Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • B. FORM RUJUKAN BPJS

    Diunggah oleh

    iyanfallery99
    22 tayangan1 halaman
    RUJUKAN BPJS

    Judul Asli

    b. FORM RUJUKAN BPJS

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    RUJUKAN BPJS

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    22 tayangan1 halaman

    B. FORM RUJUKAN BPJS

    Diunggah oleh

    iyanfallery99
    RUJUKAN BPJS

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

    Kantor Cabang BATAM

    Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

    No. Rujukan: ......................................................


    Puskesmas/Dokter Keluarga : Kode : ........................
    Kabupaten/Kota : ..................................................... Kode : ........................

    Kepada Yth. TS dr. Poli : ................................................................................


    Di RSU
    : ................................................................................
    Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

    Nama
    : ................................................... Umur : .........Tahun ....................
    No. Kartu BPJS
    : ..................................................... Status : Utama/ Tanggungan (L/P)
    Diagnosa
    : ....................................................
    Telah diberikan :

    Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

    Salam sejawat,..................................2013

    dr.............................

    SURAT RUJUKAN BALIK

    Teman sejawat Yth.


    Mohon kontrol selanjutnya penderita :

    Nama : .........................................................................................................................................

    Diagnosa :
    .........................................................................................................................................

    Terapi :
    .........................................................................................................................................
    Tindak lanjut yang dianjurkan

    Pengobatan dengan obat-obatan :


    Perlu rawat inap
    .............................................................................
    Konsultasi selesai

    Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................tgl .......................................

    Lain-lain : ............................................................

    Dokter RS,

    (..........................................................)

    Anda mungkin juga menyukai