Anda di halaman 1dari 1

Nama : (L/P)

CHECK LIST SERAH TERIMA Usia/Tgl Lahir :


PASIEN DIRUANGAN
R.M :

No Kelengkapan Ada Tidak Keterangan

1 Gelang identitas pasien

2 Penggunaan alat medis dan pelabelan pada alat medis :


Infus (tgl...........................................)
NGT (tgl...........................................)
Cateter (tgl...........................................)
ETT (tgl...........................................)
Lain-lain.
3 Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium ............................
Radiologi...................................
EKG ..........................................
PA .............................................
Lain-lain ....................................
4 Konsul dokter : (tuliskan nama dokter)
- .
- .
- .
5 Tindakan yang sudah dilakukan :
- .
- .
- .
- ..
- .
6 Pemberian Obat :
.........................Dosis....dilayani : Sudah Belum
.........................Dosis....dilayani : Sudah Belum
.........................Dosis....dilayani : Sudah Belum
.........................Dosis....dilayani : Sudah Belum
.........................Dosis....dilayani : Sudah Belum
.........................Dosis....dilayani : Sudah Belum
.........................Dosis....dilayani : Sudah Belum
7 Pasien menitipkan barang berharga miliknya
(bukti: formulir serah terima barang berharga milik pasien terisi)

Tanggal.. Jam Tanggal.. Jam ..


.. Tanda tangan Perawat / Bidan penerima :
Tanda tangan Perawat / Bidan pengirim :

Nama lengkap ______________________


Nama lengkap ______________________
Beri tanda (V) pada kotak yang dipilih

RM.05

Anda mungkin juga menyukai