Lampiran 05

FORMAT LAPORAN CASE STUDY

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ISTI ASMARA NPM : 020519399

Minggu : I / II
Judul Laporan Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Pasien An.A Dengan Cedera Kepala Sedang
Di Ruang Stroke Unit RS. Sentra Medika Cikarang

Penulis Laporan Kasus dan asal institusi : Isti Asmara (Institut Medika Drg. Suherman)
dilakukan pengkajian pada saat dinas di RS Sentra Medika Di Ruang Stroke Unit (Sistem
Persayarafan)
Data Identitas Pasien :
 Nama : An. A
 TTL : Bekasi, 13-11-2013
 Umur : 7 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Pelajar
 Alamat : Kp. Bulak RT/RW 003/003 Karang Asih
 Rekam Medis : 020519
 Diagnosa Medis : CKS, Vomitus, Edema Serebri
Tanggal Pasien Masuk RS dan tanggal mulai dan akhir perawatan (yang di laporkan) : Pasien
datang ke IGD pada tanggal 20 agustus 2020 pada jam 17:30 wib , setelah dari IGD pasien
dipindahkan keruang neurolgi dengan tanggal dan hari yang sama pada jam 18:20 wib, dan
pasien pulang pada tanggal 01 september 2020 pada jam 13:00 wib
Resume Pasien : Pasien datang ke IGD pada tanggal 20 agustus 2020 pada jam 17:30 wib,
datang dengan keluhan muntah-muntah, nyeri kepala belakang, lemas, pusing, mual, pasien
jatuh disenggol temannya pada saat pasien sedang berdiri dan temannya lari-larian pasien
ditabrak oleh temennya sehingga pasien mental/jatoh dan kepala bagian belakang terbentur
oleh pinggiran jalan aspal. Dan pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24 agustus 2020
pasien mengatakan : pasien mengatakan mengeluh kepalanya sakit, pasien mengatakan pusing,
pasien mengatakan kepala belakang nyeri, pasien mengatakan meringis kesakitan, pasien
mengatakan mual-mual, pasien mengatakan makan hanya sedikit, pasien mengatakan jika
nyeri timbul tidak bisa tidur dan sering menangis. Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Kondisi Umum Pasien Saat di kaji :
DS :
 pasien mengatakan mengeluh kepalanya sakit
 pasien mengatakan pusing
 pasien mengatakan kepala belakang nyeri
  pasien mengatakan meringis kesakitan
 pasien mengatakan mual-mual
 pasien mengatakan makan hanya sedikit
 pasien mengatakan jika nyeri timbul tidak bisa tidur dan sering menangis
 Pasien mengatakan tidak nafsu makan
 BB : 18 kg

DO :
 Pasien tampak tiduran saja
 Tidur miring kekanan dan tangannya menompang kepala bagian pelipis
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien tampak gelisah dan tidak mau diam
 Kesadaran CM : E :4, M:6, V:5 (15)
 TTV : N : 100x/m, RR : 20x/m, S; 36.20c
 Dari hasil radiologi CT scan kepala terdapat edema serebri dan perdarahan batang otak
aspek kanan disertai intraventrikuler hemorrhage (IVH)
 Dari hasil radiologi CT scan terdapat tanda-tanda peningkatan TIK
 CRT <2 detik
 Pasien tampak lemas
 KU sedang
 Masih banyak sisa makanan
 Pasien tampak memegangi kepala bagian belakangnya
 Skala nyeri 4
 Terdapat benjolan di kepala belakang

Masalah Keperawatan :
1. Ketidakefektipan Perfusi Jaringan b.d Edema Serebri (√)
2. Nyeri akut b.d nyeri kepala (peningkatan TIK)
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah
Rencana Tindakan yang akan di lakukan :
1. Monitor TTV
R : mengetahui keadaan fungsi serebral dan yang lainnya
2. Pantau neurologis dan nilai kesadaran pasien
R : hasil dari pengkajian dapat mengetahui tindakan selanjutnya
3. Pertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 200-300
R : akan melancarkan aliran vena balik ke kepala
4. Berikan suasana yang nyaman dan tenang
R : menjaga kestabilan kondisi pasien
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat dan terapi sesuai dengan indikasi
 R : mempercepat proses penyembuhan pasien

Tindakan yang di lakukan oleh perawat :

1. Memonitor TTV
Hasil : N : 90x/m, RR : 20x/m, S: 36.50c
2. Memantau neurologis dan nilai kesadaran pasien
Hasil : Kesadaran composmentis, GCS : 15, dari hasil CT Scan kepala terdapat edema
serebri dan kepala masih pusing dan sakit, belakang kepala benjol, dan memar
3. Mempertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 200-300
Hasil : pasien lebih nyaman dan lebih rileks
4. Memberikan suasana yang nyaman dan tenang
Hasil : pasien lebih nyaman dan tenang mengatasi rasa sakit dan pusing dikepala
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat dan terapi sesuai dengan indikasi
Hasil : ondansentron 1x2mg, citicolin 2x250 mg, sancorbin 1x300 mg, m20 loading,
terfaref 2x500 mg, infus RA 500 cc

Evaluasi Keperawatan : (Evaluasi Akhir)

S:
 Keluarga dan pasien mengatakan kepalanya masih sakit dan pusing, tetapi tidak terlalu
sering
 Keluarga dan pasien mengatakan lebih tenang dan nyaman
O:
 TTV : N : 89x/m, RR : 20x/m, S : 36.50c
 Pasien tampak tidur pulas
 Tidak meringis kesakitan
 Lebih tenang
 Tidak gelisah
 GCS 15
 Kesadaran composmentis
 Tampak masih benjol
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan sesuai kebutuhan pasien
 Monitor TTV
 Pantau neurologis dan nilai kesadaran
 Pertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 200-300
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai indikasi
Kesimpulan Laporan Kasus : dari kasus di atas di dapatkan bahwa pasien mengalami cedera
kepala sedang dimana pasien mengalami kecelakaan pada saat bermain dengan temannya
pasien terlempar dan kepalanya terbentur aspal yang mengakibatkan cedera, tetapi setelah
dilakukan pemeriksaan CT scan di dapatkan adanya edema serebri dan benjol dikepalanya,
dan setelah di rawat di RS pasien mendapatkan terapi-terapi dalam proses penyembuhannya.
Dan setelah dilakukan pengobatan di RS hari demi hari kondisi pasien mulai stabil dan edema
pun sudah tidak ada, dan dilakukan ulang pemeriksaan CT scan dan akhirnya pasien pun di
bolehkan untuk pulang kerumah dengan kondisi stabil
Saran untuk proses keperawatan : saran untuk proses keperawatan yaitu lebih detail lagi dalam
menganalisan atau menganamnesa pasien-pasien baru, karena pada saat sedang melakukan
pengkajian kita tidak mengetahui pasien mempunyai penyakit apa saja, mungkin penyakit
yang bisa menularkan kesemua orang dan lebih ditingkatkan kembali protocol kesehatan
dalam memberikan tindakan ataupun saat berinteraksi dengan pasien. Serta di tingkatkan
kembali dalam pembuatan dan penulisan askepnya lebih jelas dan komunikasinya lebih
terapeutik kembali.