KAMUS INDIKATOR KOMITE MUTU

RUMAH SAKIT RIDHOKA SALMA TAHUN 2021

A. INDIKATOR AREA KLINIS (10 INDIKATOR)

1. Respon Time Pelayanan Gawat Darurat Pasien Kebidanan
Nama indikator Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit
Dimensi Mutu Efektivitas & Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawat daruratan yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat
darurat.
Emergency Response Time (waktu tanggap) adalah waktu yang
Definisi Operasional dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di UGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Jenis Indikator Proses
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan
Numerator/Pembilang
pelayanan kegawat daruratannya dalam waktu ≤ 5 menit
Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
Denominator/Penyebut
mendapatkan pelayanan kegawat daruratan di rumah sakit tersebut.
Nilai ambang/ Standar 100%
Kriteria Inklusi Semua pasien gawat, pasien darurat dan pasien gawat darurat

Eksklusi Situasi bencana

Formula/Cara N x 100%
pengukuran D
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisis 3 bulan
Metode/Cara
Retrospektif
pengumpulan data
Rencana Analisis Diagram garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Instrumen
Formulir data respon time pelayanan IGD
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
Ka Instalasi Gawat Darurat
Data

2. Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Check List Pasien Kebidanan

Nama indikator Kepatuhan pengisian formulir Surgical Safety Checlist
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas, Keseinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan
Definisi Penerapan keselamatan Operasi (PKO) adalah pengisian formulir surgical
Operasional safety checklist yang dilakukan oleh petugas meliputi :
 1. Tahapan Sign-in
Dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat
dan dokter anestesi
2. Tahapan time-out
Dilakukan sebelum insisi kulit di isi oleh perawat, dokter anestesi dan
operator
3. Tahapan sign-out
Dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK di isi oleh
perawat, dokter anestesi dan operator
Jenis Indikator Proses & Outcome
Jumlah pasien pembedahan diruang operasi yang telah diisi lengkap
Numerator formulir surgical safety checklist sesuai tahapan oleh petugas tertentu
disertai tanda tangan dan penulisan jam pengisian
Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan pembedahan
Nilai ambang/
100%
Standar
Kriteria Inklusi Operasi yang dilakukan di ruang operasi

Eksklusi
Formula/Cara N x 100%
pengukuran D
Frekuensi
1 bulan
Pengambilan Data
Peridoe Analisis 3 bulan
Metode/Cara
Retrospektif
pengumpulan data
Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Rencana Analisis
waktu ke waktu. Menggunakan Diagram batang digunakan untuk
Data
menampilkan data perbandingan antar SMF
Instrumen
Formulir surgical safety checklist
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
Ka Unit OK
Data

3. Tidak Terjadinya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi

Nama indikator Tidak adanya kejadian salah sisi
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien dalam
upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Tidak adanya kejadian salah sisi yang dimaskud adalah tidak terjadinya
 operasi salah sisi. Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian pembedahan
di kamar operasi yang dilakukan pada sisi yang tidak sesuai dengan yang
Operasional
direncanakan sebelumnya, hal tersebut tidak disadari oleh operator
maupun oleh asisten bedahnya
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi
Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan operasi
Nilai ambang/
0%
Standar
Kriteria Inklusi Semua pasien pembedahan dikamar operasi

Eksklusi
Formula/Cara N x 100%
pengukuran D
Frekuensi
1 bulan
Pengambilan Data
Peridoe Analisis 3 bulan
Metode/Cara
Retrospektif
pengumpulan data
Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
Rencana Analisis
Menggunakan Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar SMF
Instrumen
Laporan insiden keselamatan pasien
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
Ka Unit OK
Data

4. Kemampuan Menangani Life Saving Anak dan Dewasa

Nama indikator Kemampuan menangani life saving di gawat darurat
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan gawat
darurat
Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan
Operasional Airway-Breath-Circulation
Jenis Indikator Proses & Outcome
Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving digawat
Numerator
darurat
Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penangannann life saving di
Denumerator
unit gawat darurat
Nilai ambang/ 100%
 Standar
Kriteria Inklusi -

Eksklusi -
Formula/Cara N x 100%
pengukuran D
Frekuensi
Bulanan
Pengambilan Data
Peridoe Analisis 3 Bulan
Metode/Cara
Prospektif
pengumpulan data
Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
Rencana Analisis
Diagram batang digunakan untuk membandingkan nlai antar unit yang di
survei
Instrumen
Rekam medik di gawat darurat
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
Kepala instalasi gawat darurat
Data

5. Pemberi Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat yang Masih Berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS
Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat
Nama indikator
BLS/PPGD/GELS/ALS
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam
bidang ke gawat daruratan
Definisi Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki
Operasional sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Denumerator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
Nilai ambang/
100%
Standar
Kriteria Inklusi -

Eksklusi -
Formula/Cara N x 100%
pengukuran D
Frekuensi
Bulanan
Pengambilan Data
Peridoe Analisis 3 Bulan
Metode/Cara Prospektif
 pengumpulan data
Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Rencana Analisis
waktu ke waktu
Instrumen
Kepegawaian
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
Data

6. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing/Lain pada Tubuh Pasien Setelah Operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
Nama indikator
setelah operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing
sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat
tundakan suatu pembedahan
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
Operasional mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
Jenis Indikator Proses & Outcome
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah
Numerator pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat
operasi dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Nilai ambang/
0%
Standar
Kriteria Inklusi -

Eksklusi -
Formula/Cara N x 100%
pengukuran D
Frekuensi
1 bulan dan sentinel event
Pengambilan Data
Peridoe Analisis 1 bulan dan sentinel event
Metode/Cara
Prospektif
pengumpulan data
Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Rencana Analisis
waktu ke waktu
Instrumen
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
Data

7. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi, dan Salah Penempatan Anestesi Endotracheal Tube
 Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah
Nama indikator
penempatan endotracheal tube
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien
selama proses penundaan berlangsung
Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat
Definisi
komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi anantesi dan
Operasional
salah penempatan endotracheal tube
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Nilai ambang/
≤6%
Standar
Kriteria Inklusi -

Eksklusi -
Formula/Cara N x 100%
pengukuran D
Frekuensi
1 bulan dan sentinel event
Pengambilan Data
Peridoe Analisis 1 bulan dan sentinel event
Metode/Cara
Prospektif
pengumpulan data
Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Rencana Analisis
waktu ke waktu
Instrumen
Rekam medis
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
Data

8. Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathway Pasien Kebidanan

Nama indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko
proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan
memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber
daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan
yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/
Operasional DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan
klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
 meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan
paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan
ketentuan high volume, high cost, high risk dan diprediksi sembuh.
Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut
adalah :
1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan
evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis (indikator proses)
dan terhadap lama hari perawatan /LOS (Indikator output).
2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa
varian tambahan. Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap bulan.
Jenis Indikator Persen (%)
Jumlah berkas rekam medis dari 5 CP yang sudah diimplementasikan
Numerator
terintegrasi dan sudah dievaluasi.
Denumerator Jumlah seluruh berkas rekam medis dari 5 CP.
Nilai ambang/ Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas Rekam
Standar Medik dan sudah dievaluasi
Kriteria Inklusi Pasien kebidanan rawat inap yang sudah dipulangkan.

Eksklusi -
Formula/Cara N x 100%
pengukuran D
Frekuensi
Bulanan
Pengambilan Data
Peridoe Analisis Bulanan
Metode/Cara
Observasi dan pencatatan
pengumpulan data
Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu
Rencana Analisis dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab
masalah dan dicarikan solusi  pemecahan permasalahan
Instrumen
Rekam medis
Pengambilan Data
Penanggung jawab
Senior officer QA/komite medis
data

9. Pengkajian Medis Awal Pasien Kebidanan

Kelengkapan assesmen medis awal dalam waktu 24 jam setelah  pasien
Nama indikator
masuk ranap
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas, Keselamatan, Fokus pelanggan & Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
 2. Efisiensi Biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap adalah : proses kegiatan mengevaluasi pasien
Definisi oleh tenaga medis paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Operasional meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat
rencana  pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu
Numerator
24 jam
Denumerator Jumlah total yang masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Nilai ambang/
100%
Standar
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang masuk ke unit rawat inap
Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
Eksklusi
inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam
Formula/Cara N x 100%
pengukuran D
Frekuensi
Harian
Pengambilan Data
Peridoe Analisis Bulanan
Metode/Cara
Concurent
pengumpulan data
Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu
Rencana Analisis dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab
masalah dan dicarikan solusi  pemecahan permasalahan
Instrumen
Rekam medis
pengambilan data
Penanggung jawab
Penanggung jawab data unit rawat inap
data

10. Kelengkapan Assesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam

Kelengkapan pengisian assesmen awal keperawatan setelah ditetapkan
Nama indikator rawat inap dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah pasien
masuk RS
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan informasi
 rekam medik
Assesmen awal adalah : Assesmen yang diisi oleh staf medis dan
keperawatan/bidan.
Assesmen awal keperawatan yang lengkap meliputi : Keadaan umum
Definisi
pasien, riwayat penyakit, pengkajian fisik, pengkajian psikologis,
Operasional
pengkajian fungsional, pengkajian nutrisi, pengkajian resiko jatuh,
pengkajian tingkat nyeri, masalah keperawatan dan rencana keperawatan,
kebutuhan edukasi
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Presentase
Jumlah asesmen awal lengkap yang dilakukan oleh perawat dalam waktu
Numerator
24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam dalam
Denumerator
waktu 1 bulan
Nilai ambang/
100%
Standar
Kriteria Inklusi Seluruh pasien baru yang masuk ke unit rawat inap
Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
Eksklusi
inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam
Formula/Cara N x 100%
pengukuran D
Frekuensi
Harian
Pengambilan Data
Periode Analisis Bulanan
Metode/Cara Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya
pengumpulan data kejadian)
Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu
Rencana Analisis dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab
masalah dan dicarikan solusi  pemecahan permasalahan
Instrumen
Rekam medis
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
Penanggung jawab data unit rawat inap
Data

B. INDIKATOR AREA MANAGERIAL (3 INDIKATOR)

1. Waktu Tunggu di Rawat Jalan
Nama indikator Waktu tunggu rawat jalan
Efisiensi, Efektivitas, Aksesibilitas, Fokus Kepada Pasien,
Dimensi Mutu
Kesinambungan
 Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/dokter spesialis di rawat jalan yang mudah
dan cepat di akses oleh pasien pada hari kerja
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.

Catatan :

Definis Operasional Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas
mencatat identitas pasien.

Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien
kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator Outcome
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Nilai ambang/
≤ 60 menit
Standar
Kriteria Inklusi Semua pasien yang berobat di poli klinik

Eksklusi Pasien medical check up. Pasien yang tidak datang saat di panggil
Formula/Cara N (menit)
pengukuran D
Frekuensi
1 bulan
Pengambilan Data
Peridoe Analisis 3 bulan
Metode/Cara
Retrospektif
pengumpulan data
Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Rencana Analisis
waktu ke waktu
Instrumen
Formulir waktu tunggu pasien rawat jalan
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
Ka Unit Rawat Jalan
Data

2. Waktu tunggu Operasi Elektif

Nama indikator Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Keselamatan, Fokus Pada Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan
operasi
Definis Operasional Penundaan operasi adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif
 Nilai ambang/
≤ 48 Jam
Standar
Kriteria Inklusi Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi
Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan
dilakukan operasi, ditunda/dibatalkan atas permintaan keluarga, fasilitas
Eksklusi
(ruangan atau perlatan tidak dapat dipakai disebaban kondisi diluar
kendali manajemen)
Formula/Cara N (jam)
pengukuran D
Frekuensi
1 bulan
Pengambilan Data
Peridoe Analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan
Retrospektif
Data
Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Rencana Analisis
waktu ke waktu
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan pada
Pengambilan Data bulan berjalan
Penanggung Jawab
Ka Instalasi Bedah Central
Data

3. Respon Time Tindakan Operasi Cito Pasien Kebidanan

Nama indikator Emergency respon time 2 (ERT 2)
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang cepat, responsive
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Emergency Respon Time 2 (ERT 2) adalah waktu yang dibutuhkan pasien
Operasional untuk mendapatkan tindakan operasi cito.
Tipe indikator Proses & Outcome
Jenis indikator Presentase
Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan
Numerator
operasi cito
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien yang diputuskan
Denumerator
operasi
Nilai ambang/
≤ 120
Standar
Kriteria Inklusi Pasien IGD yang diputuskan operasi cito
Operasi cito yang membutuhkan puasa > 2 jam sejak diputuskan harus
Eksklusi
operasi
Formula/Cara N x 100%
 pengukuran D
Frekuensi
1 bulan dan sentinel event
Pengambilan Data
Peridoe Analisis 1 bulan dan sentinel event
Metode/Cara
Prospektif
pengumpulan data
Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Rencana Analisis
waktu ke waktu
Instrumen Instalasi Gawat Darurat (IGD) Catatan : Survey observasi langsung
Pengambilan Data (Sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Penanggung Jawab
Kepala Instalasi Gawat Darurat
Data

C. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (4 INDIKATOR)

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Presentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian
Nama indikator
identitas untuk pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan, Fokus kepada pasien
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
pasien
Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien
untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas
pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal tiga informasi yaitu nama lengkap, tanggal
lahir
dan Nomor Rekam Medik.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Definis Operasional Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Kancing Merah : untuk pasien risiko tinggi (alergi)
Kancing Kuning : untuk pasien risiko jatuh
Kancing ungu : untuk pasien DNR
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar,
apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka
dinyatakan Kejadian Nyaris Cidera (KNC).
Jenis Indikator Proses
Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitias dengan tepat dan
Numerator
benar dalam 1bulan
 Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1bulan
Nilai ambang/
≥ 100%
Standar
Kriteria Inklusi Semua pasien baru rawat inap

Eksklusi
Formula/Cara N 100%
pengukuran D
Frekuensi
Bulanan
Pengambilan Data
Peridoe Analisis 3 Bulan
Metode/Cara
Concurrent
pengumpulan data
Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
Rencana Analisis
Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit yang di
survei
Instrumen
Formulir harian kepatuhan proses identifikasi pasien
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
Ka Unit Rawat Inap
Data

2. Kepatuhan Prosedur SBAR Pada Instruksi Pemberian Obat dari DPJP ke Perawat/Bidan
Pasien Kebidanan
Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari
Nama indikator petugas Perawat/Bidan kepada DPJP dan ditandatangani dalam watku 24
jam
Dimensi Mutu Keselamatan, Fokus kepada pasien
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
dengan prosedur pemberian obat dengan teknis READBACK
Definis Operasional Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang dimaksud
adalah kesesuain antara order dan tindakan ketika dilakukan instruksi
verbal dengan dilakuka read back dengan tepat dan benar untuk instruksi
obat.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan
membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang
sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet
instruksi obat sound a like.
 Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan
instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi
tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam.
Jenis Indikator Proses
Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip
Numerator
read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan
Denumerator prinsip read back dalam satu bulan yang dilaporkan kepada DPJP oleh
petugas rawat inap
Nilai ambang/
100%
Standar
Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan read back
Kriteria Inklusi
yang dilaporkan oleh petugas Perawat/Bidan kepada DPJP
Eksklusi
Formula/Cara N x 100%
pengukuran D
Frekuensi
Bulanan
Pengambilan Data
Peridoe Analisis 3 Bulan
Metode/Cara
Retrospektif
pengumpulan data
Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
Rencana Analisis
Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit yang di
survei
Instrumen
Formulir harian meningkatkan komunikasi efektif
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
Ka Unit Rawat Inap
Data

3. Angka Pasien Jatuh

Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
Nama indikator
rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan, Fokus kepada pasien
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat dirumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan banyak pasien
Definis Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-
tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai tengah atau lebih
bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami
 cidera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cidera.
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
Denumerator Jumlah total pasien dalam bulan tersebut
Nilai ambang/
0%
Standar
Kriteria
Semua insiden pasien jatuh di lingkungan Rumah Sakit
Inklusi
Eksklusi -
Formula/Cara N x 100%
pengukuran D
Frekuensi
Bulanan
Pengambilan Data
Peridoe Analisis 3 Bulan
Metode/Cara
Prospektif
pengumpulan data
Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
Rencana Analisis
Diagram batang digunakan untuk membandingkan nlai antar unit yang di
survei
Instrumen
Laporan insiden dan lembar pantau
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
Penanggung jawab data unit dan patient safety
Data

4. Angka Infeksi Daerah Operasi Pasien Kebidanan

Nama indikator Infeksi daerah operasi (IDO)
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas & Fokus pelanggan
Tujuan Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien, Efisiensi Biaya
perawatan, Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan &
Kesinambungan asuhan pasien
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs)  pada
semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan
ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor),
Definis Operasional
bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah
(pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24  jam sampai dengan 30 hari
pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant.
Jenis Indikator Persentase
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan tersebut
Nilai ambang/ 0%
Standar
Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam  pasca
Kriteria Inklusi
operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant.
Eksklusi Jejunostomy, ileostomy, colostomy
Formula/Cara N x 100%
pengukuran D
Frekuensi
1 bulan
Pengambilan Data
Peridoe Analisis 3 bulan
Metode/Cara Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya
pengumpulan data kejadian)
Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu
Rencana Analisis dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi  penyebab
masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan
Instrumen
Rekam medis
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
IPCN
Data