KLINIK WALUYO HUSODO

Jl. Nusantara Raya, Dusun IV, Desa Taman Asri, Kec. Purbolinggo, Kab. Lampung Timur

Nomor RM :
Nama :........................................................................ Umur :............. tahun (L/P)
Alamat :..........................................................................................................................................................
Paraf dan
Tanggal Pemeriksaan dan Diagnosis Terapi, Tindakan dan KIE
Nama Petugas
 RESUME KELUAR MASUK No. Rekam Medis
PASIEN RAWAT INAP Agama : Jenis Kelamin : L / P

Nama Pasien : Cara Penerimaan melalui :

Tgl Lahir/ Umur :  IGD  Poli Umum  Poli Spesialis ............
Pendidikan : Cara Masuk :
Pekerjaan :  Datang Sendiri
Alamat Lengkap :  Kasus Polisi
 Rujukan dari ...............................................
Tgl Bln Thn
No. Telp/ HP : Tanggal masuk
Status Perkawinan : Jam :
 Kawin  Dibawah Umur Dipindahkan Ke Tgl Bln Thn
 Belum Kawin  Janda / Duda Ruang ..................
Nama Penanggung Jawab Pembayaran : Kelas ............ Jam :
Tgl Bln Thn
Alamat Penanggung Jawab Pembayaran : Tanggal Keluar
Jam
Lama Dirawat : ................... Hari

Diagnosis Masuk dan

Diagnosis Banding

Komplikasi

Penyebab Luka, Cedera dan/atau Keracunan/Monologi Neoplasita :

Imunisasi yang Pernah Didapat : Infeksi Nosokomial :

 BCG  Polio  Campak
Penyebab Infeksi :
 MMR  MR  DPT
 Hepatitis B Tranfusi Darah : .................... / ..............cc
 Lain-lain ........................... Gol. Darah : ..........
Keadan Saat Keluar :
 Sembuh  Membaik  Belum Sembuh  Meninggal < 48 Jam  Meninggal > 48 Jam
Cara Keluar :
 Diijinkan Pulang  Pulang Paksa  Dirujuk ke .........................................
 Lari  Meninggal
Dokter yang Merawat : Tanda Tangan :
 Rincian Pasien No. RM : Rincian Pasien No. RM :
Instalasi Gawat Darurat Tgl : Instalasi Gawat Darurat Tgl :
Nama : ________________________| L / P Nama : ________________________| L / P
TTL : _____________/ ____ - ____ - ________ TTL : _____________/ ____ - ____ - ________
Umur : _________________________________ Umur : _________________________________
Alamat : _________________________________ Alamat : _________________________________
1. Administrasi  Pulang  1. Administrasi  Pulang 
 Pasien Baru   Inap   Pasien Baru   Inap 
 Pasien Lama  Ruang :  Pasien Lama  Ruang :
2. Tindakan Jumlah 2. Tindakan Jumlah

3. Bahan Habis Pakai Jumlah 3. Bahan Habis Pakai Jumlah

Paraf Paraf
Petugas Jaga Petugas Jaga

(___________________) (___________________)
 Rincian Pasien No. RM : Rincian Pasien No. RM :
Instalasi Rawat jalan Tgl : Instalasi Rawat jalan Tgl :
Nama : ________________________| L / P Nama : ________________________| L / P
TTL : _____________/ ____ - ____ - ________ TTL : _____________/ ____ - ____ - ________
Umur : _________________________________ Umur : _________________________________
Alamat : _________________________________ Alamat : _________________________________
1. Administrasi  Pulang  1. Administrasi  Pulang 
 Pasien Baru   Inap   Pasien Baru   Inap 
 Pasien Lama  Ruang :  Pasien Lama  Ruang :
2. Tindakan Jumlah 2. Tindakan Jumlah

3. Bahan Habis Pakai Jumlah 3. Bahan Habis Pakai Jumlah

Paraf & Nama Petugas Jaga Paraf & Nama Petugas Jaga

(___________________) (___________________)

Rincian Pasien No. RM : Rincian Pasien No. RM :

Instalasi Rawat jalan Tgl : Instalasi Rawat jalan Tgl :

Nama : ________________________| L / P Nama : ________________________| L / P

TTL : _____________/ ____ - ____ - ________ TTL : _____________/ ____ - ____ - ________
Umur : _________________________________ Umur : _________________________________
Alamat : _________________________________ Alamat : _________________________________
1. Administrasi  Pulang  1. Administrasi  Pulang 
 Pasien Baru   Inap   Pasien Baru   Inap 
 Pasien Lama  Ruang :  Pasien Lama  Ruang :
2. Tindakan Jumlah 2. Tindakan Jumlah

3. Bahan Habis Pakai Jumlah 3. Bahan Habis Pakai Jumlah

Paraf & Nama Petugas Jaga Paraf & Nama Petugas Jaga

(___________________) (___________________)
 Lembar Permintaan Obat Oral Lembar Permintaan Obat Oral
Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap

Nama Pasien : ________________________ Nama Pasien : ________________________

Umur : ________________________ Umur : ________________________
Nama Obat Jumlah Nama Obat Jumlah

Nama Pasien : ________________________ Nama Pasien : ________________________

Umur : ________________________ Umur : ________________________
Nama Obat Jumlah Nama Obat Jumlah

Nama Pasien : ________________________ Nama Pasien : ________________________

Umur : ________________________ Umur : ________________________
Nama Obat Jumlah Nama Obat Jumlah

Paraf & Nama Paraf & Nama Paraf & Nama Paraf & Nama
Petugas Jaga Petugas Kasir Petugas Jaga Petugas Kasir

(________________) (________________) (________________) (________________)

 Rincian Tindakan No. RM : Rincian Tindakan No. RM :
Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap
Tgl : Tgl :

Nama Pasien : _____________________________ Nama Pasien : _____________________________

Umur : ___________ Tahun Umur : ___________ Tahun
Nama Tindakan : Nama Petugas Nama Tindakan : Nama Petugas

Petugas Kasir Petugas Kasir

Tanda Tangan Nama Jelas Tanda Tangan Nama Jelas

Rincian Tindakan No. RM : Rincian Tindakan No. RM :

Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap
Tgl : Tgl :

Nama Pasien : _____________________________ Nama Pasien : _____________________________

Umur : ___________ Tahun Umur : ___________ Tahun
Nama Tindakan : Nama Petugas Nama Tindakan : Nama Petugas

Petugas Kasir Petugas Kasir

Tanda Tangan Nama Jelas Tanda Tangan Nama Jelas
 INSTALASI GAWAT DARURAT No. RM :

KLINIK WALUYO HUSODO

Cara Masuk :
Nama : _______________________________________
 Datang Sendiri
TTL : _________________/ ____ - ____ - _________
 Diantar oleh ..........................................
Umur : ______ Thn, _______ Bln ______ Hari
 Kasus Polisi
Alamat : _______________________________________
 Rujukan dari .........................................
_______________________________________
Datang ke IGD :
_______________________________________
Jenis :L/P Tgl Bln Thn
Tanggal
Kelamin
Triase :  Merah  Kuning  Hijau  Hitam
Pukul :
Jenis Kasus : Nyeri :  Ya  Tidak
 Trauma, Penyebab :  Non Trauma, Penyebab : Skala Nyeri :
 Kecelakaan Lalu Lintas  Gigitan Hewan Vital Sign :
 Kecelakaan Kerja  Intoksikasi/ Keracunan
TD : mmHg
 Kec. Rumah Tangga  Bencana Alam
N : x/menit
 Kekerasan (abuse)  Lain-lain
 Kecelakaan lainnya R : x/menit

S : ºC

SpO2 : %
PEMERIKSAAN AWAL / PRIMARY SURVEY

Pupil : Isokhor / Anisokhor Reflek Cahaya : ( + / - ) / ( + / - )

Airway / Breathing / Circulation / Dissability / Exposure / Prehospital /
Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Disabilitas Paparan Tindakan Sebelum Masuk

 Bersih  Normal  Pucat GCS:  Perdarahan  RJP

 Sumbatan Partial  Wheezing  Sianosis Eye (__)  Fraktur  Intubasi

 Sumbatan Total  Ronkhi  CRT<2s Reflek (__)  Luka  Pemberian O2

 Lain-lain  Retraksi  CRT=2s Verbal (__)  Parese  Pemasangan Collar Neck

 Gasping  CRT>2s  Plegi  Balut / Bidai

 Apnea  Obat
PEMERIKSAAN LANJUTAN / SECONDARY SURVEY
Anamnesis : Autoanamnesis / Alloanamnesis
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :

Riwayat Alergi :
Pemeriksaan Fisik : Depan Belakang
Depan Belakang

Kiri Kanan

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Hasil Pemeriksaan Radiologi :

Diagnosis, Diagnosis Banding, Terapi & Tindakan

Diagnosis & Diagnosis Banding :

Terapi & Tindakan Dilakukan Pukul :

Cara Keluar : Dokter Jaga

 Rawat Jalan  Meninggal  Death on Arrival  Pulang Paksa  Lari

 Rawat Inap di Ruangan : ........................................

(_____________________)
 Rujuk ke : ....................................................... Tanda Tangan & Nama Lengkap
 FORMULIR BUKU PENDAFTARAN PASIEN
Jenis
Umur Status Pasien Cara Masuk Jenis Kasus Cara Keluar Nama
Jam No. Pelayanan
No Tgl Nama Nama KK Alamat L P Petugas
Daftar RM Kasus Non
Thn Bln Baru Lama IGD Poli Sendiri Rujukan Trauma Pulang R. Inap Meninggal Rujuk Jaga
Polisi Trauma
 CONTOH BUKU RINCIAN PASIEN RAWAT INAP

Jasa Tindakan Tgl

Lama R. Paraf & Nama
Identitas Biaya Administrasi Total Pelunasan &
No Tgl Inap Radiologi Lab Apotek Konsumsi Total Terbayar Petugas yang
Pasien Dokter Perawat Dokter Perawat Kamar Pulang Bon Paraf
(Hari) Menerima
Petugas
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
TOTAL HARIAN
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
TOTAL HARIAN
TOTAL BULANAN
 CONTOH BUKU RINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

Asal Pasien Jasa Tindakan Paraf & Nama

Identitas Administrasi Bon / Tgl Pelunasan
No Tgl IGD RJ Radiologi Lab Apotek Total Terbayar Petugas yang
Pasien Pendaftaran Dokter Perawat Dokter Perawat Piutang Paraf Petugas
Menerima
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
TOTAL HARIAN
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
TOTAL HARIAN
TOTAL BULANAN
 JADWAL KONSUMSI PASIEN RAWAT INAP
Bulan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NO Identitas Tanggal : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pasien P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
 JADWAL KONSUMSI PASIEN RAWAT INAP
Bulan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NO Identitas Tanggal : 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Pasien P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
 JADWAL KONSUMSI PASIEN RAWAT INAP
Bulan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NO Identitas Tanggal : 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pasien P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
Nama :
Umur :
Diit :
 CONTOH BUKU PENGELUARAN APOTEK
(PERINSTALASI MEMILIKI BUKU MASING-MASING)
Paraf &
Nama Bahan Habis Pakai Jumlah
No Tgl Harga Pokok Laba Diskon (%) Harga Jual Nama
(Obat, Alat Kesehatan, dll) Item
Petugas

TOTAL HARIAN

TOTAL HARIAN
TOTAL BULANAN
 Nama Obat : Nama Obat :
Kartu Stok Obat Kartu Stok Obat
Instalasi Apotek Instalasi Apotek

Jml Jml Jml Jml

Tgl Stok Tgl Stok
Masuk Keluar Masuk Keluar
Bulan : Tahun :
No Pendapatan Debet Kredit
Instalasi Gawat Darurat
Administrasi Pendaftaran
Jasa Perawat
Jasa Tindakan Perawat
Jasa Dokter
Jasa Tindakan Dokter
Poli Rawat Jalan
Administrasi Pendaftaran
Jasa Perawat
Jasa Tindakan Perawat
Jasa Dokter
Jasa Tindakan Dokter
Rawat Inap
Jasa Perawat
Jasa Tindakan Perawat
Jasa Visite Dokter / Dokter Spesialis
Jasa Tindakan Dokter / Dokter Spesialis
Biaya Sewa Kamar
Konsumsi
Apotek Jumlah
Bahan Habis Pakai
Harga Pokok BHP (dibulatkan)
Laba per Item (dibulatkan)
Radiologi
Jasa Petugas Radiologi
Jasa Expertisi dr. Sp.Rad
Bahan Habis Pakai
Laboratorium
Biaya Laboratorium
Fee Kurir (Kondisional)
PENGELUARAN Bulan : Tahun :
NO ITEM DEBET KREDIT
Kepegawaian
Pengurusan STR
Konsumsi Pegawai
Seragam Pegawai
Tanda Pengenal Pegawai
Sarana dan Prasarana
Alat Kebersihan
Biaya Renovasi Gedung
BBM
Biaya Pemeliharaan Ambulance
Biaya Pemeliharaan Genset
Biaya Pemeliharaan Rontgen
Biaya Pemeliharaan USG
Tabung Oksigen
Pulsa Listrik
Tata Usaha
Alat Tulis Kantor
Foto copy
Keuangan
Gaji Pegawai
Insentif
Pajak
Pulsa Telepon
Pengadaan Obat
TOTAL
 Fee Jasa Petugas

Yang Sudah Berlangsung

 Dokter
Rawat Jalan : 15.000 / Pasien
Rawat Inap : 25.000 / Pasien
 Perawat
Rawat Jalan : 7.000 / Pasien
Rawat Inap : 5.000 / Pasien
Tindakan awal IGD : 10.000 / Pasien
 Petugas Radiografer : /
 Petugas Rontgen Terlatih : / Expose
 Petugas Gizi : /
 Ibu Dapur : /
 Petugas Loket Pendaftaran : 2.000 / Pasien
 Petugas Apotek : 2.000 / Pasien
 Petugas Kasir : /
 Petugas Kebersihan : / Bulan
 Petugas Ambulance : /
Jarak Antar : /
: /
: /
: /
 Petugas Keamanan : /