LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERSYARAFAN: STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ROE RUMAH SAKIT Dr.
MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH:

AFNIDA ISTIANA RENGGANI

18001

AKADEMI KEPERAWATAN YAPPI SRAGEN

2020/2021
Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 15 Maret 2021 jam 10.00 WIB di ruang ROE

A. Pengkajian

1. Identitas pasien

Nama : Ny. M

Umur : 79 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 07 Desember 1941

Status : menikah

Pendidikan : SMA

Agama : islam

Suku/bangsa : jawa, Indonesia

Alamat :Baron cilik bumi laweyan surakarta

Alasan masuk RS : mengalami penurunan kesadaran

Tanggal masuk : 13 Maret 2021

Ruang : ROE

Nomor register : 0153xxx

Diagnosa medis : stroke non hemoragik

Penanggung jawab

Nama : Tn.D

Umur : 55 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : swasta

Agama : islam

Hubungan dengan pasien : anak

Alamat :Baron cilik rt/rw 003/006 bumi laweyan,surakarta

2. Keluhan utama :

Pasien mengalami penurunan kesadaran

3. Alasan masuk ICU/ICCU/HCU

Pasien mengalami penurunan kesadaran

4. Riwayat penyakit

a. Riwayat penyakit sekarang

Pasien rujukan dari Rs Indriati dan penurunan kesadaran,stroke infark

trombotik,hematuri dan retensi sputum. Pasien mendadak mengeluh

kelemahan anggota gerak kiri dan bicara pelo. Saat sedang masak kurang lebih

3 hari SMRS pasien kemudian terjatuh ke sisi kiri dan mengalami penurunan

kesadaran.pasien sulit di bangunkan dan sulit diajak komunikasi.setalah 3 hari

di Rs Indriarti tidak ada perbaikan maka di rujuk ke RSDM ke IGD lalu di

pindahkan ke ROE jam 03.00 selama di rawat pasien di pasang kateter urien

berwarna merah, dahak sulit di keluarkan saat di rawat, nyeri kepala tidak ada,

tidak muntah, kepala tidak kebentur, tidak demam dan masih mengalami

penurunan kesadaran.

b. Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes millitus.

c. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki sakit

serupa, tidak ada riwayat kencing manis, tidak ada riwayat darah tinggi, tidak

ada riwayat jantung dan liver.

5. Pengkajian primer

a. Airway (A).

Pasien tidak mengalami lidah jatuh, tidak ada benda asing pada jalan nafas,

tidak ada edema pada mulut, faring, dan laring, tidak ada suara nafas

tambahan.

b. Breathing (B)

RR 22x/menit, tidak ada bunyi nafas tambahan, pasien menggunakan nasal

canul, tidak ada nafas cuping hidung. Saturasi oksigen 98x/menit

c. Circulation (C)

Nadi pasien 89x/menit, tekanan darah 172/90 mmHg, suhu tubuh 36,1o C,

CRT <2 detik, warna kulit pucat.

d. Dissability (D)

Kesadaran pasien somnolen, GCS E3V1M3, reaksi pupil mengecil jika

dirangsang cahaya.

e. Exposure (E)

Suhu pasien 36,1o C, tidak ada injury atau kelainan lain.

6. Pengkajian sekunder

a. Full set of vital sign ( F)

TD : 172/90 mmHg

N : 89x/menit

S : 36,1o C

Saturasi : 98x/menit

b. Give comfort measure (G)

Pasien tidak mengalami nyeri.

c. History and Head to toe (H).

History

1) Subyektif :

2) Alergi

Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan

3) Medikasi

Pasien pernah minum obat untuk hipertensi namun tidak rutin

4) Penyakit sebelumnya

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami hipertensi tetapi

pasien tidak rutin berobat

5) Last meal

6) Event leading

Keluhan pertama kali dirasakan pasien mendadak mengeluh kelemahan

anggota gerak kiri dan bicara pelo.saat sedang masak pasien terjatuh ke

sisi kiri dan tidak lama pasien bicara pelo dan sulit tapi masih dapat

memahami pembicaraan orang lain, kemudian pasien hanya tertidur saja.

Pemeriksaan Head to Toe

Keadaan umum

Kesadaran : Somnolen, GCS E3V1M3

Kepala : Mesochepal (simetris), tidak ada benjolan

Rambut : warna putih dan lepek

Mata : Pupil isokor, sedikit kabur, tidak berkacamata

Telinga : Telinga simetris, tidak ada serumen

Hidung : Hidung simetris, tidak ada polip,terpasang

NGT, dan terpasang canul oksigen dan memakai masker.

Mulut dan tenggorokan : Bibir pucat dan kering

Rongga mulut : mulut pasien sedikit bau, terdapat stomatitis di

area mulut

Gigi : Terdapat sedikit karang gigi, gusi berwarna

pink,tidak ada peradangan, tidak ada gigi palsu

Lidah : lidah bersih, warna pink

Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Dada : Dada simetris tidak ada luka

Paru-paru

 Inspeksi : simetris, tidak ada jejas

 Palpasi : vokal fremitus teraba

 Perkusi : sonor

 Auskultasi : vesikuler (tidak ada suara tambahan)

Jantung
  Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4

 Perkusi : pekak

 Auskultasi : s1 dan s2 terdengar lup dup tidak ada bunyi

Nafas tambahan

Abdomen

 Inspeksi : 2dinding perut // dinding dada

 Palpasi : ada nyeri tekan

 Perkusi : tympani

 Auskultasi : bising usus 15x/menit

Ekstermitas :Terdapat oedem di tangan kanan dan kaki

kanan, rentang gerak normal, Kekuatan otot normal,tangan kanan terpasang

infus.

5 5

5 5

Genetalia : terpasang kateter ,tidak ada lesi

7. Pengkajian kebutuhan dasar

a. nutrisi dan metabolisme

1). Nutrisi

Sebelum sakit

Pasien mengatakan makan 3x sehari 1 porsi habis, nafsu makan baik dan

meningkat, tidak ada alergi makanan dan tidak ada gangguan menelan

ataupun mengunyah, pasien suka semua jenis makanan

Saat sakit

Pasien terpasang NGT, makan 3x/hari dengan jumlah 200cc, jenis makanan

cair.

a) Status nutrisi/pengkajian ABCD

1) A (Antropometri)

-BB dan TB :58 kg/158 cm

-IMT :23,3

2) B (Biokimia)

-Hematokrit : 33%

-Hemoglobin : 11.1 g/dl

3) C (Clinical)

-Suhu : 36,1

-Membran mukosa kering

-Turgor kulit lembek

-kulit putih pucat

4) D (Diet)

-Sonde

b) Makanan dan Cairan

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3 hari

sehari,l minum air putih dan teh.

Saat sakit

Keluarga mengatakan saat sakit nafsu makan menurun,ada

gangguan menelan,terpasang NGT

 2). Eleminasi

a). BAK

pasien terpasang kateter, warna urine kuning keruh, jumlah urine 2500-

1000 cc/hari

b). BAB

Pasien mengatakan BAB hanya 1x dalam 2 hari konsistensi lunak,

warna feses normal

b. aktivitas dan latihan

1). Mobilisasi

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak membutuhkan bantuan siapapun,

tubuh masih bisa digerakkan dan tidak ada hal yang membatasi saat

bergerak.

Saat sakit

Pasien tidak bisa menggerakan anggota tubuhnya harus memerlukan

bantuan keluarga dan perawat.

2). Posisi tubuh

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien bisa posisi duduk, miring, berbaring

secara mandir, tidak membutuhkan alat bantu dan tidak ada faktor yang

mempengaruhi posisi tubuh.

Saat sakit

Pasien hanya berbaring di tempat tidur tidak bisa duduk dan miring.

3). Ambulasi

Sebelum sakit
 Keluarga pasien mengatakan ambulasi pasien masih normal bisa dilakukan

sendiri misalnya dari kamar tidur ke kamar mandi

Saat sakit

Pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien hanya berbaring di tempat

tidur.

4). Kebersihan diri

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan warna kulit pasien putih, rambut lurus warna

rambut hitam sedikit putih, kuku bersih, tidak memakai alat bantu dengar

mandi sehari 2x.

Saat sakit

Pasien hanya sibin sehari 1x karena tidak bisa mandi sendiri seperti

biasannya.

5). Pernapasan dan sirkulasi

 respon cerebral

kesadaran pasien somnolen (GCS E3V1M3) dan tidak dapat berbicara

 status sirkulasi

CRT < 2 detik, warna kuku pink, tidak ada clubbing warna kulit putih

turgor kulit normal cepat kembali seperti semula ketika dicubit,

mobilisasi lemah.

c. istirahat dan tidur

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien tidur malam selama 8 jam, tidak ada

gangguan tidur, tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur

Saat sakit
 Pasien mengalami penurunan kesadaran hanya dapat berbaring.

d. persepsi kognitif

e. persepsi diri dan konsep diri

1). Body image

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit berpakaian rapi.

Saat sakit

Pasien memakai baju pasien dan memakai pampers

2). Identitas diri

Keluarga pasien mengatakan pasien adalah orang yang ramah

3). Harga diri

Keluarga pasien mengatakan pasien berhubungan baik dengan orang lain.

4). Peran

Keluarga pasien mengatakan pasien di dalam rumah berperan sebagai istri

dan ibu untuk anaknya.

f. pola seksual dan reproduksi

pasien tidak dapat melakukan aktivitas seksual karena pasien mengalami

penurunan kesadaran.

g. pola nilai dan kepercayaan

keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam, sebelum sakit pasien rajin

beribadah.
8. Pemeriksaan penunjang
a.pemeriksaan laboratorium
Nama : Ny. M
No.RM : 0153xxxx

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Hematologi
Hemoglobin 11.1 g/dl 13.5-17.5 Flowcytometer
Hematokrit 36 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 67.5 Ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 235 Ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 3.68 Juta/ul 4.50-5.90 Flowcytometer
Index Eritrosit
MCV 88.3 /um 80.0-96.0 Flowcytometer
MCH 30.3 pg 28.0-33.0 Flowcytometer
MCHC 34.4 g/dl 33.0-36.0 Flowcytometer
RDW 13.2 % 11.6-14.6 Flowcytometer
MPV 8.7 fl 7.2-11.1 Flowcytometer
PDW 16 % 25-65 Flowcytometer
Hitung Jenis
Eosinofil 6.10 % 0.00-4.00 Flowcytometer
Basofil 0.10 % 0.00-2.00 Flowcytometer
Netrofil 74.90 % 55.00-80.00 Flowcytometer
Limfosit 10.90 % 22.00-44.00 Flowcytometer
Monosit 8.00 % 0.00-7.00 Flowcytometer
Hemostatis
PT 11.32 Detik 10.0-15.0 Semi automatic
APIT 23.2 Detik 20.0-40.0 Semi automatic
INR 0.860 - Semi automatic

9. Therapi

Tangga Jenis obat/Iv Dosis Cara Indikasi

l fluid pemberian
15 Nacl 0,9% 20 tpm IV Digunakan untuk
Maret menggantikan cairan
2021 tubuh yang hilang,
mengoreksi
 ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik
Ranitidin 50gram/12ja IV Digunakan untuk
m menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
berlebih di dalam
lambung.
Citicolin 250gram/12 IV Digunakan untuk
jam melindungi otak,
mempertahankan fungsi
otak secara normal, serta
mengurangi jaringan
otak yang rusak akibat
cedera
Neurobion 1gram/12 jam IV Digunakan untuk
menjaga kesehatan
sistem saraf dan
suplemen multivitamin
yang mengandung
vitamin B1,B6 dan B12.

B. Analisa data

Tangga Data pendukung Etiologi Masalah (problem)

l (data subyektif dan data objektif)

15 Data obyektif : Edema serebral Penurunan kapasitas

maret 1.tekanan darah meningkat (stroke adaptif intrakranial

2021 154/90 mmHg hemoragik).

2. pasien mengalami penurunan

 kesadaran

3. GCS E3V1M3

15 Data obyektif : Ketidakmampuan Risiko defisit nutrisi

maret Pasien terpasang NGT, jenis menelan makanan

2021 makanan cair, sebanyak 200cc.

makan 3x/hari
15 Data obyektif: Penurunan Gangguan

maret 1.Tidak mampu berbicara sirkulasi serebral komunikasi verbal

2021 2. GCS E3V1M3

C. Diagnosa keperawatan

No. Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal TTD

dx ditemukan teratasi NAMA
1. Penurunan adaptif intakranial 15 Maret 16 maret
berhubungan dengan edema 2021 2021
serebral (stroke hemoragik)
dibuktikan dengan tekanan darah
meningkat dan pasien mengalami
penurunan kesadaran
2 Gangguan komunikasi verbal 15 Maret 16 Maret
berhubungan dengan 2021 2021
 ketidakmampuan menelan makanan
dibuktikan dengan pasien terpasang
NGT
3 Risiko defisit nutrisi dibuktikan 15 Maret 16 Maret
dengan ketidakmampuan menelan 2021 2021
makanan

D. Rencana Asuhan Keperawatan

Tangga No.
l Dx Perencenaan
Tujuan dan KH Intervensi
Jam
15 1 SLKI: kapasitas adaptif SIKI: manajemen peningkatan
Maret intrakranial (L.06049) tekanan intrakranial (l.06194)
2021 Setelah dilakukan asuhan Tindakan
10.00 keperawatan selama 3x 24 jam Observasi:
diharapkan masalah penurunan 1.identifikasi penyebab
adaptif intrakranial dapat peningkatan TIK mis. Edema
meningkat serebral
Dengan kritera hasil: 2. monitor tanda/gejala
1.tingkat kesadaran cukup peningkatan TIK mis. Tekanan
meningkat darah meningkat
2. tekanan darah cukup
membaik Terapeutik:
1.berikan posisi semi fowler
15 2 SLKI: Komunikasi verbal SIKI: Promosi komunikasi: defisit
Maret (L.13118) bicara
2021 Setelah dilakukan asuhan Tindakan
10.00 keperawatan selama 3x24 jam Terapeutik:
diharapkan masalah gangguan 1.sesuaikan gaya komunikasi
komunikasi verbal dapat dengan kebutuhan. Mis. Berdiri
meningkat. didepan pasien.
Dengan kriteria hasil: Edukasi:
Kemampuan berbicara cukup 1. anjurkan berbicara perlahan
 meningkat.
15 3 SLKI: Status nutrisi (L.03030)
Maret Setelah dilakukan asuhan
2021 keperawatan selama 3x24 jam
10.00 diharapkan masalah dengan
resiko defisit nutrisi membaik
dengan kriteria hasil:
1.kekuatan otot menelan cukup
meningkat
2. frekuensi makan cukup
membaik.
SIKI: Manajemen nutrisi (l.03119)
Tindakan
Obeservasi
1. monitor asupan makanan
2. identifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastrik
Terapeutik:
1. berikan makan melalui selang
nasogastrik

E. Implementasi
Tanggal No Tindakan keperawatan Respon pasien terhadap TTD
Waktu Dx tindakan Nama
15 1 1. mengidentifikasi S: - Afnida
Maret penyebab peningkatan TIK O: penyebab peningkatan
2021 mis. Edema serebral TIK pasien adalah edema
10.00 serebral (stroke hemoragik)

10.00 2. memonitor tanda/gejala S: - Afnida

peningkatan TIK mis. O: tekanan darah pasien
Tekanan darah meningkat meningkat 172/90 mmHg
10.00 3. memberikan posisi semi S: - Afnida
fowler O: pasien berbaring dengan
posisi semi fowler

07.20 2 1.menyesuaikan gaya S: - Afnida

komunikasi dengan O: berdiri didepan pasien
kebutuhan. Mis. Berdiri ketika akan berbicara
didepan pasien. kepada pasien.

07.20 2. menganjurkan berbicara S:- Afnida

perlahan O: pasien tampak berbicara
tetapi tidak jelas

08.00 3 1. mengidentifikasi perlunya S: - Afnida

penggunaan selang O: pasien terpasang selang
nasogastrik NGT

08.00 2.Memonitor asupan S: - Afnida

makanan O: pasien diberi makanan
cair kental sebanyak 200cc,
3x/hari

08.15 3. memberikan makan S: - Afnida

melalui selang nasogastrik O: pasien diberi makanan
cair kental sebanyak 200cc
16 1 1. memonitor tanda/gejala S: - Afnida
Maret peningkatan TIK mis. O: tekanan darah pasien
2021 Tekanan darah meningkat 166/90 mmHg
15.00

15.00 2. memberikan posisi semi S: - Afnida

fowler O: pasien berbaring dengan
posisi semi fowler
 15.30 2. 1.menyesuaikan gaya S: Afnida
komunikasi dengan O: berdiri didepan pasien
kebutuhan. Mis. Berdiri jika akan berbicara dengan
didepan pasien. pasien

15.30 2. menganjurkan berbicara S: Afnida

perlahan O: pasien tampak bebicara
tetapi tidak jelas

17.00 3. 1. memberikan makan S: Afnida

melalui selang nasogastrik O: pasien diberi makanan
cair kental sebanyak 200cc.

F. EVALUASI

Tanggal No. Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD

dx Nama
15 maret 1. Penurunan adaptif S: -
2021 intakranial berhubungan O: pasien mengalami
dengan edema serebral penurunan kesadaran. GCS
(stroke hemoragik) E3V1M3
dibuktikan dengan tekanan A: masalah belum teratasi
darah meningkat dan pasien P: lanjutkan itervensi
mengalami penurunan  monitor tanda/gejala
kesadaran peningkatan TIK mis.
Tekanan darah
meningkat
  berikan posisi semi
fowler

2. Gangguan komunikasi S: -
verbal berhubungan dengan O: pasien dapat berbicara
ketidakmampuan menelan tetapi tidak jelas, kadang
makanan dibuktikan dengan hanya mengerang.
pasien terpasang NGT A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan. Mis.
Berdiri didepan
pasien
 anjurkan berbicara
perlahan

3. Risiko defisit nutrisi S: -

dibuktikan dengan O: pasien terpasang selang
ketidakmampuan menelan NGT
makanan A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 monitor asupan
makanan
 berikan makan
melalui selang
nasogastrik
16 maret 1. Penurunan adaptif S:
2021 intakranial berhubungan O: pasien mengalami
dengan edema serebral penurunan kesadaran. GCS
(stroke hemoragik) E3V1M3
dibuktikan dengan tekanan A: masalah belum teratasi
darah meningkat dan pasien P: lanjutkan intervensi
mengalami penurunan  monitor tanda/gejala
 kesadaran peningkatan TIK mis.
Tekanan darah
meningkat
 berikan posisi semi
fowler

2. Gangguan komunikasi S: -
verbal berhubungan dengan O: pasien dapat berbicara
ketidakmampuan menelan tetapi tidak jelas, kadang
makanan dibuktikan dengan hanya mengerang.
pasien terpasang NGT A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan. Mis.
Berdiri didepan
pasien
 anjurkan berbicara
perlahan

S: -
3. Risiko defisit nutrisi O: pasien terpasang selang
dibuktikan dengan NGT
ketidakmampuan menelan A: masalah belum teratasi
makanan P: lanjutkan intervensi
 monitor asupan
makanan
 berikan makan
melalui selang
nasogastrik