Tanggal :
Sebelum
Pemberian Pemberian Pengambilan melakukan
No Pasien Pemberian Denominator
Obat Nutrisi Specimen tindakan
Darah
diagnostik
1
2
3
Total
%
Keterangan : Cara Hitung :
0 = Tidak dilakukan
1 = dilakukan n = ∑1 x 100%
NA = Tidak ada peluang ∑ Denominator
Tanggal :
Sebelum
Ruangan yang Pemberian Pemberian Pengambilan
No Observasi Pemberian melakukan Denominator Skor
diobservasi Obat Nutrisi Specimen
Darah tindakan
diagnostik
1 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
2 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
dst
Jumlah
Cara Hitung :
n = ∑Numerator x 100%
∑ Denominat Denominator Total
2. INDIKATOR: Waktu Tanggap Pelayanan
Tanggal :
Jam Jam
Nomor Waktu
No Nama Pasien Datang dilayani Numerator %
RM (Menit)
(triage) dokter
1
2
3
4
dst
Denominator
Keterangan :
1 = ≤5 menit
0 = > 5 menit
Bulan :