DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

KEPUTUSAN
KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
NOMOR ………………… / 2013

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Menimbang : a. Bahwa RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan dan harapan masyarakat.

b. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di RSPAD Gatot

Soebroto Ditkesad merupakan upaya perbaikan mutu melalui pendekatan
komprehensif terhadap pemenuhan indikator mutu rumah sakit.

c. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit sangat diperlukan

suatu kebijakan yang yang menjadi acuan agar terwujud kelancaran,
ketertiban, efektivitas dan efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya
guna bagi tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan bagai
masyarakat.

d. Bahwa sehubungan dengan perKomitebangan pada huruf a ,b,dan c di

atas, dipandang perlu diberlakukan Kebijakan Perbaikan Mutu di RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad dengan Keputusan Kepala RS.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara RI Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 3495) ;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara RI Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4502) ;

3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang

Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis, junto
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit ;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
159b/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit ;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 659/MENKES/PER/VIII/2009

Tentang Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia.

6. Surat Perintah Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Nomor : Sprin /

108 / VII / 2013 tanggal 31 Juli 2013 tentang Penunjukkan Tim Akreditasi
Nasional dan Internasional JCI RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RS TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RSPAD GATOT
SOEBROTO DITKESAD.

Pertama : Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Kebijakan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad yang disusun oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad tahun 2013.

Kedua : Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko bertanggung jawab

merencanakan, menyusun, melakukan monitoring, dan evaluasi
terhadap semua kegiatan yang terkait dengan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Ketiga : Tujuan pemberlakuan kebijakan ini adalah tercapainya mutu

pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit sesuai dengan
standar nasional dan internasional.

Keempat : Kebijakan yang dimaksud meliputi visi misi dan nilai dasar Komite
Mutu dan Manajemen Risiko, kepemimpinan dan perencanaan
program, pemilihan indikator dan pengumpulan data, validasi dan
analisis penilaian indikator, mencapai dan mempertahankan
peningkatan yang uraian lengkapnya dapat dilihat pada lampiran SK
Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
 Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal :

Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Douglas S. Umboh, MARS

Tembusan : Brigadir Jenderal TNI

1. Ketua Komite Medik RSRSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

2. Ketua BP RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
3. Ka SPI, Ses, Para Dirbin RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
4. Ketua Komite Riset RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
5. Para Kadep / Kainstal RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
6. Dirlak YMU Paviliun RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

NOMOR : / 2013

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

VISI DAN MISI KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO

Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki visi dan misi yang dijadikan pedoman dalam
pelaksanaan kegiatan penjaminan mutu yang disesuaikan dengan visi dan misi RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad yaitu :

VISI :

Menjadikan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai upaya untuk
mewujudkan pelayanan rumah sakit yang prima sesuai dengan standar mutu pelayanan
rumah sakit internasional.

MISI :

1. Menyelengarakan pelayanan rumah sakit sesuai standar mutu pelayanan rumah

sakit internasional.
2. Mengkoordinasikan mutu penyelengaraan pendidikan tenaga kesehatan yang
profesional dan nasionalis.
3. Mengkoordinasikan mutu penelitian dan pengembangan ilmu kesehatan secara
mandiri dan atau melalui kerjasama dengan pihak sumah sakit.

NILAI DASAR KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO :

1. Kualitas atau mutu rumah sakit yang rendah dapat membahayakan konsumen
pengguna jasa.
2. Kualitas atau mutu yang rendah menimbulkan invektifitas, baik bagi pemberi
pelayanan ataupun konsumen pengguna jasa.
3. Kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit yang rendah dapat pula berdampak
terhadap makin mahalnya biaya yang harus ditanggung konsumen pengguna jasa.
4. Upaya menjaga dan meningkatkan kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit
yang baik merupakan kebanggaan setiap SDM rumah sakit yang menjungjung
profesionalisme.
5. Upaya menjaga dan meningkatkan kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit
merupakan kewajiban dan tugas pokok setiap petugas kesehatan.
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN PROGRAM :

1. RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad melalui Komite Mutu dan Manajemen Risiko
menyusun pendekatan komprehensif terhadap peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Pendekatan ini meliputi :

a. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

b. Memonitor apakah proses berjalan dengan benar melalui pengumpulan data.
c. Menganalisa data.
d. Melakukan dan memastikan adanya perubahan yang dapat menghasilkan
perbaikan.
e. Menggerakkan kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi.
f. Mengidentifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif.
g. Menggunakan data agar fokus perbaikan pada isu prioritas.

2. Program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien disusun oleh Komite
Mutu dan Manajemen Risiko. Program yang disusun meliputi program jangka panjang
(berlaku untuk 5 tahun) dan program jangka pendek (berlaku untuk 1 tahun).

3. Program peningkatan mutu dibuat berdasarkan pedoman perbaikan mutu rumah

sakit yang diberlakukan oleh Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dengan mengambil
acuan dari berbagai sumber nasional, internasional ataupun kebijakan internal rumah
sakit.

4. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad berpartisipasi dalam penyusunan

rencana, penetapan keseluruhan proses atau mekanisme, dan pelaporan hasil
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

5. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad, melaporkan hasil pelaksanaan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Dewan Pengawas RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad dan Kementerian Kesehatan RI.

6. Komite Mutu dan Manajemen Risiko dengan sepengetahuan Kepala RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad, menetapkan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, dimana Sasaran keselamatan pasien internasional ditetapkan sebagai salah satu
prioritas.

7. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad menyediakan teknologi dan dukungan

sesuai dengan sumber daya yang ada untuk dapat membandingkan hasil evaluasi
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

8. Komunikasi dalam penyampaian informasi peningkatan mutu dan keselamatan

pasien disampaikan kepada staf secara reguler melalui saluran yang efektif.

9. RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad mengadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan
peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pelatihan
yang diterima merupakan bagian dari pekerjaan rutin staf.
PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA :

1. Kepala departemen, menentukan paling sedikit 5 area prioritas dengan fokus

penggunaan pedoman praktik klinik dan clinical pathways atau protokol klinik. RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad melaksanakan pedoman praktik klinik dan clinical pathways atau
protokol klinik di setiap area prioritas yang ditetapkan.

2. Koordinator indiaktor mutu klinik menetapkan indikator pada area :

a. Asesmen terhadap area klinik.

b. Pelayanan laboratorium.
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging.
d. Prosedur bedah.
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya.
f. Kesalahan medis dan kejadian nyaris cedera.
g. Anestesi dan penggunaan sedasi.
h. Penggunaan darah dan produk darah.
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik.
j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan.
k. Riset klinik.

2. Koordinator indikator mutu manajemen menetapkan indikator pada area :

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan

pasien.
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.
c. Manajemen risiko.
d. Manajemen penggunaan sumber daya.
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
f. Harapan dan kepuasan staf.
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik.
h. Manajemen keuangan.
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf.

3. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad melalui Komite Mutu dan Manajemen
Risiko juga menetapkan indikator tambahan yang wajib dilakukan minitoring yang
dipersyaratkan oleh standar nasional dan oleh standar Internasional.

4. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad melalui Komite Mutu dan Manajemen
Risiko disamping menetapkan indikator rumah sakit juga mewajibkan masing masing
departemen, instalasi, bagian ataupun unit untuk menetapkan, memantau, menganalisa,
mengevaluasi serta melaporkan indikator masing masing sesuai kebutuhan dan
persyaratan yang ada serta permasalahan yang dialami di wilayah kerjanya.

5. Penilaian program mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) dan hasil
penilaian disampaikan kepada pihak terkait secara berkala sesuai struktur organisasi yang
berlaku.

6. Koordinator indikator mutu sasaran keselamatan pasien / SKP menetapkan

indikator kunci untuk menilai setiap sasaran keselamatan pasien ( International Patient
Safety Goals / IPSG ).
VALIDASI DAN ANALISIS PENILAIAN INDIKATOR :

1. Data indikator dikumpulkan di Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan dianalisis
oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko untuk kemudian dilaporkan kepada pihak yang
bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut.

2. Komite Mutu dan Manajemen Risiko menganalisa data setiap bulan dan
melaporkan hasil analisa setiap 3 bulan melalui sebuah pertemuan sosialisasi hasil
evaluasi pemantauan indikator mutu.

3. RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad, dalam hal ini Komite Mutu dan Manajemen
Risiko, melakukan perbandingan data. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu
didalam rumah sakit; dilakukan dengan rumah sakit lain yang sama; dilakukan dengan
standar yang ada; dan dilakukan dengan praktek yang telah diakui dapat digunakan.

4. Komite Mutu dan Manajemen Risiko melakukan validasi data secara internal
dengan cara sebagai berikut :

a. Mengumpulkan data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam

pengumpulan data sebelumnya dengan mengambil sample terhadap indikator
indikator yang yang membutuhkan survey.
b. Menggunakan uji petik terhadap data yang diperoleh langsung dari unit
terkait pengumpul data.
c. Menggunakan sample statistik yang valid dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya.
d. Membandingkan data dari unit pengumpul data dg data yang dikumpulkan
dalam uji petik.
e. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yg baik
kurasi levelnya 90%.
f. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, catat penyebabnya (misal
data tidak jelas definisinya) dan lakukan tindakan koreksi.
g. Mengumpulkan sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan yang dilakukan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan.
h. Kepala bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya. Data yang disampaikan telah
melalui evaluasi dari segi validitas.

5. Komite Mutu menetapkan definisi dari kejadian sentinel, melakukan analisis akar
masalah ( Root Cause Analysis / RCA ) pada semua kejadian sentinel, dan melakukan
tindak lanjut dari hasil RCA tersebut.

6. Komite Mutu menganalisis data Kejadian Tidak Diharapkan yang meliputi :

a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit.

b. Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit.
c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai
dengan definisi rumah sakit.
 d. Semua kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama
dilakukan anestesi.
e. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak), pasien
jatuh,dll
f. Komite Mutu menetapkan definisi KNC ( Kejadian Nyaris Cedera ),
menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC, menetapkan
proses untuk melakukan pelaporan KNC, menganalisis dan melakukan tindakan
untuk mengurangi KNC.
g. Komite Mutu membuat catatan kejadian, menganalisa, mengevaluasi serta
melaporkan hasil secara reguler melalui pertemuan dan atau tertulis ke pada unit
atau atasan terkait , eksternal dan internal sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN :

7. Komite Mutu dan Manajemen Risiko menetapkan dan mengkaji rencana

peningkatan. Komite Mutu dan Manajemen Risiko juga membuat data yang dapat
menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng.

8. Komite Manajemen Resiko menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang

meliputi :

a. Identifikasi risiko.
b. Menetapkan prioritas risiko.
c. Pelaporan terhadap risiko.
d. Manajemen risiko ( termasuk analisa dan pembuatan FMEA / Failure Mode
and Effect Analysis ).
e. Penyelidikan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ).
f. Manajemen dari hal lain yang terkait.
g. Bidang Pelayanan Penunjang melaksanakan dan membuat catatan secara
proaktif tentang penggunaan alat untuk mengurangi risiko paling sedikit setahun
sekali.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal :

Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Douglas S. Umboh, MARS

Brigadir Jenderal TNI