PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PUSKESMAS CIJANGKAR

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jln. Raya Sagaranten KM.12,5 Desa Cijangkar Kecamatan Nyalindung
E-mail : pkmcijangkar@gmail.com Kode Pos 43196

SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ /PKM/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.Lilis Sumiati,SST.SKM.M.Keb
NIP : 19710108.199003.2.001
Pangkat/ Gol.Ruang : Pembina Tingkat I / IV-b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cijangkar

Memberi Surat Izin Atasan sebagai Bidan Praktik Mandiri Kepada :

Nama : Dian Pratiwi Pamungkas.Am.Keb
NIP :-
Pangkat/ Gol.Ruang :-
Jabatan : Bidan
Instansi : UPTD Puskesmas Cijangkar
Alamat tempat praktek : Kp.Cireundeu Rt.003/Rw.002 Desa Mekarsari
Kecamatan Nyalindung.

Surat ini diberikan sepanjang :

1. Mentaati dan melaksanakan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor:1464/Menkes/PER/IX/2010 Tentang Registrasi dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan.
2. Mentaati dan melaksanakan perundang-undangan dan perturan pemerintah
tentang kepegawaian.
3. Sepanjang tidak mengganggu tugas pokok yang bersangkutan baik sebagai PNS,
Kontrak Daerah, maupun Karyawan Swasta.
4. Demikian Surat Izin Atasan ini diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cijangkar, 12 Oktober 2020

Kepala UPTD Puskesmas Cijangkar

Hj.Lilis Sumiati,SST.SKM.M.Keb
Pembina TK I / IV-b
NIP.19710108.199003.2.001