LAPORAN KASUS

Nama : Intan Natasya Syahrantika

Tingkat : 3A

NIM : P1337420420071

Ruang : Cempaka 2 RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

1. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Kelamin : Laki-laki
Alamat :
Status Perkawinan : Kawin
Agama :
Suku :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber Informasi : Keluarga Pasien ( Anak )

2. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sakit bagian yang sudah di operasi dan nyeri bagian kaki.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

3. PENGKAJIAN TINJAUAN SISTEM

1. Aktivitas / Istirahat
 a. Pekerjaan :
 Sebelum sakit : pasien bekerja sebagai buruh tani
 Selama sakit : pasien tidak bekerja
b. Aktivitas umum/hobi :
 Sebelum sakit : pasien mengatakan suka melakukan kegiatan bertanam
 Selama sakit : pasien tidak bekerja dan tidak melakukan aktivitas tersebut.
c. Tidur :
 Sebelum sakit : pasien mengatakan tidurnya selalu nyenyak dengan frekuensi
tidur 7 jam/hari. Pasien mengatakan jarang tidur siang
 Selama sakit : pasien mengatakan tidur sekitar 5 jam dan terganggu karena
nyeri dan kesemutan bagian lutut kanan.

2. Sirkulasi
Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit menular atau menurun, ekstremitas normal,
jumlah urine 1300 cc.

3. Intergitas Ego
Pasien tampak cemas dengan penyakitnya, cara untuk mengatasi stress perawat
memberikan edukasi tentang penyakitnya supaya pasien tampak tenang . Pasien beragama
islam dan tampak berdoa memohon untuk kesembuhan penyakitnya. Pasien merasa tidak
berdaya akan penyakitnya.

4. Eliminasi
 Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB normal 1x sehari dengan konsistensi normal
dan BAK normal berwarna kuning.
 Selama sakit : pasien mengatakan BAB 1x dengan konsisten lunak, bau khas dan
feses berwarna kuning kecoklatan, BAK normal.

5. Makanan / Cairan
 Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan pola makan yang teratur.
 Selama sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari 1 porsi setengah habis.

6. Hiegene
  Sebelum sakit : pasien mengatakan kegiatan sehari-hari dilakukan mandiri.
 Selama sakit : kegiatan sehari-hari pasien dibantu oleh keluarganya. Pasien
ketergantungan pada keluarganya terdahap hygiene dan pola makan pasien.

7. Neurosensoris
Pasien mengatakan tidak ada keluhan di neurosensorynya

8. Nyeri / Kenyaman
Pasien mengatakan tidak nyaman karena mengalami nyeri pada area lutut kanan , dengan
skala nyeri 4 . Factor pencetusnya adalah osteoartristis, cara mengatasinya dengan teknik
distraksi dan relaksasi serta fisioterapi.

9. Respirasi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan respirasi. Pasien mengatakan perokok, perhari
biasanya 1 bungkus rokok habis, namun saat sakit pasien mengurangi konsumsi rokoknya.

10. Keamanan
Normal, pasien tidak mempunyai alergi dan tidak memiliki penyakit menular seksual.

11. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan tidak ada masalah dalam kesehatan seksualitasnya.

12. Interaksi Sosial

Status perkawinan pasien kawin. Pasien tinggal dengan istri dan anaknya. Pasien
berperan sebagai kepala keluarga.

13. Belajar / Mengajar

Bahasa yang sering digunakan pasien adalah Bahasa jawa, Pendidikan terakhir pasien
adalah SD. Factor resiko keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
menular/menurun.

14. Diagnose
 Diagnose medis waktu masuk RS adalah Osteoartristis. Harapan pasien dari hospitalisasi
adalah pasien sembuh dari sakitnya dan bisa melakukan aktivitasnya sehari-hari.

4. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : lemas
 TD : mmHg
 RR : x/menit
 N : x/menit
 S : °C
 BB : kg
 TB : cm

Kepala :
 Mata : konjungtiva anemis
 Telinga : normal
 Hidung : tidak ada secret yang keluar, tidak ada pernafasan cuping hidung atau
normal
 Mulut : mukosa bibir kering
Leher :
 Inspeksi : terlihat simetris kanan dan kiri
 Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Toraks :
 I : tidak ada pembesaran
 P : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
 P : bunyi sonor
 A : vesikuler (tidak ada bunyi tambahan)
Abdomen :
 I : tidak ada pembesaran
 P : nyeri tekan epigastrik
 P : bunyi normal (tympani)
 A : peristaltic usus 22x/menit
Genital :
 Pasien mengatakan genital bersih, tidak ada gangguan dan terpasang DC
Ekstermitas :
 Atas : pasien mampu menggerakkan secara mandiri, tidak teraba benjolan dan
terpasang infus NaCl di lengan kiri.
 Bawah : tidak tepasang DC

5. PROGAM TERAPI
Tanggal 23 Oktober 2022
 Terpasang infus RL 20 tpm
 Injeksi ketorolac 2x/hari 1 ampul
 Injeksi ranitidin 2x/hari 1 ampul
 Ajarkan ambulasi kepada pasien
 Perekaman EKG
 Melakukan cek GDS