ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS PO CRANIOTOMY

DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

Pembimbing Klinik : Maulana Ridha Saputra, S.Kep, Ns

Pembimbing Akademik : H. Marwansyah, S.Kep, Ns, M.Kep

OLEH :

NAMA : ASPIANOR

NIM : P07120215044

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV

JURUSAN KEPERAWATAN

BANJARBARU

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : ASPIANOR

NIM : P07120215044

JUDUL : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny. M Dengan Diagnosa

Medis PO Craniotomy Di Ruang ICU RSUD Ulin Banjarmasin

Banjarmasin, Januari 2019

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( H. Marwansyah, Ns. M.Kep. ) ( Maulana Ridha Saputra, S.Kep, Ners )

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. M DENGAN DIAGNOSA
MEDIS PO CRANIOTOMY DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

I. PENGKAJIAN
a. BIODATA
Nama Pasien : Ny. M
Usia : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempian
No. Register : 1-41-03-xx
Tanggal Masuk : 04-01-2019
Diagnosa Medik : PO Craniotomy
Jam Masuk RS : 19.30 WITA
Keluhan Utama : Nyeri kepala
Keadaan Umum : Pasien tampak lemahdan mengalami penurunan
kesadaran . Pasien terpasang OPA, ETT, ventilator,
syringe pump, infus pump dan kateter serta diobservasi
setiap jam.
RPS : Keluarga mengatakan pada tanggal 04 Januari 2019
pukul 19.30 WITA. Pasien datang ke IGD dibawa oleh
keluarga dengan keluhan nyeri kepala jam 17.00 terasa
menusuk, muntah-muntah, dan pusing sebelum masuk RS,
sehingga keluarga segera membawa klien ke RSUD Ulin
Banjarmasin dan pasien dirawat di Ruang ICCU pada
pukul 22.30 WITA dan pada tanggal 5 januari 2019,
pasien diberikan tindakan operasi craniotomy dan terdapat
luka sayatan di kepala belakang bagian kiri setelah post
operasi.
RPD : Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat
hipertensi ± 6 bulan saat hamil anak ke 3
RPK :Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada
yang menderita penyakit seperti yang dialami pasien saat
ini.
Tanggal Pengkajian: 10 Januari 2019 pukul 11.30 WITA
Sumber Data : Keluarga dan status pasien
Rujukan : Tidak ada rujukan
Diagnosis Rujukan: -
 Pendidikan Pasien : SMA
Pekerjaan Pasien :Ibu Rumah Tangga

b. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan
Inspeksi :Pasien terpasang OPA, ETT dan ventilator. Terpasang
ETT dengan diameter : kedalaman yaitu 7 : 22. Terpasang
ventilator yaitu dengan Mode = VC-SIMV, RR = 16, I : E=
1 : 2, TV= 360, MV= 6,43, IPL= 5, PEEP= 5 FiO2= 50%
dan Peak Pressure= 16. Pernapasan pasien 24 kali/menit.
Irama dan kedalaman pernapasan teratur. Saturasi Oksigen
pasien 100%. Terdapat retraksi dinding dada pada saat
pasien bernapas. Pada jalan napas pasien terdapat sumbatan
berupa sputum atau sekret berwarna kuning dan kental.
Palpasi : Saat diraba tidak ada massa ataupun lesi pada dinding
dada. Ditemukan adanya nyeri pada dada.
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Suara paru tidak vesikuler,terdengar adanya ronchipada
paru kiri-kanan atas dan bawah.
b. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Tidak tampak adanya sianosis pada mukosa bibir dan
kuku. Tidak tampak adanya clubbing finger. Tidak tampak
adanya edema pada ekstremitas. Tidak tampak ictus cordis
pada ICS V garis midklavikula. Monitoring tekanan darah
129/87 mmHg dan MAP 73 mmHg.
Palpasi : Tidak teraba adanya ictus cordis, tidak terdapat palpitasi.
Terdapat nyeri tekan pada area sekitar jantung. Akral teraba
hangat, CRT kembali <3 detik (normal). Nadi radial teraba
kuat, frekuensi 120x/menit.
Perkusi : Batas jantung tidak mengalami pergeseran.
Batas normal jantung :
Kanan atas : Intercosta II garis parasternal dextra
Kanan bawah : Intercosta IV garis parasternal dextra
Kiri atas : Intercosta II garis parasternal sinistra
Kiri bawah : Intercosta IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi : S1 : S2 tunggal
 Katup trikuspidalis : tunggal di ICS IV garis parasternal kiri
Katup bikuspidalis : tunggal di ICS V garis midklavikula kiri
Katup pulmonal : tunggal di ICS II/ III garis parasternal kiri
Katup Aorta : tunggal di ICS II garis parasternal kanan
Tidak terdengar bunyi jantung tambahan : Murmur negatif
c. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran pasien dan GCS pasien tidak dapat terkaji karena pasien dalam
pengaruh obat sedasi. Penilaian sedasi pasien yaitu 6 (Ramsay Skor atau
Skala Sedasi).
Keterangan
1 : Cemas, gelisah
2 : Kooperatif, tenang
3 : Hanya berespon terhadap perintah
4 : Respon cepat terhadap ketukan di dahi atau suara keras
5 : Respon lambat terhadap ketukan di dahi atau suara keras
6 : Tidak ada respon
d. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi :Tidak tampak adanya lesi pada abdomen. Tidak terdapat
distensi pada abdomen. Pasien terpasang NGT dengan diet
Entramix 6 x 300 cc.
Auskultasi : Bising usus normal dengan frekuensi 6 x/menit.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran organ pada abdomen.
Perkusi : Bunyi timpani
e. Sistem Eliminasi
Urine berwarna kuning jernih. Tidak terdapat distensi abdomen. Pasien
menggunakan cateteher urine dengan jumlah urine 15 cc/jam saat
pengkajian dan jumlah urine kurang lebih 500 cc/24 jam. Defekasi feses
normal 1 kali sehari
Inspeksi : Pasien terpasang kateter sejak awal masuk ruang ICU.
Produksi urine saat pengkajian yaitu 150 cc. Produksi urine
selama satu hari yaitu2.500 cc/24 jam. Warna urine kuning
keruh. Pasien terpasang diapers dan diapers diganti setiap
hari. Pasien tidak ada BAB selama dirawat.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa ataupun kelainan lainnya.
Vesika urinaria tidak teraba penuh.
f. Sistem Hematologi
Pasien tidak mengalami perdarahan. (baik itu di gusi, nasal, pethecia, dan
achimosis)
g. Sistem Muskulosceletal & Integument
Inspeksi : Pasien dalam kondisi tirah baring dan immobilisasi. Bentuk
tubuh pasien simetris antara bagian ekstremitas atas dan
bawah. Tidak ada luka dan tidak ada fraktur pada ekstremitas
atas dan bawah. Terpasang infus di tangan kanan pasien.
Palpasi : Tidak terdapat bengkak pada ekstremitas atas dan bawah.

Skala otot pasien : 1 1

(kanan) 1 1 (kiri)

SKALA KEKUATAN OTOT

Skala Nilai Keterangan
Normal Mampu menggerakkan persendian dalam
5/5 lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya
gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh
Baik 4/5 Mampu menggerakkan persendian dengan gaya
gravitasi, mampu melawan dengan tahan sedang
Sedang 3/5 Hanya mampu melawan gaya gravitasi
Buruk 2/5 Tidak mampu melawan gaya gravitas (gerakkan
pasif)
Sedikit 1/5 Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan
persendian
Tidak ada 0/5 Tidak ada kontraksi otot

Pasien tidak terdapat pitting edema (jika ditekan kulit dapat kembali < 3
detik). Pasien tidak menggunakan alat bantu gerak seperti kruk, kursi roda,
atau protesa.. Pasien terpasang drain kepala. IV line terpasang pada tangan
sebelah kiri, terpasang infus pump dan syiring pump.
c. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Pola peran – Hubungan
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien adalah seorang ibu
rumah tangga. Hubungan komunikasi yang dijalani baik
dan rutin dilakukan setiap hari.

Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan hanya bisa menemui pasien

pada saat jam berkunjung saja yaitu jam 11.00 – 12.00
WITA dan jam 17.00 – 18.00 WITA. Keluarga pasien
tidak bisa berkomunikasi dengan pasien karena pasien
mengalami penurunan kesadaran.

b. Pola toleransi stress – koping

Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan sudah cukup terbiasa
menghadapi berbagai masalah dan bisa mengatasinya
dengan baik. Biasanya pasien bercerita dengan keluarga
jika mengalami masalah dan tidak bisa mengatasinya
sendiri.
Saat sakit :Tidak dapat terkaji karena pasien pasien mengalami
penurunan kesadaran.
c. Pola Aspek Sosial
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa kehidupan sosial
pasien sangat baik, baik sosialisasi di lingkungan rumah
maupun di lingkungan tempat tinggal
Saat sakit : Selama dirawat klien diharuskan bed rest total sehingga
saat ini klien tidak dapat berinteraksi seperti yang biasa
dilakukannya.
d. Pola Spiritual
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan beragama islam dan pasien
rutin beribadah seperti sholat, berdzikir, dan berdoa.
Saat Sakit : Pasien tidak dapat melakukan ibadah seperti biasanya
karena pasien pasien mengalami penurunan kesadaran.

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Pasien membutuhkan kebutuhan edukasi seperti diagnosa dan manajemen
penyakit, diet dan nutrisi, tindakan keperawatan, dan manajemen nyeri.
Terdapat hambatan dalam pembelajaran karena pasien mengalami penurunan
kesadaran.
 5. RISIKO CEDERA/JATUH
Pasien terdapat tanda segitiga resiko jatuh (kuning) pada bed pasien.

NO PENGKAJIAN SKALA Hasil Scoring

1. Riwayat jatuh: apakah pasienpernah Tidak 0
jatuh 0
Ya 25
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosasekunder: apakah Tidak 0
pasienmemiliki 15
Ya 15
lebih dari satu penyakit?
3. Alat Bantu jalan:
-Bedrest/ dibantu perawat 0
-Kruk/ tongkat/ walker 15 0
-Berpegangan padabenda-bendadi
30
sekitar
4. (kursi, lemari, meja)
TerapiIntravena: apakahsaat ini Tidak 0
pasien 20
Ya 20
Terpasanginfus?
5. Gayaberjalan/ caraberpindah:
-Normal/ bed rest/ immobile
0
(tidak dapat bergerak sendiri)
10
-Lemah (tidak bertenaga) 10
-Gangguan/ tidak normal (pincang/
20
diseret)
6. Status Mental
- Pasienmenyadari kondisi dirinya 0
15
-Pasienmengalami keterbatasan
15
dayaingat
60
Total Nilai
Risiko tinggi

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

 6. STATUS FUNGSIONAL
Pasien dalam melakukan aktivitas dan mobilisasi dibantu oleh perawat.
Pasien tidak menggunakan alat bantu jalan. Skala aktivitas 4 yaitu tergantung
total.
Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum Sakit

Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum +
Mandi +
Toileting +
Berpakaian +
Berpindah +
Gosok Gigi +
Mencuci Rambut +
Menggunting Kuku +

b. Sesudah Sakit

Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum +
Mandi +
Toileting +
Berpakaian +
Berpindah +
Gosok Gigi +
Mencuci Rambut +
Menggunting Kuku +

Keterangan :
0= Mandiri
1= Alat Bantu 3= Dibantu Orang lain + Alat
2= Dibantu Orang lain 4= Tergantung total
7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratrium
Nama : Ny. M
Umur : 42 tahun
Tanggal : 08-01-2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.1 12.0-16.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 17,5* 4.0-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 5.17 4.00-5.30 juta/ul Impedance
Hematokrit 37,4 37,0-47.0 % Analyzer Calculates
Trombosit 309 150-450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 12.5 12.1-14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 91.7 75.0-96.0 fl Analyzer Calculates
MCH 29.7 28.0-32.0 pg Analyzer Calculates
MCHC 32.4* 33.0-37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran# 16.13* 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 0.40* 1.25-4.00 ribu/ul Impedance
KIMIA
ELEKTROLIT
Natrium 142 136-145 Meq/L ISE
Kalium 3.3* 3.5-5.1 Meq/L ISE
Chlorida 100 98-107 Meq/L ISE
IMUNO - SEROLOGI
REMATIK
CRP <6.0 <6.00 Mg/L

Hasil Pemeriksaan : Ct Scan

Tanggal : 4 Januari 2019

Terapi Obat tanggal 8 januari 2019

No Obat Dosis Golongan Manfaat
1 Injeksi Lasix 20 mg – Diuretic mengatasi
20 mg – 0 penumpukan cairan
dan pembengkakan
pada tubuh dan ntuk
mengobati tekanan
darah tinggi
2 Ceftriaxone 2 x 1 gr Antibiotik obat antibiotik dengan
(H.6) sefalosporin fungsi untuk
mengobati berbagai
macam infeksi
bakteri.

3 Drip tramadol 2 x 100 gr Analgesik Meredakan nyeri

opiate sedang hingga berat
Dexametason 3x1 Kortikosteroid  Mengatasi alergi
(H. 4)  Mengatasi
peradangan
 Meredakan
pembengkakan otak
 Mengatasi edema
pada makula
4 Omeprazol 2 x 40 Penghambat Menurunkan kadar
(OMZ) pompa proton asam yang di produksi
di dalam lambung
Obat Oral
1 Amludipin 1 x 10 mg Calcium- Mengatasi hipertensi
channel dan serangan angina
blocker pectoris
(antagonis
kalsium)
2 Candersarton 6x1 Penghambat Menurunkan tekanan
reseptor darah
angiotensin II
(ARB)
Obat syiring
pamp dan
infus
1 Infus NACL 500 mL Obat Bebas NACL 0.9% OTSU
0.9% OTSU 500 mL merupakan
obat yang biasa
digunakan untuk
mengganti cairan
tubuh yang hilang
karena beberapa
 faktor
2 Miloz Obat anestesi Penggunaan
anestesi/obat bius
pada premedikasi,
induksi dan
pemeliharaan anestesi
umum.
Sedasi/penenang pada
prosedurdiagnostik
dan anestesi lokal.
3 Nicardipine 15 mg Antagonis  Mengatasi
kalsium hipertensi
 Mencegah
angina
 8. ANALISA DATA

No HARI/TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

.
1. Kamis, 10 DS : - Penekanan Gangguan perfusi
Januari DO : jaringan otak jaringan serebral
2019 - Pasien tampak terlihat tidak terhadap
sirkulasi darah
sadar dan mengalami dan O2
penurunan kesadaan

- Penilaian sedasi :
6 (Ramsay skor atau skala
sedasi) yaitu pasien tidak ada
respon
2. Kamis, 10 DS : - Mukus dalam Ketidakefektifan
Januari DO : jumlah bersihan jalan
2019 - Pasien terpasang OPA, ETT berlebih napas
dan ventilator. Terpasang ETT
dengan diameter : kedalaman
yaitu 7 : 22. Terpasang
ventilator yaitu dengan Mode
= VC-SIMV, , I : E= 1 : 2,
TV= 360, MV= 6,43, IPL= 5,
PEEP= 5 FiO2= 50% dan
Peak Pressure= 16. Irama dan
kedalaman pernapasan teratur.
- suara nafas terdengar ronchi.
- terdapat akumulasi sekret
- TTV: TD: 129/87 mmHg,
MAP 73 mmHg, Nadi : 120
x/m, Suhu : 36,6˚, RR: 24
x/m, SpO2 100%.
3. Kamis, 10 DS: Luka post op Resiko infeksi
Januari DO : Craniotomy
2019 - Terdapat luka post op
craniotomi
- Leukosit 17,5 ribu/ul
- Terdapat luka sayatan di kepala
belakang bagian kiri
- Terdapat balutan di kepala
belakang bagian kiri
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Penekanan jaringan otak terhadap sirkulasi darah dan O2
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d Mukus dalam jumlah berlebih
3. Resiko infeksi b.d Luka post op craniotomy
III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No RENCANA
DIAGNOSA
. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitoring TTV klien perjam 1. Untuk mengetahui keadaan umum
perfusi jaringan
tindakan keperawatan klien.
serebral b.d
Penekanan 3x24 jam diharapkan 2. Monitor status neurologi 2. Mengetahui adanya resiko
jaringan otak
tidak ada gangguan peningkatan TIK
terhadap
sirkulasi darah perfusi jaringan 3. Posisikan pasien semifowler, kepala 3. Membantu dalam mengurangi TIK
dan O2
dengan kriteria hasil: klien head up 300
1. Kesadaran 4. Anjurkan orang terdekat (keluarga) 4. Ungkapan keluarga yang
membaik untuk bicara dengan klien walaupun menyenangkan memberikan efek
2. Tidak terjadi hanya lewat sentuhan menurunkan TIK dan efek relaksasi
peningkatan TIK bagi klien
3. Perdarahan 5. Kolaborasi pemberian manitol sesuai 5. Manitol berfungsi untuk mencegah
terkontrol atau therapi peningkatan TIK
berhenti
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien untuk 1. Memaksimalkan ventilasi.
bersihan jalan memaksimalkan ventilasi.
tindakan keperawatan
napas b.d Mukus 2. Identifikasi pasien perlunya 2. Mengetahui tindakan yang akan
dalam jumlah selama 3x24 jam
pemasangan alat jalan napas buatan. dilakukan selanjutnya.
berlebih
diharapkan jalan nafas 3. Keluarkan sekret dengan batuk atau 3. Mengoptimalkan pernapasan.
 efektif dengan kriteria suction.
hasil : 4. Catat pergerakan dada, amati 4. Mengetahui adanya ketidak normalan
kesimetrisan, penggunaan otot pada pernapasan untuk
1. klien dapat
tambahan, retraksi otot mengoptimalkan atau memaksimalkan
bernafas dengan supraclavicular dan intercostal. tindakan.
baik tanpa dibantu 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya 5. Mengetahui tindakan yang akan
suara tambahan. dilakukan selanjutnya.
dengan alat
6. Lakukan nebulizer jika perlu. 6. Memudahkan pengenceran sekret agar
2. peningkatan lebih mudah untuk disuction atau
kesadaran dikeluarkan.
7. Monitor TTV. 7. Memonitor status hemodinamik
pasien.
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Monitir TTV 1. Untuk mengetahui keadaan umum
b.d Luka post op
tindakan keperawatan pasien
Craniotomy
selama 3x24 jam 2. Lihat luka post op Crniotomi dan 2. Untuk melihat adanya tanda-tanda
klien diharapkan tidak balutan terjadinya infeksi
mengalami infeksi 3. Lakukan cuci tangan yang baik dan 3. Mencegah terjadinya infeksi
dengan kriteria hasil: lakukan perawatan luka
1. Tidak 4. Kolaborasi pemberian antibiotik 4. Memberian antibiotk tujuannya untuk
menunjukkan sesuai indikasidan instruksi dokter menurunkan mikro organisme dan
adanya tanda menurunkan penyebaran dan
infeksi perkembangan mikro organisme pada
 2. Tidak terjadi luka
infeks
3. luka membaik

IV. CATATAN KEPERAWATAN

NO
. HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
1 Kamis, 10 17.50 1. Memonitoring TTV klien perjam S :-
Januari WITA O:
TTV: TD: 134/83 mmHg, MAP 84
2019
mmHg, Nadi : 124 x/m, Suhu : - Pasien terlihattampak tidak sadar dan
36,4˚, RR: 24 x/m, SpO2 100%.
mengalami penurunan kesadaan
2. Memonitor status neurologi
- TTV pasien dalam batas normal Aspian
3. Memposisikan pasien semifowler,
kepala klien head up 300
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
4. Menganjurkan orang terdekat
- Tidak terjadi peningkatan TIK
A:
(keluarga) untuk bicara dengan klien Masalah teratasi sebagian
walaupun hanya lewat sentuhan P:
5. Mengkolaborasi pemberian manitol Lanjutkan intervensi 1-5

sesuai therapi
2 Kamis, 10 17.50 1. Memposisikan pasien untuk S : -
Januari WITA memaksimalkan ventilasi. O:
2019 2. Mengidentifikasi pasien perlunya - Pasien terpasang OPA, ETT dan ventilator.
Terpasang ETT dengan diameter : kedalaman
pemasangan alat jalan napas buatan.
yaitu 7 : 22. Terpasang ventilator yaitu dengan
3. Mengeluarkan sekret dengan batuk Mode = VC-SIMV, , I : E= 1 : 2, TV= 360, Aspian
atau suction. MV= 6,43, IPL= 5, PEEP= 5 FiO2= 50% dan
4. Mencatat pergerakan dada, amati Peak Pressure= 16. Irama dan kedalaman
kesimetrisan, penggunaan otot pernapasan teratur.
 tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal.
5. Mengauskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan.
6. Melakukan nebulizer jika perlu.
7. Memonitor TTV.
TTV: TD: 134/83 mmHg, MAP 84
mmHg, Nadi : 124 x/m, Suhu :
36,4˚, RR: 24 x/m, SpO2 100%.
3 Kamis, 10 17.50 1. Memonitor TTV
Januari WITA TTV: TD: 134/83 mmHg, MAP 84
2019 mmHg, Nadi : 124 x/m, Suhu :
36,4˚, RR: 24 x/m, SpO2 100%.
2. melihat luka post op Craniotomi dan
balutan
3. Melakukan cuci tangan yang baik
dan lakukan perawatan luka
4. Mengkolaborasi pemberian
antibiotik sesuai indikasi dan
instruksi dokter(ceftiaxone 1gr IV)
V. CATATAN PERKEMBANGAN
- suara nafas terdengar ronchi.
- terdapat akumulasi sekret
- TTV: TD: 134/83 mmHg, MAP 84 mmHg,
Nadi : 124 x/m, Suhu : 36,4˚, RR: 24 x/m,
SpO2 100%.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1-7
S :-
O:
- Terdapat luka post op craniotomi
- Leukosit 17,5 ribu/ul
- Terdapat luka sayatan di kepala belakang bagian
kiri Aspian
- Keadaan balutan mulai kering
- Keadaan balutan bersih
A:
Masalah belum terjadi
P:
Lanjutkan intervensi 1-4
NO
. HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF
DX
1 Jumat, 11 22.00 1. Memonitoring TTV klien perjam S :-
Januari O:
TD: 114/80 mmHg, , Nadi : 112
2019
x/m, Suhu : 36,5˚, RR: 21 x/m, - Pasien terlihat tampak mulai sadar
SpO2 100%. - Kesadaran apatis
2. Memonitor status neurologi - TTV pasien dalam batas normal
22.05 Aspian
22.00 3. Memposisikan pasien semifowler, - Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
kepala klien head up 300 - Tidak terjadi peningkatan TIK
WITA 4. Menganjurkan orang terdekat A:
(keluarga) untuk bicara dengan Masalah teratasi sebagian
P:
klien walaupun hanya lewat Lanjutkan intervensi
sentuhan 1. Memonitoring TTV klien perjam

5. Mengkolaborasi pemberian 2. Memonitor status neurologi

manitol sesuai therapi 3. Memposisikan pasien semifowler, kepala klien

head up 300
4. Menganjurkan orang terdekat (keluarga) untuk
bicara dengan klien walaupun hanya lewat
sentuhan
5. Mengkolaborasi pemberian manitol sesuai therapi
2 Jumat, 11 22.00 1. Memposisikan pasien untuk S :-
Januari memaksimalkan ventilasi. O:
2019 22.05 2. Mengidentifikasi pasien perlunya - Pasien tampak terpasang OPA, dan ventilator.
- suara nafas tidak terdengar ronchi dan napas
pemasangan alat jalan napas
tambahan.
buatan. - Pasien tampak tidak terdapat akumulasi sekret Aspian
22.10 3. Mengeluarkan sekret dengan - Pasien tampak mulai sadar
batuk atau suction. - Kesadaran apatis
22.05 4. Mencatat pergerakan dada, amati- A:
kesimetrisan, penggunaan otot Masalah teratasi sebagian
tambahan, retraksi otot P:
Lanjutkan intervensi
supraclavicular dan intercostal.
22.05 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
5. Mengauskultasi suara nafas, catat
ventilasi.
adanya suara tambahan.
2. Mengidentifikasi pasien perlunya pemasangan alat
06.30 6. Melakukan nebulizer 2x sehari.
jalan napas buatan.
22.00 7. Memonitor TTV
WITA 3. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction.
- TD: 114/80 mmHg, , Nadi : 112
4. Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
x/m, Suhu : 36,5˚, RR: 21 x/m,
SpO2 100%. penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal.
5. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan.
6. Melakukan nebulizer jika perlu.
7. Memonitor TTV
3 Jumat, 11 22.00 1. Memonitor TTV
Januari TTV: TD: 114/80 mmHg, , Nadi :
2019 112 x/m, Suhu : 36,5˚, RR: 21
x/m, SpO2 100%.
22.05 2. Melihat luka post op Craniotomi
dan balutan
3. Melakukan cuci tangan yang baik
22.00
dan lakukan perawatan luka
23.00 4. Mengkolaborasi pemberian
WITA antibiotik sesuai indikasi dan
instruksi dokter (ceftiaxone 1gr
IV)
S :-
O:
- Terdapat luka post op craniotomi
- Leukosit 17,5 ribu/ul
- Luka sayatan di kepala belakang bagian kiri mulai
kering
- Balutan di kepala sudah dilepas
A: Aspian
Masalah belum terjadi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Memonitor TTV
2. melihat luka post op Craniotomi dan balutan
3. Melakukan cuci tangan yang baik dan lakukan
perawatan luka
4. Mengkolaborasi pemberian antibiotik sesuai
indikasi dan instruksi dokter (ceftiaxone 1gr IV)

1 Minggu, 13 14.00 1. Gangguan perfusi jaringan Pasien pindah ke ruangan biasa (ruang bedah umum).
2 Januari 201 WITA serebral b.d Penekanan jaringan Intervensi dihentikan
3 otak terhadap sirkulasi darah dan
O2
2. Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b.d Mukus dalam jumlah
berlebih Aspian
3. Resiko infeksi b.d Luka post op
Craniotomy