PENGKAJIAN KPERAWATAN

Tempat Praktek : RUANG GARDENA RSUD BANYUMAS

Tanggal Pengkajian : 19 NOVEMBER 2019
Jam : 19.30

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab
(Keluarga)
Nama : Tn. W Nama : Tn. S
Umur : 74 thn Umur : 37 thn
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Adisana, Banyumas Hubungan dgn klien : Anak

Tgl Masuk RS : 19 November 2019

Diagnosa Medis : PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronis)

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk
Sesak, Lemas, dan batuk berdahak
b. Saat Pengkajian
Sesak, lemas, dan batuk berdahak
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 19
November 2019 jam 2 siang dengan keadaan sesak nafas (RR
24x/menit), lemas dan batuk berdahak. Sesak dan batuk pasien berawal
saat pasien pulang dari ibadah Umrah pada hari senin 12 November 2019
setibanya di Jakarta bahakan di sertai diare kurang lebih 2 hari dengan
konsitensi feses cairan. Sebelumnya pasien menceritakan keadaanya saat
di Saudi Arabia saat sedang melaksanakan Umrah, pasien melakasanakan
ibadah dan langkah-langkah sesuai petunjuk dari Tour guide, namun
selama 3 hari pasien tidak doyan makan karena tidak selera dengan
lauknya, sehingga pasien puasa dan hanya memakan roti dan minum air
putih saja. Setelah turun dari pesawat, pasien masih merasa baik2 saja,
sesampainya di asrama haji pasien merasa sesak nafas dan tidak kuat
sehingga dipanggilkan keluarganya (cucu) dan dibawa ke RS Medika
cibitung, pasien di opname selama 4 hari dengan fonis dokter pasien
terlalu lelah serta dehidrasi, setelah dilakukan cek lab darah pasien
dikatakn normal semua, sehingga pasien bias dibawa pulang ke rumah
pada tanggal 14 November 2019.
Setibanya di rumah pada tanggal 15 November, pasien berisitirah
dirumah dengan keadaan normal, namun pada saat malam hari pasien
mendapat kunjungan dari sanak saudara dan tetangga dalam rangka
menjenguk sepulang Umrah dan keadaan pasien saat itu masih baik-baik
saja. 1 hari setelahnya saat tanggal 16 November malam hari jam 22.00
wib, pasien merasa sesak kembali serta batuk dan badan lemas dan
pasien minta dibawa ke Puskesmas terdekat saja karena merasa tidak
terlalu jauh dari rumah. Saat masuk ke Puskesmas pasien merasa sesak
nafas, batuk dan lemas dengan RR 25x/menit, dan TD : 130/80mmhg, S
37.5 derajat celcius. sehingga dipasangkan nasal kanul O2 dengan
konsentrasi 2 liter/menit, serta dilakukan pengecekan lab darah dengan
hasil WBC : 15.4, gra : 13.7, Lym% : 8.6, GRA % : 88.2 serta PLT : 428
dan GDS 160mm/dl. Dan Pasien diberikan terapi obat dari puskemas
berupa Infus RL 20tpm/ 8jam, Dexametamine 3x1, dan OBH syrup 3x1
dan paracetamol 3x1.
Setelah dilakukan tindakn di Puskesmas rawatinap selama 3 hari,
pasien belum menunjukan adanya perkembangan membaik sehingga
pasien dirujuk ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 19 November
2019 jam 02.00 wib dengan keadaan CM, TD : 160/90, RR : 24x/menit,
 S : 36 derajat Celcius dan GDS : 99 mm/dl dengan keluhan masih sesak
nafas, batuk dan lemas.
Pasien mendapatkan terapi di IGD berupa RL 20tpm, metil pretenisulen,
Omz, Ambroxol, Salfutamol, serta sulfratul. Jam 17.45 pasien
dipindahkan ke ruang Gardena.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien merupakan pensiunan perangkat desa sejak 14 tahun yang
lalu, pasien tidak pernah sakit sampai dirawat di Rumah Sakit, pasien
hanya sakit-sakit ringan seperti pilek, pusing dan belum pernah sampai
masuk ke Rumah Sakit. Pasien tidak merokok, dan teman-teman pasien
saat masih bekerja juga tidak ada yang merokok, pasien hanya terkadang
menghindari makanan yang berjenis daging ataupun telur. Tidak ada
riwayat asma.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Genogram :

66thn
75 thn 68 81 Stroke
thn thn
76t
hn

Tn, S
74 thn Ny. J
PPOK 73 thn
Stroke

49t

48
th

42
Keterangan :
: Garis perkawinan
: Laki-laki
:Pasien

:Perempan

: Tinggal satu rumah :Garis Keturunan

Kegiatan pasien setelah pensiun hanyalah mengunjungi rumah

anak ataupun cucu-cucunya yang berjarak kurang lebih 500meter dari
rumah pasien. Pasien tinggal bersama istrinya saja karena anak-anak dan
cucunya sudah memiliki rumah masing-masing, namun rumahnya
bertempat tepat di samping rumah pasien. Istri pasien juga sedang
mengalami stroke ringan, dimana istrinya berjalan menggunakan alat
bantu tongkat (tidak jelas kelumpuhan pada extrimitas mana). Dan saat ini
anak-anak pasien menjaga ibunya dirumah.
4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
I : ada obstruksi jalan nafas berupa secret, tidak ada polip,
terpasang nasal kanul O2 3lt/menit pernafasan paru cepat dangkal
A : bunyi nafas Ronchi saat ujung stetoskop ditempelkan dibagian
midsternum dan berbunyi saat exhalasi akhir.
P : bunyi paru sonor
P : tidak adanya jejas pada hidung atau bagian paru pasien
RR : 24x/ menit
SPO2 : 95%
Diagnose : Pola nafas tidak efektif b/d dispnue
Ketidak efektifan jalan nafas b/d hipersekresi jalan nafas
b. Sistem kardiovaskuler
 TD 130/80 mmHg (normal 120-140/70-80 mmHg menurut usia
Dewasa (Gleadle, 2005)), Nadi 100x/Menit, CRT <2 detik
 HR : 110 x/ menit
 S : 36,4 derajat Celcius
 I : Bentuk dada simetris
 A : Suara jantung S1=S2 Reguler Lemah
 P : tidak ada nyeri tekan
 Hasil foto torax :
- corakan brobkho vasikuler normal
- sinus costo frencius dextra et sinistra lancip
- Cor : CTR < 0.56
- sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan :
- Pulmo dan besar cor NORMAL
 Diagnose Keperawatan : -
c. Sistem pencernaan
 Mulut : gigi pasien masih utuh dan terlihat sedikit karang gigi,
lidah pasien berwarna merah ke putihan pada bagian tengah, ukuran
tonsillitis normal (+- diameter 1cm) dan tidak ada infeksi.
 Esofagus : tidak ada nyeri saat menelan
 Lambung : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen.
 Bising usus normal : 15-30 x permenit, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada distensi abdomen, pasien tidak diare.
 Sehari pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek dan
berwarna kuning
 Intake pasien dalam 1 hari mencapai 800ml-1100ml (minuman
yang di konsumsi dari jus, susu, air putih dengan ukuran gelas
250cc) dan RL dalam 8 jam terakhir adalah 500ml dan
 IWL = 15X50KG/24 = 31.25
  BC = INTAKE – OUTPUT = 1100-1000 = +100
d. Hematology
 Hemoglobin : 13.2
 Hematokrit : 39.4
 Eritrosit : 4.46
 Leukosit : 9.90
 Trombosit : 607
Table lengkap ada di pemeriksaan penunjang
e. Sistem penginderaan
 GCS E 4, M 6, V 5 Compos mentis,
Diagnose : -
f. Sistem perkemihan
 Dalam 1 hari pasien 2X bak dan sbanyak +-500cc
 Tidak ada rasa nyeri
Diagnose : -
g. Sistem integument
 Kulit berkeringat dan turgor kulit normal dengan suhu tubuh 36.4
derajat Celcius
 Warna sawo matang
 Tidak ada luka atau memar
h. Sistem persyarafan
 Gcs 15 Compos Mentis (E : 4, M6, V5) pupil ishokor, diameter
2mm
 Saraf olfaktori
Pasien masih dapat peka terhadap bau
 Saraf optik
Mata pasien respon spontan (E : 4)
 Saraf okulomotor
Pupil pasien ishokor dengan ukuran 2mm (normal 2-4 mm)
 Saraf troklear
  Saraf trigeminal
Pasien dapat menunyah
 Saraf abdusen
Mata pasien tidak juling, simetris
 Saraf fasialis
Tidak adanya pelo atau disebut Bell’s palsy.
 Saraf vestibulokoklear
respon bicara pasien sepontan
 Saraf glosofaringeal
 Saraf vagus
Pasien masih dapat menelan tanpa ada nyeri
 Saraf aksesori
Tidak terdapat anomaly pada bagian punggung atau pundak pasien
 Saraf hipoglosal
Lidah pasien masih dapat bergerak normal ke atas, ke bawah, maju
mundur dan melipat ke belakang.
i. Sistem musculoskeletal
 Tidak ada kelumpuhan atau perbedaan kekuatan otot pada tubuh
pasien. Pergerakan Aktif pada extrimitas atas dan bawah serta kiri
dan kanan.
j. Sistem imunitas :
 Tidak adanya luka terbuka saat melakukan head to toe yang bisa
mengakibatkan terjadinya resiko infeksi
 Tidak ada reaksi alergi terhadap obat
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Menurut pasien, penyakitnya baru-baru ini terjadi dan membuat
pasien kepikiran dengan keluarga terutama cucu dan anak-anaknya yang
biasanya menemani pasien di rumah, sekarang menemani di RS
Diagnose keperawatan : Ansietas
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
 Menurut keluarga pasien, pasien tidak memiliki masalah pada
lingkungan rumah atau lingkungan sekitar pasien, selain itu pasien juga
dikenal aktif bersosial di ingkungan masyarakat.
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Pasien masih sering beribadah, terutama meminta pertolongan daru
yang maha kuasa untuk bisa cepat sembuh.
Diagnonsa keperawatan : hambatan religi b/d intoleransi aktifitas
5. Pemerikasaan penunjang
a. Hasi darah lengkap (19/11/2019 jam 13.00)
Tgl Jenis Hasil Nilai Normal Intepretasi
Pemeriksaan
4/11/201 Hematologi
9 Hemoglobin 13.2 13,2-17,3 Tinggi
Hematokrit 39.4 39,6-51,9 Rendah
Eritrosit 4.46 4,50-6,50 Rendah
Leukosit 9.90 3,70-10,10 Normal
Trombosit 607 150-450 Tinggi
MCV 88.4 81,0-96,0 Normal
MCH 29.5 27,0-31,2 Normal
MCHC 33.4 31,8-35,4 Normal
RDW 15.8 11,5-14,5 Tinggi
Neutrofil 88.07 39,30-73,70 Tinggi
Limfosit 6.22 18,00-48,30 Rendah
Monosit 5.160 4,400-12,700 Normal
Eosinofil 0.160 0,600-7,300 Normal
basofil 0.390 0,0-1,7 Normal
Kimia
BUN 21.0 7-18 Negatif
SGOT 66
SGPT 44
Kreatinin 0.83 0,60-1,30 Negatif
6. Pemeriksaan diagnostik:
a. EKG : sinus takikardi dengan HR 101x/menit (19/11/2019 jam
13.00 wib)
b. Hasil foto torax : (19/11/2019 jam 13.00 wib)
- corakan brobkho vasikuler normal
- sinus costo frencius dextra et sinistra lancip
- Cor : CTR < 0.56
- sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan :
Pulmo dan besar cor NORMAL
7. Terapi Medis :
Tgl Jenis terapi Dosis Indikasi
19/11/ Omz 1x jam 13.00 wib Melindungi iritasi lambung
2019 Sucralfat 3x1 jam 07,09,13 Melindungi usus dari tukak
Jam Subtamol tablet wib Melemaskan otot pernafasan
07.00- Ambroxol tablet 2x1 jam 09,13.00 Mengobati batuk berdahak
14.00 Farmafon wib Untuk mengencerkan dahak
wib Ventolin & ambiven 3x1 jam 9, 15, 21 Untuk mengurangi sesak nafas
8. Terapi keperawatan :
Tgl Tindakan Indikasi Evaluasi
keperawatan
19/11/201 Penggantian Linen
-Mencegah Mendapatkan 1 set Bed cover
terjadinya
9 Pasien terposisi semifowler
infeksi
Jam 07.00- Memposisikan pasien nosocomial
-Untuk
14.00 wib semifowler Terpasang nasal kanul dengan
memaskimalka
n jalan nafas konsentrasi 3lt/menit
Pemasangan nasal
-untuk
kanul memenuhi
kebutuhan O2
A. ANALISA DATA
No Tanggal Data Problem Etiologi
1 20/11/2019 DS : Polanafas Hiperventilasi
Jam 09.00 - Klien mengatakan sesak saat bernafas tidak
DO : efektif
- Napas pendek dan dangkal
- Terpasang nasal kanul O2 3lt/menit
- Posisi semifowler
- RR = 26 x/menit
- Terdengar suara ronchi
- Hasiil lab dahak : belum ada
- Hasil foto torax : Pulmo dan besar cor NORMAL
2 20/11/2019 DS : Ketidak Hipersekersi
Jam 09.00 - pasien mengatakan batuk berdahak namun bias mengeluarkan secret/ dahaknya efektifan jalan nafas
Do : jalan nafas
- pasien batuk namun tidak terlalu sering
- Dahak pasien keluar berwarna kuning kehijauan dengan volume per hari
mencapai +-100cc

No Tanggal Data Problem Etiologi

 3 20/11/2019 Ds : Hambatan Penyakit
Jam 09.00 - pasien mengatakan sebelum masuk RS, pasien masih dapat melakukan ibadah religiusitas
sendiri tanpa bantuan. Namun setelah masuk RS pasien hanya bisa melakukan
ibadah diatas tempat tidur pasien.
Do :
- KU pasien tampak lemas
- Pasien memperagakan cara beribadah pada saat dirawat di RS

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pada nafas tidak efektif berhubungan dengan Hiperventilasi
2. Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
3. Hambatan religius berhubungan dengan penyakit
 RENCANA TINDAKAN

No Tgl/Ja Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasional Nama/T
. m Keperawatan (NOC) TD
1. 20/11/14. Pada nafas tidak NOC : - status pernafasan : O: -Obeservasi TTV terutama RR
9 ventilasi dan cek suara nafas, kedalaman dan Pasien tampak lebih
efektif nyaman, Kesadaran
08.00 Setelah dilakukan tindakan irama
berhubungan keperawatan selama 3x7 jam N: Composmentis, Klien
diharapkan pola nafas tidak efektif - Monitor TTV. dalam posisi anatomis
dengan Dispnue - Posisikan pasien semi fowler dengan kepala agak
teratasi dengan status pernafas :
kepatenan jalan nafas dengan - Pertahankan keadaan tirah baring. tinggi (semi fowler)
kriteria hasil: - Mengajarkan tehnik nafas dalam
- Frekuensi pernafasan 15- E: mengajurkan posisi semifowler
20x/menit untuk pasien
- Irama pernafasan relguler C: Mengkolaborasikan dengan dokter
untuk program terapi nebulasi
No Tgl/Ja Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasional Nama/T
. m Keperawatan (NOC) TD
2. 20/11/25. Yg NOC : O : pasien batuk berdahak disertai Pasien bertahap
019 - status pernafasan : kepatenan suara ronchi melakukan ADL tanpa
6. Ketidak efektifan bantuan atau minim
Jam jalan nafas N:
08.00 jalan nafasSetelah dilakukan tindakan - Posisikan pasien bantuan orang lain
keperawatan selama 3x7 jam untuk memaksimalkan ventilasi
berhubungan
diharapkan pola nafas tidak efektif - Buang secret untuk
dengan teratasi dengan status pernafas : memotivasi pasien untuk batuk
kepatenan jalan nafas dengan dan menyedot lendir
hipersekresi jalan
kriteria hasil: E:
nafas - dispnea saat istirahat berkurang - Intruksikan batuk
dari sekala 2 menjadi 5 efektif
- batuk berkurang dari sekala 2 C:
menjadi 5 -kolaborasikan dengan dokter untuk
memberikan terapi nafas (nebu)
3. 20/11/2 Hambatan religius NOC : Kesehatan Spiritual O : Pasien melakukan kegiatan Pasien bisa melakukan
019 Setelah dilakukan tindakan ibadah diatas tempat tidur. ibadah sama seperti
berhubungan saat sebelum masuk
Jam keperawatan selama 3x7 jam N:
08.00 dengan nyeri atau diharapkan hambatan religi pasien - Manajemen rumah sakit.
dikarenakan penyakit dapat lingkungan
penyakit
teratasi dengan kriteria hasil: E : Ajarkan manajemen energy dan
- Kemampuan ber lingkungan
Doa tidak terganggu C:-
- Kemampuan
beribadah tidak terganggu
 IMPLEMENTASI

No Tgl/Ja No. Implementasi Evaluasi Nama/T

m Diagno TD
sa
1. 21/11/2 1 - Observasi Status TTV pasien S : Pasien mengatakan nyaman
019 - Memposisikan pasien semifowler O:
09.00 - Mempertahankan tirah baring Klien dalam posisi anatomis dengan posisi semifowler.
- Mengajarkan tehnik nafas dalam DO :
- Memberikan terapi O2 konsentrasi TD :130/80 mmHg
3lt/menit N : 107 x/mnt
R : 22 x/mnt
Suhu: 36.6 0C
Dengan terapasang O2 Nasal kanul 3lt/menit
A : Pasien mengatakan tidak terlalu sesak
P : lanjutkan intervensi
2 21/11/2 2 - Memposisikan pasien semifowler S : pasien mengatakan dahaknya lebih mudah dikeluarkan
019 untuk memaksimalkan ventilasi O : pasien dapat mengikuti arahan perawat,
09.00 - Menginstruksikan pasien untuk A : keluarnya carian secret berwarna putih kehijauan, volume +- 3cc
batuk efektif dalam 1x batuk efektif
- Membuang secret dengan
memotivasi pasien uuntuk Batuk berkurang dari sekala 2 ke sekala 3
melakukan batuk efektif Sesak nafas berkurang dari skala 2 ke 3
P:
Masalah teratasi sebagian
Lanjutkan intervensi
No Tgl/Ja No. Implementasi Evaluasi Nama/T
m Diagno TD
sa
3 21/11/2 3 - Melakukan pengkajian terhadap S: pasien mengatkan bisa mengikuti arahan dari perawat dan
019 penyebab masalah religius. nyaman dengan lingkungan yang di anjurkan untuk melakukan
10.00 - Memberikan edukasi manajemen ibadah
energy saat beribadah O: pasien dapat memperagakan ibadah sesuai yang diajarkan oleh
perawat
- Mengajarkan manajemen lingkungan A: Pasien mulai melakukan manajemen2 sesuai yang diajarkan
yang kondusif saat melakukan ibadah pasien, pasien mencoba cara baru untuk melakukan ibadah sesuai
sesuai yang dikehendaki pasien. arahan perawat
P : lanjutkan intervensi
4 22/11/2 1 - Observasi Status TTV pasien S: pasien megatakan sudah bisa mengguakan tehnik nafas dalam
019 - Memposisikan pasien semifowler sendiri ketika sesak nafas bertambah berat
09.00 - Mempertahankan tirah baring O:
wib - Mengajarkan tehnik nafas dalam - TD : 130/80 mmHg
- N : 105x/menit
- RR : 22x/menit
- SpO2 : 96%
- S : 36.8
- Terpasang nasal kanul O2 konsentrasi 3lt/menit
- pasien tampak lebih rilex dengan posisi semifowler.
A : pasien masih bisa merasakan sesak nafas namun kecepatan
respirasinya mendekati normal (15-20x/menit)
P : lanjutkan intervensi
No Tgl/Ja No. Implementasi Evaluasi Nama/T
m Diagno TD
sa
5 22/11/2 2 - Memposisikan pasien semifowler S : pasien mengatakan batuk sudah lebih berkurang dan dahak
019 untuk memaksimalkan ventilasi mudah dikeluarkan
10.00 - Menginstruksikan pasien untuk O : Pasien tampak lebih tenang dan dapat melakukan batuk efektif
wib batuk efektif secara mandiri,
- Membuang secret dengan Secret keluar lebih sedikit dengan volume+- 2cc dalam skali batuk
memotivasi pasien uuntuk efektif, konsentrasi kental berwarna putih kehijauan
melakukan batuk efektif Rr :24x/menit
A : dispneu tetap di skala 3
Batuk berkurang dari skala 3 ke skala 4
P : lanjutkan intervensi
6 22/11/2 3 - Memonitoring hambatan dalam S : pasien mengatakan bisa melakukan ibadah seperti saat dirumah
019 beribadah yang didapati pasien O: Pasien sudah bisa melakukan ibadah tanpa ada hambatan
11.00 ketika di rumah sakit A : Masalah teratasi
wib P : Hentikan intervensi
7 23/11/2 1 - Melakukan Observasi Status TTV S : pasien mengatakan sesak nafas sudah tidak terasa lagi, dan nasal
019 pasien kanul dapat dilepas.
13.00 - Memposisikan pasien semifowler O:
wib - Mempertahankan tirah baring - TD 130/80 mmHg
- Mengajarkan tehnik nafas dalam - N : 102x/menit
- RR : 20x/menit
- SpO2 : 98%
- S : 36.6 derajat celcius
Pasien tampak lebih rilex dengan keadaan posisi badan semi fowler
dan sudah tidak terpasang nasal kanul
A : Maslah teratasi
P :hentikan intervensi dan lanjutkan monitoring TTV