Asuhan Keperawatan Kolik Ureter

Ruang Sakti ( penyakit dalam )

Tanggal Pengkajian : 7 november

Jam : 15.00

I. DATA DEOGRAFI
1. Biodata
 Nama : Tn.R
 Usia/ tanggal lahir : 24 thn
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Jl.Dahlia Gg.Budaya Banjarmasin
 Suku/Bangsa : Banjar. Republik Indonesia Raya
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Swasta
 Diagnosa Medik : kolik uriter
 No. Medical medic : 05-88-63
 Tanggal masuk : 04 November 2016
 Penanggungjawab
 Nama :Ny. S
 Usia : 57 tahun
 Jenis kelamin :perempuan
 Suku/Bangsa :banjar
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Swasta
 Hubungan deangan klien : Orang tua

II. KELUAHAN UTAMA

 Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri perut bagian kuadran
kanan bawah
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. riwayat kesehatan sekarang
 Pasien mengatakan nyeri perut setiap bangun pagi dan tampak lemes.

2. Riwayat kesehatan dahulu

 Pasien tidak pernah menderita penyakit infeksi, imunisasi lengkap,
pernah kecelakaan motor 1 kali dan memiliki alergi obat-obat
antibiotik dan makanan seperti udang, kepiting dan cumi.

1
 3. Riawayat kesehatan keluarga
 Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada kelurga yang pernah
menderita penyakit yang sama seperti yang diderita klien saat ini ,
hanya saja ibu memiliki riwayat darah tinggi.
 Genogram

Tn.R

Keterangan :

: Laki-laki : Garis Keturunan

: Perempuan : Garis Pernikahan

:Laki-laki meninggal
: Pasien
: Perempuan meninggal
: Tinggal Serumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

 Pasien mengatakan selalu bersosialisasi dengan tentangga dan
sekitarnya.
 Hubungan klien dengan orang lain di sekitarnya, terlihat saling terbuka
dan mau menjalani komunikasi secara baik dengan orang lain.
 Pasien mengatakan di rumah merasa nyaman untuk beristirahat,
kondisi lingkungan juga ramah dan lumayan bersih.
 Pasien mengatakan bahwa tidak terlalu kepikiraan dan tidak cemas
dengan penyakitnya.
 Pasien juga mengatakan tidak terlalu terbebani dengan biaya
perawatan karena pasien menggunakan BPJS.

2
V. RIWAYAT SPIRITUAL
 Selama dirawat pasien mengatakan tidak menjalankan ibadah karena
keterbatasan akibat pascaopersi penyakit yang diderita.
 Pasien mengatakan orang tua dan keluarga selalu memberikan doa
untuk kesembuhan penyakitnya.
 Tidaka da ritual apapun dalam keluarga pasien
 Pasien mengatakan hambatan yang terjadi adalah nyeri perut hebat

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum pasien
 Pasien terlihat cemas, akibat lamanya berada di lingkungan rumah
sakit yang masa pasien baru pertama kali menjalani perawatan yang
lama di RS. (5 hari perawatan)
 Penampilan pasien cukup bersih
 Wajah terlihat santai, bias diajak bicara dengan baik.
 Pxasien memakai baju yang bersih
 BB,TB, gaya berjalan :
2. TTV
 Suhu : 36,8
 Nadi : 72x/mnt
 RR : 18x/mnt
 TD : 130/80mmHg
3. Sisitem Respirasi (IPPA)
 Hidung : bersih, simetris, tidak ada pupil, tidak ada polip
 Leher : tidak ada pembesaran/ tomor.
 Dada : bentuk (normal), gerakan dada ( sama saat inspirasi dan
ekspirasi dan tidak ada rekraksi)
 Proxsesusxipoideus. teraba, dan tidak ada nyeri tekan
 Tidak terdengar suara napas tambahan (Weezing, Ronchi, Mengi)
4. Sistem Kardiovaskular
 Conjungtiva Tidak terlihat anemis, bibir terlihat pucat
 Arteri carotis pasien teraba
 Tekanan vena jugularispx.terasatapitiadkterlalukuat.
 Ukuranjatung : -
 Tidak terlihat detak di apex jantung pasein
 S1 dan S2 terdengarsaat di auskultasi
 CRT : <2 detik

3
5. Sistem Pencernaan
 Terlihat Bibir pasien ( kering, pucat, pecah-pecah pasien mengatakan
bahwa dia sariawan)
 Mulut pasien terlihat bersih, tidak terlihat ada peradangan pada
mukosa
 Gaster tidak teraba kembung.
 Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran di semua kuadran.
 Anus (-)
6. Sistem Indra
 Kelopak mata pasien bisa dibuka dan ditutup dengan mudah, tidak
terlihat keadaan abnormal pada bagian kelopak mata, bulu mata dan
alis terlihat tebal dan bersih dari lesi, tidak ada nyeri tekanan pada bola
mata, Visus OD dan OS (-), lapang pandang (atas : 50°. Bawah 60°,
lateral 90°)
 Hidung pasien terlihat bersih dan tidak ada secret
 Telinga pasien terlihat bersih, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang
keluar dan fungsi kedua telinga bagus.
7. Sistem saraf
 Fungsi cerebral
 Status mental pasien terlihat baik, bias menerima keadaan
sekarang dan bias mengucapkan atau berkomunikasi dengan
baha yang baik.
 Kesadaran pasien (Komposmentis) GCS= 4-5-6
 Pasien berbicara dengan ekspresi yang baik.
 Fungsi kranial (-)
 Fungsi motorik :Pasien dapat bergerak, berjalan dan beraktivitas
ringan.
8. Sistem Muskulos keletal
 Bentuk kepala pasien terlihat oval dan tidak ada benjolan
 Bentuk tulang belakang pasien terlihat tegak dan tidak bungkuk
 Panggul (-)
 Pasien mampu menggerakan ektreminitas kanan dan kiri
 Kaki pasien terlihat utuh tidak ada keabnormalan pada ligament.
 Bahu pasien terlihat bidang.
 Tangan pasien mampu di gerakan, tidak ada tanda-tanda abnormal.
9. Sistem Integumen
 Rambut pasien terlihat tebal, pedek, hitam, bersih.

4
  Kulit pasien terlihat bersih, ada bulu-bulu halus di bagian tangan dan
kaki tidak ada lesi.
 Turgor kembali <2 dtk,
 CRT <2 detik, warna kuku bersih, berukuran pendek
10. Sistem Endokrin
 Tidak terlihat pemebesaran kelenjar tiroid
 Tidak terjadi ekresiurin berlebihan.
11. Sistem Perkemihan
 Tidak terlihat edema pada muka, perut, ekstreminitas atas dan bawah
pasien.
 Keadaan vesikaurinaria tidak teraba keras dan kembung
 Pasien juga tida kmempunyai riwayat kencing batu dan kencing darah.
12. Sistem Reproduksi pada laki-laki
 (-)
13. sistem imun
 Pasien mengatakan hanya ada riwayat alergi dari makanan dan obat-
obatan.
 Sebelumnya pasien tidak pernah melakukan transfuse darah. Jadi tidak
pernah merasakan alergi terhadap transfuse darah.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
 Pasien mengatakan selera makan seperti biasa.
 Menu makan setiap hari, ikan, ayam dan sayur-sayuran. Jarang
makan daging kambing dan sapi, dan jarang makan buah-
buahan. Semua jenis makanan kadang di goreng dan di bakar.
 Pasien mengatakan 2-3 kali sehari makan. Dan sering makan-
makan ringan.
 Tidak ada makanan pantangan kecuali udang, kepiting, cumi
dan semua makanan dari jeni sdaging, buah dan sayur di sukai.
 Pasien mengatakan, kadang makan sendiri ketikabekerja dan
ketika dirumah makan bersama keluarga.
 Sebelum makan berdoa.
B. Kebutuhan cairan
 Pasien mengatakan sehari-hari minum air putih. Kadang-
kadang minum teh dan kopi.
 Dalam sehari pasien mengatkan minum lebih dari 3x/hari

5
 C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)
 Pasien mengatakan kalau ingin BAB dan BAK pergi ke WC.
 Pasien mengatakan BAB dan BAK teratur.
D. Kebutuhan istirahat dan tidur
 Pasien mengatakan susah tidur
 Jam tidur (tengah malam sekitar jam 11 )
 Jika pasien susah tidur pasien suka main game sampai dia
merasa ngantuk
E. Kebutuhan olahraga
 Tidak ada program olahraga
F. Rokok/ Alkohol dan obat-obatan
 Pasien mengatakan bahwa merokok sejak lulus SMA (sehari
habis 1 bungkus),tidak minum minuman keras dan tidak
kecanduan alcohol dan kopi.
G. Personal Hygiene
 Pasien mengatakan sehari-hari mandi 2-3x/hari. Menggunakan
sabun, gayung dan alat mandi lainnya dan di lakukan dengan
mandiri
 Setiap mandi pasien mengatakan mencuci rambut dan
menggosok gigi
 Dan menggunting kuku ketika
H. Aktivitas / mobilitasifisik
 Saat di rawat pasien hanya berada di sekitar kamar perawatan.
 Sebelum dirawat di RS, pasien mengatkan sehari-hari bekerja
dan mengisi kegiatan harian biasanya.
I. Reakreasi.
 Pasien merasa senang dengan pekerjaanya, pasien setiap hari
minggu selalu berkunjung kerumah kelurga, tidak ada jadwal
khusus untuk rekriasi, pasien mengatakan tidak ada perbedaan
hari libur dan hari kerja.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal pemeriksaan : 03 November 2016
Pemeriksaan laboratorium
Leokusit 2-4 /LPB
Eritrosit 50-60 /LPB
Urea 39 mg/DL (10-50 mg/DL)
Kreatinin 1,0 mg/DL (0,5-0,9 mg/DL)

6
 IX. Terapi yang didapat di RS

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara

Pemberian
Ranitidin Ranitidin Antihistamin Pengobatan jangka pendek 2x1 IV
HCL tukak usus 12 jari aktif, Amp
Aquivalent to mengurangi gejala refluks
ranitidine 25 esofaitis dan dapat
mg mengobati tukak lambung
aktif

Keterolak Keterolak Analgesic Nyeri akut sedang-berat 3 x 30 gr IV

tromethamine setelah operasi prosedur
30 mg bedah . ulkus peptikum aktif
Metoclopramide Hanya boleh digunakan 3 x 10 IV
untuk jangka pendek , yaitu ml
maksimal 5 hari
Infus RL Ranger 500 ml Kateterisasi
Laktat 3,1  Mengembalikan (20 tpm) IV
gram, NaCl 6 keseimbangan elektrolit
gram,KCL pada dehidrasi
0,3 gram,  Hipernatremia, kelainan
CaCl 0,2 ginjal, kerusakan sel
gram, air hati, laktat asidosis.
untuk injeksi
ad 1.000 Ml.

7
 I. Analisa data
No Hari/tgl/jam Data fokus Etiologi Problem
1. Kamis, 07-11-2016 Ds : - Klien mengeluh nyeri abdomen Ketidaknyam Nyeri akut
17.00 bagian kanan bawah anan fisik
P : Trauma
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Abdomen bagian kanan
bawah
S : 4 ( berat )
T : Setelah bangun tidur ( pagi )
Do : - Klien tampak lemes
TD : 130/80
N : 72x/menit
R : 18x/menit
S : 36,8ͦc

X. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen-agen penyebab cidera atau proses penyakit
2. Gangguan rasa nyaman b.d proses penyakit
XI. INTERVENSI
No No diagnosa Diagnosa Nursing Nursing intervention Rasional
keperawatan outcome/tujuan
1. 00132 Nyeri akut Setelah diberikan 1. Kaji skala nyeri 1. Untuk kemajuan
b.d agen- asuhan 2. Berikan istirahat penyembuhan
agen keperawatan dengan mengatur 2. Menghilangkan
penyebab selama 3x24 jam posisi klien tegangan abdomen
cidera masalah nyeri 3. Anjurkan klien 3. Mengurangi dan
dapat berkurang relaksasi mengontrol nyeri
dengan kriteria
hasil.
 Klien tidak
merasa
nyeri lagi
 Klien tidak
lemas lagi

8
 XII. IMPLEMENTASI
No Jam tindakan No.Dx. NANDA Tindakan Evaluasi tindakan paraf
1. 15.00 wita 00132 1. Pemberian analgetik 1. Respon pasien obat
03-11-2016 2. Manajemen nyeri dapat masuk
2. Pasien mau
melakukan tekhnik
relaksasi dengan
menarik tekhnik nafas
dalam dan
mengeluarkan secara
perlahan-lahan respon
pasien mengatakan
bisa melakukanya bila
nyeri datang

XIII. EVALUASI
No Jam No.Dx. Respon Respon objektif (O) Analisa Perencanaan Paraf
evaluasi NANDA subjektif (S) masalah selanjutnya (P)
(A)
1. 03-11- 00132 Klien - Klien mampu Masalah Intervensi
2016 mengatakan melakukan nyeri belum keperawatan
masih perubahan teratasi dilanjutkan
merasa nyeri posisi bila
abdomen nyeri timbul
- Klien dapat
melakukan
tehnik relaksasi
nafas dlam
- Klien tampak
kelihatan lemas
- TD : 130/80
N : 72x/menit
R : 18x/menit
S : 36,8