan
15 Imunisasi apa yang di peroleh anak terakhir anda? a. BCG
b. Hepatitis B..........kali
c. DPT.........kali
d. Polio..........kali
e. Campak
f. Tidak lengkap sesuai
usia
16 Apaka anak terakhir anda di berikan asi eklusif? a. Ya berapa
lama..........bln
b. Tidak,alasan...............
17 Di keluarga anda ,apakah pernah terjadi kematian(satu tahun terakhir)?
a) Bayi : 1. Ya,penyebab nya.......................... 2. Tidak
b) Balita : 1. Ya,penyebab nya.......................... 2. Tidak
c) Ibu hamil: 1. Ya,penyebab nya.......................... 2. Tidak
d) Ibu melahirkan : 1. Ya,penyebab nya.......................... 2. Tidak

18 Apakah di keluarga anda(perempuan usia 30-50 thn) ada yang pernah di periksa iva test?
a. Ya,hasil nya normal/tidak............tempat pemeriksaannya di.............
b. Tidak pernah di periksa
19 Apakah keluarga anda terbiasa sarapan pagi?(sarapan di bawah jam 9 pagi) a. Ya
b. Tidak,alasan...............
20 Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu a. Ya
seimbang? b. Tidak,alasan...............
21 Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium? a. Ya
b. Tidak,alasan...............
C. SURVAILANCE

No Pertanyaan Jawaban
1 Dalam 3 bulan terakhir apakah ada anggota Batuk pilek,Sesak napas,Diare,Demam
keluarga yang skit berikut(lingkari yang di berdarah,Campak,TBC,cacar air,Tifus,Hepatitis(sakit kuning),gatal-
jawab) gatal,flu burung,Kusta,gangguan jiwa,Kecacingan,rabies,Darah
Tinggi,Kencing manis(DM),Penyakit jantung,penyakit gagal
ginjal,asma,kanker leher rahim,kanker payudara(benjolan),stroke
2