PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGANCAR
Jalan Kelud Nomor 128 Ngancar-Kediri
Telp.(0354) 445001 Email: pkmngancar@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos. 64291

LEMBAR ASESMEN AWAL PERSALINAN

Nama : .......................................................... (Lk/Pr)

No. RM : ..........................................................
Tanggal Lahir : .......................................................... Alergi : ..........................................................
NIK : .......................................................... No. HP : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Nama KK/Nama IK : ..........................................................
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
No Persalinan L/P Penolong Tempat BBL Komplikasi Keterangan
1
2
3
4
5
RIWAYAT KB DAN MENSTRUASI
Riwayat KB :  Suntik  IUD  Pil  Kondom  Implan  WOM  MOP  Implan
Keluhan : ....................................................................................................................................
Riwayat Menstruasi : Teratur ( Ya / Tidak) Siklus : .............. Hari Lama : .............. Hari
HPHT : .................... HPL : ........................ Umur Kehamilan : ......................... Minggu
RIWAYAT PENYAKIT, PENGOBATAN DAN ALERGI
Riwayat Alergi Obat & Makanan :  Tidak ada  Ada, Sebutkan .................................................................
Riwayat Pengobatan dalam 1 bulan terakhir :  Tidak ada  Ada (sebutkan rincian pengabatan)
Waktu Penggunaan Waktu Penggunaan
No Nama Obat Dosis No Nama Obat Dosis
Terakhir Terakhir
1 4
2 5
3 6
RIWAYAT PENYAKIT
 Asma  Hipertensi  DM Jantung  Anemia  PEB/ Eklampsia  Epilepsi  TB  HIV/ AIDS
 Hep. B  Sifilis  Kusta  ODGJ
RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
Status Perkawinan :  Kawin  Belum Kawin  Janda
Jumlah Perkawinan : ........ x (kali)
Umur Perkawinan : ........ Tahun
Anggota Keluarga Satu Atap :  Orang Tua  Suami  Anak Kandung  Anak Tiri  Anak Angkat
 Lainnya (sebutkan): ........................................................................................
Curiga Penganiayaan/ Penelantaran :  Ya  Tidak
Kegiatan Ibadah :  Ada hambatan  Tidak Ada Hambatan
Status Emosional :  Normal  Hilang Minat  Mudah Cemas Mudah Panik  Sulit Tidur
PEMERIKSAAN FISIK
Antropometri : BB: ........ Kg BB Pra Hamil: ....... Kg TB: ....... cm LiLa: .......cm
Keadaan Umum : ..................................... Kesadaran : ................................... GCS: E (....) V (....) M (....)
Tanda Vital : TD: ............. mmHg Nadi: .......x/m Frek. Napas: .......x/m Suhu: ........C SpO2: .......%
Palpasi Leopold
Leopold I : TFU (........... cm) TBJ (............. gram)
Leopold II :  Puka  Puki  Lintang
Leopold III : Letak  Kepala/ Normal  Bokong/ Sungsang  Lintang
Leopold IV : Masuk PAP  Ya  Tidak
Aukskultasi Abdomen : DJJ (............. x/m)  Reguler  Ireguler
Pemeriksaan Dalam : ................................................................................................................................................
Asesmen : Petugas

Perencanaan :
(......................................)
Tanda tangan dan nama lengkap
 SKRINING IBU BERSALIN

NO KRITERIA PENAPISAN JAWABAN

1 Riwayat bedah besar  Ya  Tidak
2 Perdarahan pervaginam  Ya  Tidak
3 Persalinan Kurang Bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu)  Ya  Tidak
4 Ketuban Pecah dengan Mekonium Kental  Ya  Tidak
5 Ketuban Pecah Lama (>24 jam)  Ya  Tidak
6 Ketuban Pecah pada Persalinan Kurang Bulan (usia kehmilan kurang dari 37 minggu)  Ya  Tidak
7 Ikterus  Ya  Tidak
8 Anemia Berat  Ya  Tidak
9 Tanda/ gejala Infeksi  Ya  Tidak
10 Preeclampsia/ Hipertensi Dalam Kehamilan  Ya  Tidak
11 Tinggi Fundus Uteri 40 cm atau lebih  Ya  Tidak
12 Gawat Janin  Ya  Tidak
13 Primipara dalam Fase Aktif Kala Satu Persalinan dengan palpasi kepala masih 5/5  Ya  Tidak
14 Presentasi bukan belakang kepala  Ya  Tidak
15 Presentasi Majemuk  Ya  Tidak
16 Kehamilan Gemeli  Ya  Tidak
17 Tali pusat menumbung  Ya  Tidak
18 Syok  Ya  Tidak

Catatan: Apabila didapati salah satu/ lebih penyulit di atas, maka ibu harus dirujuk di Rumah Sakit

Paraf dan Nama

Petugas

(..........................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGANCAR
Jalan Kelud Nomor 128 Ngancar-Kediri
Telp.(0354) 445001 Email: pkmngancar@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos. 64291

LEMBAR PEMANTAUAN PERSALINAN

Nama : .......................................................... (Lk/Pr)

No. RM : ..........................................................
Tanggal Lahir : .......................................................... Alergi : ..........................................................
NIK : .......................................................... No. HP : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Nama KK/Nama IK : ..........................................................

OBSERVASI KALA 1 (Fase Laten Ø < 4 cm)

Ketuban pecah sejak : .... – .... – 20..... Pukul ........ WIB
Perut kencang-kencang sejak : .... – .... – 20..... Pukul ........ WIB

Tanggal HIS dalam 10 min Suh Paraf & Nama

DJJ TD Nadi VT/ Pemeriksaan dalam
Pukul Frekuensi Durasi u Petugas
PARTOGRAF

Petugas

(_____________)
 CATATAN PERSALINAN
Tanggal Persalinan : ...... – ..... – 20.... Penolong Persalinan (Kala II) :...................................................................
Pendamping pada saat persalinan : suami keluarga teman lainnya, sebutkan: .............................................

KALA I
Partograf melewati garis waspada : Tidak Ya
Komplikasi lainnya : Tidak Ya, Sebutkan: 1 ..................................................................................
2 ..................................................................................
3 ..................................................................................
Penatalaksanaan Waktu Pemberian Hasil Penatalaksanaan

KALA II
Lama Kala II : ............Jam ......... menit
Episiotomi : Tidak ya, Indikasi : .....................................................
Komplikasi:
a. Gawat Janin : Ibu miring ke sisi kiri Ibu nafas panjang dan dalam
Oksigenasi(NC/RM/NRM).......L/min Lainnya, sebutkan ......................................
b. Distosia Bahu : Manuver Mc Robert Lainnya, sebutkan .................................................
Penatalaksanaan Lainnya Waktu pemberian Hasil Penatalaksanaan

KALA III
Lama Kala III : ............Jam ......... menit Jumlah Perdarahan : ...................ml
a. Pemberian Oksitosin 10 U IM < 2 menit? Ya Tidak, alasan: ........................................................................
Pemberian Oksitosis ulang (2x) ? Tidak Ya, alasan: ........................................................................
b. Pemegangan tali pusat terkendali ? Ya Tidak, alasan: ........................................................................
c. Masase fundus uteri? Ya Tidak, alasan: ........................................................................
d. Manual plasenta Tidak Ya, alasan: ........................................................................
Komplikasi:
a. Laserasi perineum : Tidak Ya, derajat ................
b. Atonia uteri : Kompresi bimanual interna Metil Ergometrin 0,2 mg IM Oksitosin drip
c. Lain-lain, sebutkan : ....................................................................................................................................................
Penatalaksanaan Lainnya Waktu pemberian Hasil Penatalaksanaan

BAYI BARU LAHIR

Berat Badan : ................. gram Panjang : ................. cm Jenis Kelamin : L / P Nilai APGAR
:........./........./.........
Pemberian ASI < 1 jam ya tidak, alasan .................................................................................................................
Bayi baru lahir pucat / biru / lemas : mengeringkan menghangatkan bebaskan jalan napas
stimulasi rangsang aktif Lain-lain, sebutkan : ...........................................
Cacat bawaan Tidak Ya, sebutkan: .......................................................................
Penatalaksanaan Waktu pemberian Hasil Penatalaksanaan
 PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV
Jam Tekanan Kandung
Pukul Nadi Suhu Tinggi Fundus Uteri Kontraksi Uterus Perdarahan
ke Darah Kemih

Permasalahan pada Kala IV Penatalaksanaan Waktu pemberian Hasil Penatalaksanaan

KONSULTASI INFORMASI DAN EDUKASI

No Tanggal Materi Pelaksana Paraf Keterangan

1  Semua nifas

2  Breast care

3  ASI

4  Perawatan Tali Pusat

5  Gizi

6  Imunisasi

Ngancar, - - 20 .
Dokter Pelaksana Perawat Pelaksana Bidan Pelaksana

(_________________________) (_________________________) (_________________________)