Anda di halaman 1dari 1

BPJS KESEHATAN

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL IX – MAKASSAR / POLEWALI

Rujukan Klinik

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :

Puskesmas/Dokter Keluarga : Klinik Polres Majene


Kabupaten/Kota : Majene

Kepada Yth. TS dr. Poli : ................................................................................

Di RSU : ................................................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : ................................................... Umur : .........Tahun ....................

No. Kartu BPJS : ..................................................... Status : Utama/ Tanggungan (L/P)

Diagnosa : ....................................................

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, …. ……........................ 20

dr. St. Nurmarati yuni Rasyid

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : .........................................................................................................................................

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

.............................................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... Perlu rawat inap

Lain-lain : ............................................................
Konsultasi selesai

................................tgl .......................................
Dokter RS,

(..........................................................)

Anda mungkin juga menyukai