PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GANEAS PUSKESMAS GANEAS
Jln.rd. Umar Wirahadikusma km.02 Ganeas-Sumedang 45356 Jln. Jln.rd. Umar Wirahadikusma km.02 Ganeas-Sumedang 45356

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor:800/... / ..../PKM-GNS/2019 Nomor:800/... / ..../PKM-GNS/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Puskesmas Ganeas menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Puskesmas Ganeas menerangkan bahwa :
Nama : .................................................................................................L / P Nama : .................................................................................................L / P
Umur : ........................tahun Umur : ........................tahun
Pekerjaa : .............................................................................................................. Pekerjaa : ..............................................................................................................
n ... n ...
Alamat : .............................................................................................................. Alamat : ..............................................................................................................
... ...

Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama .................(.................) hari, Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama .................(.................) hari,
terhitung mulai tanggal ................................s/d..................................................... terhitung mulai tanggal ................................s/d.....................................................
Harap yang berkepentingan menjadi maklum, Terima kasih. Harap yang berkepentingan menjadi maklum, Terima kasih.
Sumedang,............................................. Sumedang,.............................................

________________________________ ________________________________
NIP.NRPTT.............................................. NIP.NRPTT..............................................
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANEAS PUSKESMAS GANEAS
Jln. Jln.rd. Umar Wirahadikusma km.02 Ganeas-Sumedang 45356 Jln. Jln.rd. Umar Wirahadikusma km.02 Ganeas-Sumedang 45356

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor:800/... / ..../PKM-GNS/2019 Nomor:800/... / ..../PKM-GNS/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Puskesmas Ganeas menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Puskesmas Ganeas menerangkan bahwa :
Nama : .................................................................................................L / P Nama : .................................................................................................L / P
Umur : ........................tahun Umur : ........................tahun
Pekerjaa : .............................................................................................................. Pekerjaa : ..............................................................................................................
n ... n ...
Alamat : .............................................................................................................. Alamat : ..............................................................................................................
... ...

Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama .................(.................) hari, Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama .................(.................) hari,
terhitung mulai tanggal ................................s/d..................................................... terhitung mulai tanggal ................................s/d.....................................................
Harap yang berkepentingan menjadi maklum, Terima kasih. Harap yang berkepentingan menjadi maklum, Terima kasih.
Sumedang,............................................. Sumedang,.............................................

________________________________ ________________________________
NIP.NRPTT.............................................. NIP.NRPTT..............................................