PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GANEAS PUSKESMAS GANEAS
Jln.Terusan11 April Km.07 No.350 Ganeas-Sumedang 45356 Jln.Terusan11 April Km.07 No.350 Ganeas-Sumedang 45356

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor:800/... / ..../PKM-GNS/2017 Nomor:800/... / ..../PKM-GNS/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Puskesmas Ganeas menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Puskesmas Ganeas menerangkan bahwa :
Nama : .................................................................................................L / P Nama : .................................................................................................L / P
Umur : ........................tahun Umur : ........................tahun
Pekerjaan : ................................................................................................................. Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................. Alamat : .................................................................................................................

Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama .................(.................) hari, Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama .................(.................) hari,
terhitung mulai tanggal ................................s/d..................................................... terhitung mulai tanggal ................................s/d.....................................................
Harap yang berkepentingan menjadi maklum, Terima kasih. Harap yang berkepentingan menjadi maklum, Terima kasih.
Sumedang,............................................. Sumedang,.............................................

________________________________ ________________________________
NIP.NRPTT.............................................. NIP.NRPTT..............................................

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANEAS PUSKESMAS GANEAS
Jln.Terusan11 April Km.07 No.350 Ganeas-Sumedang 45356 Jln.Terusan11 April Km.07 No.350 Ganeas-Sumedang 45356

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor:800/... / ..../PKM-GNS/2017 Nomor:800/... / ..../PKM-GNS/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Puskesmas Ganeas menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Puskesmas Ganeas menerangkan bahwa :
Nama : .................................................................................................L / P Nama : .................................................................................................L / P
Umur : ........................tahun Umur : ........................tahun
Pekerjaan : ................................................................................................................. Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................. Alamat : .................................................................................................................

Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama .................(.................) hari, Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama .................(.................) hari,
terhitung mulai tanggal ................................s/d..................................................... terhitung mulai tanggal ................................s/d.....................................................
Harap yang berkepentingan menjadi maklum, Terima kasih. Harap yang berkepentingan menjadi maklum, Terima kasih.
Sumedang,............................................. Sumedang,.............................................

________________________________ ________________________________
NIP.NRPTT.............................................. NIP.NRPTT..............................................