Surat Rujukan PKM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI

Jln. Raya Payungsari No 11 PanumbanganCiamis 46263 Jln. Raya Payungsari No 11 PanumbanganCiamis 46263
SURAT RUJUKAN RUJUKAN BALIK

Nomor : /PKM/ /2018
Kepada Yth : Kepada Yth Ts :

............................................. .............................................
............................................. .............................................
Di Di
..................................... .....................................
Dengan ini kami kirim penderita : Dengan ini kami kirim kembali penderita :
Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................

Umur : ................................................................... Umur : ...................................................................
Alamat : ................................................................... Alamat : ...................................................................
................................................................... ...................................................................
................................................................... ...................................................................
Diagnosa : ...................................................................
Diagnosa : ...................................................................
Sementara telah diberikan : ............................................................................ Tindakan/pengobatan yang telah kami lakukan :
............................................................................................................... ......... ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut. .........................................................................................................................
Payungsari, ............................2018 Mohon perawatan selanjutnya di puskesmas.
Direktur/Kepala/Dokter
Dokter
___________________ ___________________
*)Coret yang tidak perlu *)Coret yang tidak perlu

PUSKESMAS PEMBANTU SINDANGBARANG PUSKESMAS PEMBANTU SINDANGBARANG
JlnLandeuhSindangbarangKec. Panumbangan Kab. Ciamis 46263 JlnLandeuhSindangbarangKec. Panumbangan Kab. Ciamis 46263
SURAT RUJUKAN RUJUKAN BALIK

Nomor : /PKM/ /2018
Kepada Yth : Kepada Yth Ts :

............................................. .............................................
............................................. .............................................
Di Di
..................................... .....................................
Dengan ini kami kirim penderita : Dengan ini kami kirim kembali penderita :
Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................

Umur : ................................................................... Umur : ...................................................................
No. ASKES/JKN*) : ................................................................... No. ASKES/JKN*) : ...................................................................
Alamat : ................................................................... Alamat : ...................................................................
................................................................... ...................................................................
................................................................... ...................................................................
Diagnosa : ...................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami dengan keluhan :
.......................................................................................................................... Tindakan/pengobatan yang telah kami lakukan :
.......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
Sementara telah diberikan : ............................................................................ .........................................................................................................................
........................................................................................................................
Mohon perawatan selanjutnya di puskesmas.
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut.
Sindangbarang, ............................2018 Direktur/Kepala/Dokter

Pemeriksa,
___________________ ___________________
*)Coret yang tidak perlu *)Coret yang tidak perlu

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

Nomor : /PKM/ /2018 Nomor : /PKM/ /2018
Kepada Yth : Kepada Yth :

............................................. .............................................
........................................... .............................................
Di Di
..................................... .....................................
Dengan ini kami kirim penderita : Dengan ini kami kirim penderita :
Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................

Umur : ................................................................... Umur : ...................................................................
Alamat : ................................................................... Alamat : ...................................................................
................................................................... ...................................................................
................................................................... ...................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami dengan keluhan : Berdasarkan hasil pemeriksaan kami dengan keluhan :
.......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
.......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
......................................................................................................................... .........................................................................................................................
Sementara telah diberikan : ............................................................................ Sementara telah diberikan : ............................................................................
........................................................................................................................ ........................................................................................................................
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut. Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut.
Sindangbarang, ................................. 2018 Sindangbarang, ..................................2018

Pemeriksa, Pemeriksa,
___________________
___________________

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

Kepada Yth : Kepada Yth :

............................................. .............................................
............................................. .............................................
Di Di
..................................... .....................................
Dengan ini kami kirim penderita : Dengan ini kami kirim penderita :
Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................

Umur : ................................................................... Umur : ...................................................................
Alamat : ................................................................... Alamat : ...................................................................
................................................................... ...................................................................
................................................................... ...................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami dengan keluhan : Berdasarkan hasil pemeriksaan kami dengan keluhan :
.......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
.......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
......................................................................................................................... .........................................................................................................................
Sementara telah diberikan : ............................................................................ Sementara telah diberikan : ............................................................................
........................................................................................................................ ........................................................................................................................
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut. Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut.
Sindangbarang, ............................... 2018 Sindangbarang, ................................. 2018

Pemeriksa, Pemeriksa,
___________________ ___________________
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI Jalan Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 2460540
Jalan Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 2460540 email : pkmpayungsari@gmail.com
email : pkmpayungsari@gmail.com CIAMIS
CIAMIS Kode Pos 46263
Kode Pos 46263
KETERANGAN SAKIT
Nomor : /Pkm.Pys/ /2019
KETERANGAN SEHAT
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Payungsari Kecamatan
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Payungsari Kecamatan Panumbangan, menerangkan bahwa :
Panumbangan, menerangkan bahwa : Nama : .........................................................
Nama : ......................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempun *)
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempun *) Umur : .........................................................
Tempat Tgl Lahir : ......................................................... Pekerjaan : .........................................................
Alamat : ......................................................... Alamat : .........................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal ......................................................., ternyata dalam Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal .............................................,ternyata dalam
keadaan SEHAT. keadaan TIDAK SEHAT.
Surat keterangan sehat ini dipergunakan untuk keperluan : ............................................................. Uuntuk itu perlu istirahat selama ............. (.....................) hari, dari tanggal ..............................
............................................................................................................................................................ s.d. tanggal ..............................................................
Demikian surat keterangan ini. Demikian surat keterangan ini.
Tekanan darah : .................. mmHg

Tinggi Badan : ................... cm Payungsari, .......................................2019
Dokter pemeriksa,
Berat Badan :.................... kg
Payungsari, ......................................2019
Dokter Pemeriksa,
________________
dr. Devi Natalia S, MM.Kes

NIP. 19801225 201001 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
DINAS KESEHATAN Jalan Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 2460540
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI email : pkmpayungsari@gmail.com
Jalan Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 2460540 CIAMIS
email : pkmpayungsari@gmail.com Kode Pos 46263
CIAMIS
Kode Pos 46263 KETERANGAN SAKIT
KETERANGAN SEHAT
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Payungsari Kecamatan
Panumbangan, menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Payungsari Kecamatan Nama : .........................................................
Panumbangan, menerangkan bahwa : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempun *)
Nama : ......................................................... Umur : .........................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempun *) Pekerjaan : .........................................................
Tempat Tgl Lahir : ......................................................... Alamat : .........................................................
Alamat : .........................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal .............................................,ternyata dalam

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal ......................................................., ternyata dalam keadaan TIDAK SEHAT.
keadaan SEHAT. Uuntuk itu perlu istirahat selama ............. (.....................) hari, dari tanggal ..............................
Surat keterangan sehat ini dipergunakan untuk keperluan : ............................................................. s.d. tanggal ..............................................................
............................................................................................................................................................ Demikian surat keterangan ini.
Demikian surat keterangan ini.
Tekanan darah : .................. mmHg Payungsari, .......................................2019

Dokter pemeriksa,
Tinggi Badan : ................... cm
Berat Badan :.................... kg
Payungsari, ......................................2019
Dokter Pemeriksa, dr. Agus Sukmana
dr. Agus Sukmana

Jln Landeuh Sindangbarang Panumbangan Ciamis 46263 Jln Landeuh Sindangbarang Panumbangan Ciamis 46263
KETERANGAN SEHAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ......................................................... Nama : .........................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempun *) Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempun *)
Tempat Tgl Lahir : ......................................................... Umur : .........................................................
Alamat : ......................................................... Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .........................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal ....................................................,ternyata dalam
keadaan SEHAT. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal ......................................................,ternyata dalam
Surat keterangan sehat ini dipergunakan untuk keperluan : ........................................................ keadaan TIDAK SEHAT.
..................................................................................................................................................... Uuntuk itu perlu istirahat selama ............. (.....................) hari, dari tanggal ..............................
Demikian surat keterangan ini. s.d. tanggal ..............................................................
Tekanan darah : .................. mmHg
Tinggi Badan : ................... cm
Sindangbarang, .............................2018
Berat Badan :.................... kg
Pemeriksa,
Sindangbarang, .............................2018
Pemeriksa,
Ns. Iso Nana S, SKM, S.Kep

NIP. 19740727 200604 1 013

NIP. 19740727 200604 1 013
Jln Landeuh Sindangbarang Panumbangan Ciamis 46263 Jln Landeuh Sindangbarang Panumbangan Ciamis 46263
KETERANGAN SAKIT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : .........................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempun *)
Umur : ......................................................... Nama : .........................................................
Pekerjaan : ......................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempun *)
Alamat : ......................................................... Umur : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal ......................................................,ternyata dalam Alamat : .........................................................
keadaan TIDAK SEHAT.
Uuntuk itu perlu istirahat selama ............. (.....................) hari, dari tanggal .............................. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal ......................................................,ternyata dalam
s.d. tanggal .............................................................. keadaan TIDAK SEHAT.
Demikian surat keterangan ini. Uuntuk itu perlu istirahat selama ............. (.....................) hari, dari tanggal ..............................
s.d. tanggal ..............................................................
Sindangbarang, .............................2018
Pemeriksa,
Sindangbarang, .............................2018
Pemeriksa,

NIP. 19740727 200604 1 013
NIP. 19740727 200604 1 013

Surat Rujukan PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Rujukan PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI

SURAT RUJUKAN RUJUKAN BALIK

Kepada Yth : Kepada Yth Ts :

Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................

Payungsari, ............................2018 Mohon perawatan selanjutnya di puskesmas.

*)Coret yang tidak perlu *)Coret yang tidak perlu

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

SURAT RUJUKAN RUJUKAN BALIK

Kepada Yth : Kepada Yth Ts :

Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................

Sindangbarang, ............................2018 Direktur/Kepala/Dokter

*)Coret yang tidak perlu *)Coret yang tidak perlu

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

Kepada Yth : Kepada Yth :

Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................

Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut. Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut.

Sindangbarang, ................................. 2018 Sindangbarang, ..................................2018

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

Kepada Yth : Kepada Yth :

Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................

Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut. Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut.

Sindangbarang, ............................... 2018 Sindangbarang, ................................. 2018

Tekanan darah : .................. mmHg

dr. Devi Natalia S, MM.Kes

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tanggal .............................................,ternyata dalam

Tekanan darah : .................. mmHg Payungsari, .......................................2019

dr. Agus Sukmana

KETERANGAN SEHAT KETERANGAN SAKIT

Nama : ......................................................... Nama : .........................................................

Ns. Iso Nana S, SKM, S.Kep

Ns. Iso Nana S, SKM, S.Kep

KETERANGAN SAKIT KETERANGAN SAKIT

Ns. Iso Nana S, SKM, S.Kep

Anda mungkin juga menyukai

)Coret yang tidak perlu )Coret yang tidak perlu

)Coret yang tidak perlu )Coret yang tidak perlu