Kepada

Yth,...........................................
.................................................
Di
___________________

SURAT RUJUKAN
No. : / / / Rujukan

Bersama ini kami sampaikan rujukan kasus :

Nama : ………………………………........
Umur : ........................................................
Alamat : Kampung : .............……………………………………...................................
Desa : .............……………………………………...................................
Kecamatan : .............……………………………………...................................
Diagnosa Kemungkinan : .......
…………………………………………………………………………...................................
..........................................................................................................................................................
Telah mendapat therapy / tindakan : .....…………………………………………………………..
…...................................................………………………………………………………………...
Demikian Surat Rujukan ini dibuat untuk mendapat tindakan / perawatan sebagaimana mestinya.

Anyar , .........................
Dokter Pemeriksa

( ...................................)
*Coret yang tidak perlu
.........................................................................................................................................................................................
JAWABAN RUJUKAN
Teman Sejawat Yth,
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : ……………………………
Diagnosa : ............................................
Tindak lanjut yang dianjurkan :
Pengobatan dengan obat-obatan :
.................................................................................
.................................................................................
Kontrol kembali ke R.S tanggal : ........................... Perlu rawat inap

Lain-lain : ...............................................................
Konsultasi selesai
.................................................................................

........................., Tgl, ..........................................