ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN NY.

R
DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RS KEN SARAS

AMAR MA’RUFFI B
P1337420919183

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN-POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES SEMARANG
2019
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. R
 DI RUANG ICU RS KEN SARAS KABUPATEN SEMARANG

Hari/Tanggal Pengkajian : Senin, 18 November 2019

Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Ruang/RS : ICU RS Ken Saras

A. PENGKAJIAN KLIEN
1. Biodata
a. Biodata Pasien
1) Nama : Ny. R
2) Umur : 76 tahun
3) Alamat : Ungaran
4) Pekerjaan: : IRT
5) Tanggal masuk : 11 November 2019, 15.57 WIB
6) Diagnosa Medis : Gagal Nafas
7) Nomor registrasi : 1073xx
b. Biodata Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. S
2) Umur : 48 tahun
3) Alamat : Ungaran
4) Agama : Islam
5) Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien dibawa ke IGD RS Ken Saras pada tanggal 11 November 2019
pukul 15.57 WIB diantar oleh keluarga karena mengalami sesak napas
dan mengalami penurunan kesadaan, didapatkan hasil GCS : E3M2V2
TTV, TD: 96/70mmHg, N: 108x/menit, RR: 26x/menit, S: 39 oC, SpO2:
96% kemudian diberikan terapi O2 NRM 10 lpm, infus RL 20 tpm,
injeksi Omeprazole sodium 40mg dan citicolin. Setelah terapi diberikan,
 dilakukan observasi dan dilakukan pemasangan DC dan NGT, dipasang
ET dan dilakukan suction. Setelah itu pasien dilakukan pemeriksaan
thorax dan kemudian klien dipindahkan ke ruang ICU. Saat ini
penggunaan ventilator mode PCV, RR : 15, FiO2 (Konsentrasi oksigen)
60%, PEEP : 7cmH2, saturasi oksigen 96%.
b. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus dan kista ovarium.
c. Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien.
3. Pengkajian
a. Primary Survey
1) Airway : Jalan napas klien menggunakan ET dengan
bantuan ventilator,adanya sumbatan sekret, Terdengar suara
gurgling.
2) Breathing RR 15/ menit, terpasang ETT, pasien bernafas
dibantu dengan ventilator mode PCV, RR : 15, FiO2 (Konsentrasi
oksigen) 60%, trigger: 1, C: 15, inspirasi : ekspirasi (1:3), PEEP : 7
cmH2, saturasi oksigen 96%.
3) Circulation : tekanan darah 100/70mmHg, Nadi 68x/menit,
Suhu 36,8ºC, capiraly refill normal < 2 detik, akral hangat, nadi
teraba kuat, warna kulit normal, terpasang infus RL 20 tpm,
terpasang syringe pump pantoprazole 8 mg/jam 2 cc/jam.
4) Disability : kesadaran pasien compomentis, nilai GCS E4 M6
VETT, pupil isokor 2+/2+, reaksi pupil terhadap cahaya positif
5 5
5 5

Pola aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
Toileting V
 Berpindah V
Makan V
Keterangan:
1 : Mandiri
2 : Dibantu alat
3 : Dibantu orang lain
4 : Dibantu alat dan orang lain
5 : Ketergantungan.
5) Exposure : suhu pasien 36,8oC, tidak deformatis, terdapat
edema di ekstremitas atas bagian kiri.
b. Secondary Survey (Head to Toe)
1) Kepala :
a) Wajah : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi
b) Mata : ukuran pupil kanan/kiri 2mm/2mm, rangsang cahaya
pupil kanan/kiri +/+
c) Hidung : bersih, cuping hidung (-)
d) Mulut : kebersihan mulut kurang,terpasang ETT dan bibir
terlihat kering.
e) Telinga : simetris, bersih, serumen (-)
f) Leher : tidak ada lesi, JVP (-), pembesaran kelenjer tiroid (-)
2) Thorax
a) Paru – paru
Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada
asimetris, terdapat tarikan dinding dada
Palpasi : vocal fremitus meningkat karena berisi cairan
Perkusi : sonor pada paru kiri dan pekak pada paru kanan
Auskultasi : terdengar suara ronkhi basah
b) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada IC V bergeser kearah
kaudolateral
Perkusi : kanan atas SIC II Linea Para sternalis Dextra
 Kanan bawah SIC IV Linea Para sternais Dextra
Kiri atas SIC II Linea Para sternalis sinistra
Kiri bawah SIC VI Linea medio Clavikuralis
sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 normal regular, murmur(-), gallop(-)
3) Abdomen
Inspeksi : simetris kanan – kiri, warna perut dengan warna
kulit yang lain sama
Auskultasi : terdapat suara bising usus 9x/menit
Perkusi :terdapat shifting dullness, yaitu bunyi perkusi
pekak atau timpani yang dapat dihilangkan karena
perubahan posisi
Palpasi : terdapat massa intraabdomen
4) Ekstremitas atas dan bawah
a) Ektremitas atas : terdapat kelemahan pada kedua anggota gerak
atas, tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat ekimosis (bintik
merah), klien terpasang infus di tangan kiri RL 20 tpm terdapat
edema di tangan kiri
b) Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua anggota
gerak bawah, tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat
ekimosis, tidak terdapat edema
Pergerakan :
Kekuatan otot :
4 4
5 5

5) Kuku
Inspeksi : tidak terdapat sianosis
4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Thorax
Terpasang endotracheal tube dengan ujung setinggi VTh 3-4
COR : Apeks jantung bergeser ke laterocaual
PULMO : Corakan vascular tampak meningkat
Tampak konsolidasi pada lapangan tengah paru
kanan kiri
Hemudiafragma kanan setinggi costa 8 posterior, kiri setinggi
costa 10 posterior kanan kiri
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
Kesan :
 Kedudukan ETT baik
 Cardiomegaly LV
 Gambaran pneumonia
 Diafragma kanan letak tinggi

b. Pemeriksaan Darah
Tanggal : 11 November 2019
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.2 g/dL 11.0 – 15.0
Leukosit 7.33 ribu/mm3 4.0 – 10.0
Hematokrit 41.2 % 37 – 47
Eritrosit 4.09 juta/mm3 3.5 – 5.0
Trombosit 128 ribu/mm3 100 – 400
Indeks Eritrosit
MCV 100.6 fL 80 – 100
MVH 32.2 pg 27 – 34
MCHC 32.0 mmol/lt 32 – 36
Gol Darah ABO-Rh
 Gol Darah O
Rhesus Positif
KARBOHIDRAT
Glukosa Sewaktu Rapid 250 mg/dL 70 – 150
FUNGSI GINJAL
Ureum Darah 53 mg/dL 21 – 43
Creatinine Darah 1.36 mg/dL 0.5 – 1
ELEKTROLIT & GAS DAR
Natrium 138.47 m Eq/l 135 – 147
Kalium 4.93 m Eq/l 3.5 – 5.5
Chloride 101.93 m Eq/l 98 – 107
Calsium Total 6.64 mg/dL 8.8 – 10.0
Magnesium 2.3 mg/dL 1.8 – 3.0

5. Program Terapi

Cara
Nama Obat Dosis Fungsi
Pemberian
Ringer Laktat 20 tpm IV Sebagai tambahan
elektrolit dan mencegah
dehidrasi
Methylprednisolon 62,5/ IV Obat jenis kortikostreorid
6jam untuk mengurangi gejala
pembengkakan, rasa nyeri,
penyakit paru dan sistem
imun
Cefoperazon 1gr/ IV Obat yang digunakan
Sulbactam 8jam untuk menangani beragam
kondisi yang disebabkan
infeksi bakteri (antibiotik)
Fluimucyl 300mg/ IV Obat yang digunakan
8jam untuk mengobati penyakit
pernafasan dan mukus
 berlebihan
Paracetamol 1gr/ IV Sebagai anti nyeri,
8jam penurun panas
Dobutamin 10 IV Obat yang berfungsi untuk
mikro
mengobati gagal jantung,
7,2
merangsang kerja otot
cc/jam
jantung dan meningkatkan
aliran darah
Vascon 0,05 IV Menyempitkan pembuluh
mikro
darah dan meningkatkan
2,2
tekanan darah, digunakan
cc/jam
untuk mengobati tekanan
darah rendah
Pantoprazole 8 IV Obat untuk megurangi
mg/jam
produksi asam lambung,
2
mengatasi gejala sulit
cc/jam
menelan dan batuk
Pulmicort 0,5mg/ nebulizer Obat aerosol yang
6 jam digunakan untuk
mengontrol dan mencegah
gejala asma
Ventolin 2mg/ Nebulizer Obat inhalasi untuk
6jam mengatasi gejala asma dan
juga kondisi lain yang
berkaitan dengan obstruksi
saluran pernafasan yang
reversible
 B. ANALISIS DATA
NO Tanggal / Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1 Senin, 16 DS: - Benda asing Ketidakefektifan
September DO: dalam jalan bersihan jalan nafas
2019 - GCS: E4 M6 VETT nafas
08.00 - Klien terpasang ETT mode
PCV, RR : 15, FiO2
(Konsentrasi oksigen) 60%,
trigger: 1, PC: 15,
inspirasi : ekspirasi (1:3),
PEEP : 5cmH2, saturasi
oksigen 98%.
- Reflek batuk berkurang
- Hasil nilai PCO2 61mmol/L
(35-45); HCO3 41,8mmol/L
(22-27)
- Terdengar suara gurgling
- Terdapat secret pada jalan
nafas
2 Senin, 16 DS: - Pola nafas kelelahan otot
September DO: - Penurunan tekanan tidak efektif pernafasan
2019 ekspirasi inspirasi : ekspirasi
08.00 (1:3),
, RR : 15
- menggunakan alat bantu
ventilator
-Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan.
D. RENCANA KEPERAWATAN

Kod
Hari /
e Rencana TT
No Tgl, Diagnosa Tujuan dan Hasil yang diharapkan
Dx Keperawatan D
Jam
Kep
1. Senin, Ketidakefektif 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status
18 an bersihan keperawatan selama 3 x 24 jam oksigen pasien
Novem jalan nafas masalah ketidakefektifan bersihan 2. Auskultasi suara
ber berhubungan jalan nafas dapat teratasi dengan nafas sebelum dan
2019 dengan benda kriteria hasil terdapat sesudah suction
09.00 asing dalam kepatenan jalan nafas dipertahankan 3. Bersihkan mulut,
WIB jalan nafas pada skala 1 ditingkatkan ke skala 5 : hidung, dan sekret
...04 Frekuensi trakea
pernafasan 4. Lakukan suction
..05 Irama pernafasan melalui mayo
..07 Suara nafas
tambahan
2 Senin, Pola nafas 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien
untuk
18 tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 jam
memaksimalkan
Novem berhubungan pasien menunjukkan keefektifan pola ventilasi
2. Auskultasi suara
ber dengan nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:
nafas, catat
2019 kelelahan otot 1. Mendemonstrasikan batuk efektif adanya suara
tambahan
09.00 pernafasan dan suara nafas yang bersih, tidak ada
3. Berikan
WIB sianosis dan dyspneu (mampu bronkodilator :
4. Berikan
mengeluarkan sputum, mampu
pelembab udara.
bernafas dg mudah, tidakada pursed 5. Monitor respirasi
dan status O2
lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang 6. Ajarkan
bagaimana batuk
paten (klien tidak merasa tercekik,
efektif
 irama nafas, frekuensi pernafasan 7. Monitor pola
nafas
dalam rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
3. Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

KODE JAM
NO HARI TGL DX.KE IMPLEMENTASI RESPON TTD
P
1 Senin, 18 1 09.10 1. Melakukan monitor status DS: -
November WIB oksigen pasien DO :
2019 2. Melakukan auskultasi 1. Klien
09.00 WIB suara nafas sebelum dan 2. SpO2 98 %
sesudah suction 3. Sebelum dilakukan
3. Membersihkan mulut, suction terdengar hld
hidung, dan sekret trakea suara gurgling pada
4. Melakukan suction tenggorokan
melalui mayo 4. Terdapat cairan
berupa sputum saat
dilakukan suction
2 Senin, 18 2 10.00 1. Posisikan pasien untuk 1. Klien dalam posisi
memaksimalkan
November WIB semi fowler
ventilasi
2019 2. Auskultasi suara nafas, 2. terdengar suara
catat adanya suara
10.00 WIB gurgling pada
tambahan
3. Berikan bronkodilator : tenggorokan
4. Berikan pelembab udara
3.Pulmicort 0,5mg/ 6
5. Monitor respirasi dan
status O2 jam
6. Ajarkan bagaimana
Ventolin 2mg/ 6jam
batuk efektif
7. Monitor pola nafas Nebulizer Masuk
 4.terpasang humidifiler
5. SpO2 98 % RR : 12
x/mnt
6. pasien bisa melakukan
batuk efektif dengan
arahan perawat
7. nafas pendek

1 Selasa, 19 1 08.10 1. Melakukan monitor DS: -

November WIB status oksigen pasien DO :
2019 2. Melakukan auskultasi 1. Klien
08.10 WIB suara nafas sebelum 2. SpO2 96 %
dan sesudah suction 3. Sebelum dilakukan
3. Membersihkan mulut, suction terdengar hld
hidung, dan sekret suara gurgling pada
trakea tenggorokan
4. Melakukan suction 4. Terdapat cairan
melalui mayo berupa sputum saat
dilakukan suction
2 Selasa, 19 2 09.00 1. Posisikan pasien untuk 1. Klien dalam posisi
memaksimalkan
November WIB semi fowler
ventilasi
2019 2. Auskultasi suara nafas, 2. terdengar suara
catat adanya suara
09.00 WIB gurgling pada
tambahan
3. Berikan bronkodilator : tenggorokan
4. Berikan pelembab udara
3.Pulmicort 0,5mg/ 6
5. Monitor respirasi dan
status O2 jam
6. Monitor pola nafas
Ventolin 2mg/ 6jam
Nebulizer Masuk
4.terpasang humidifiler
 5. SpO2 96 % RR : 12
x/mnt
6. nafas pendek

1 Rabu, 20 1 09.10 1. Melakukan monitor DS: -

November WIB status oksigen pasien DO :
2019 2. Melakukan auskultasi 5. Klien
09.10 WIB suara nafas sebelum 6. SpO2 98 %
dan sesudah suction 7. Sebelum dilakukan
3. Membersihkan mulut, suction terdengar
hidung, dan sekret suara gurgling pada
trakea tenggorokan
4. Melakukan suction 8. Terdapat cairan
melalui mayo berupa sputum saat
dilakukan suction
2 Rabu,20 2 09.40 1. Posisikan pasien untuk 1. Klien dalam posisi
memaksimalkan
November WIB semi fowler
ventilasi
2019 2. Auskultasi suara nafas, 2. terdengar suara
catat adanya suara
09.40 WIB gurgling pada
tambahan
3. Berikan bronkodilator : tenggorokan
4. Berikan pelembab udara
3.Pulmicort 0,5mg/ 6
5. Monitor respirasi dan
status O2 jam
Ventolin 2mg/ 6jam
Nebulizer Masuk
4.terpasang humidifiler
5. SpO2 98 % RR : 12
x/mnt
 No. Evaluasi Tindakan
Tgl/Jam Implementasi Keperawatan TTD
DK.
Senin, 18 1, 1. Melakukan monitor S=-
November status oksigen pasien O=
2019 2. Melakukan auskultasi a. Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ
09.00 suara nafas sebelum b. Melakukakan suction setiap 4 jam,
membersihkan mulut dan Suction
WIB dan sesudah suction
melalui selang ET klien. Sekret
3. Membersihkan mulut,
berwarna putih berlendir.
hidung, dan sekret c. Respirasi 12 x/mnt SpO2 96%.
trakea d. GCS: E4M6VETT
4. Melakukan suction e. TTV :
TD : 116/70 mmHg,
melalui mayo
HR : 79 x/menit,
S : 36,80C
RR : 12 x/mnt
f. Mode ventilator PSIMV FiO2
60%, PEEP 7 R: 17, PC: 12, I:E
1:3
A = Masalah teratasi sebagian :
P = Lanjutkan intervensi :
Senin, 18 2 1. Posisikan pasien untuk S = -
memaksimalkan ventilasi
November
2. Auskultasi suara nafas, O =
2019 catat adanya suara a. Memberikan posisi semi
tambahan fowler 15ᵒ
09.00
3. Berikan bronkodilator :
b. Respirasi 12 x/mnt SpO2
WIB 4. Berikan pelembab udara
5. Monitor respirasi dan 96%.
status O2 c. Memberikan nebu ventolin
6. Ajarkan bagaimana batuk 2,5mg + pulmicort 0,5mg +
efektif
7. Monitor pola nafas NS 2 cc via ventilator
A = Masalah teratasi sebagian :

P = Lanjutkan intervensi :
Selasa, 19 1, 1) Melakukan monitor S=-
November status oksigen pasien O=
2019 2) Melakukan auskultasi a. Memberikan posisi semi
08.10 suara nafas sebelum fowler 15ᵒ
b. Melakukakan suction
WIB dan sesudah suction
setiap 4 jam,
3) Membersihkan mulut,
membersihkan mulut dan
hidung, dan sekret Suction melalui selang
trakea ET klien. Sekret
4) Melakukan suction berwarna putih berlendir.
melalui mayo c. Respirasi 12x/mnt SpO2
98%.
d. GCS: E4M6VETT
e. TTV :
2. TD : 116/70 mmHg,
3. HR : 79 x/menit,
4. S : 36,40C
5. RR : 12 x/mnt
a. Mode ventilator PSIMV
FiO2 60%, PEEP 7 R:
17, PC: 12, I:E 1:3
A = Masalah teratasi sebagian :
P = Lanjutkan intervensi :
Selasa, 19 2 1. Posisikan pasien untuk S = -
memaksimalkan ventilasi
November
2. Auskultasi suara nafas, O =
2019 catat adanya suara (a) Memberikan posisi semi fowler
tambahan 15ᵒ
09.00
3. Berikan bronkodilator :
(b) Respirasi 12 x/mnt SpO2 98%.
WIB 4. Berikan pelembab udara
(c) Memberikan nebu ventolin
5. Monitor respirasi dan
status O2 2,5mg + pulmicort 0,5mg + NS
6. Monitor pola nafas
2 cc via ventilator
A = Masalah teratasi sebagian :

P = Lanjutkan intervensi :
Rabu, 20 1 5) Melakukan monitor S=-
November status oksigen pasien O=
2019 6) Melakukan auskultasi a. Memberikan posisi semi
09.10 suara nafas sebelum fowler 15ᵒ
WIB dan sesudah suction b. Melakukakan suction
setiap 4 jam,
7) Membersihkan mulut,
membersihkan mulut dan
hidung, dan sekret
Suction melalui selang
trakea ET klien. Sekret
8) Melakukan suction berwarna putih berlendir.
melalui mayo c. Respirasi 12x/mnt SpO2
98%.
d. GCS: E4M6VETT
e. TTV :
(b) TD : 116/70 mmHg,
(c) HR : 79 x/menit,
(d) S : 36,20C
(e) RR : 12 x/mnt
a. Mode ventilator PSIMV
FiO2 60%, PEEP 7 R:
17, PC: 12, I:E 1:3
A = Masalah teratasi sebagian :
P = Lanjutkan intervensi :
Rabu,20 2 1. Posisikan pasien untuk S = -
memaksimalkan ventilasi
November
2. Auskultasi suara nafas, O =
2019 catat adanya suara (a) Memberikan posisi semi fowler
tambahan 15ᵒ
09.40
3. Berikan bronkodilator :
(b) Respirasi 12 x/mnt SpO2 98%.
WIB 4. Berikan pelembab udara
(c) Memberikan nebu ventolin
5. Monitor respirasi dan
status O2 2,5mg + pulmicort 0,5mg + NS
6. Monitor pola nafas
2 cc via ventilator
A = Masalah teratasi sebagian :

P = Lanjutkan intervensi :