ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. Y DENGAN ULKUS DIABETIKUM KASUS DIABTES MELITUS DI

RUANG ALAMANDA RSUD TITUS ULLY KUPANG

DISUSUN OLEH :
NAMA : IIN NOVITA SARI
NIM : 151811913049
KELAS : LA-4A

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS VOKASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2019

LEMBAR PENGESAHAN
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. Y DENGAN ULKUS DIABETIKUM KASUS DIABTES MELITUS DI RUANG
ALAMANDA RSUD TITUS ULLY KUPANG

Lamongan, 17 April 2020gggggg

CI/KEPALA RUANGAN MAHASISWA

IIN NOVITA SARI

DOSEN PEMBIMBING

Cucuk Purwadi S. Kep,.Ns,. M.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. y

DENGAN ULKUS DIABETIKUM KASUS DIABETES MELITUS TIPE II DI

RUANG ALAMANDA RSUD TITUS ULLY KUPANG

I. Pengkajian (tgl : 14 April 2020, pukul: 14.15WIB)

1.1 Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Tanggal Lahir : 07 Juli 1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Penghasilan :-
Alamat : jalan Nangka , Titus Ully
MRS tgl/ jam : 12 April 2020
Ruangan : Alamanda
No. Reg : 181xxx
Dx. Medis : Ulkus Diabetikum
1.2 Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. D
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Wiraswasta
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan :-
Alamat : Jln. Nagka, Titus Ully
Hub. Dengan klien : Suami

1.3 Keluhan Utama : Nyeri di kaki kiri

1.4 Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri sejak 10 hari yang
lalu. Nyeri dirasakan bila pasien berjalan, nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri
hanya di area kaki kiri, skala nyeri 6 dan nyeri dirasakan terus menerus.Ny. Y. M juga
mengatakan ia dibawah ke IGD RS Polri Titus Ullydengan keluhan nyeri yang dirasakan
pada hari minggu sudah tidak tertahankan sehingga anak pasien mengantarkan pasien ke RS
Polri Titus Ully
1.5 Penyakit Dahulu : Klien mengatakan ia sudah menderita DM sejak tahun 2010, pasien biasa
berkonsultasi dan berobat di dokter. Pasien tidak memiliki riwayat alergi, pasien pernah
dioperasi pada tahun 2015. Ny. Y. M tidak memiliki kebiasaan merokok, pasien tidak
minum alkohol, pasien mengkonsumsi kopi sejak tahun 1990 dengan jumlah 5-10
gelas/hari, namun sejak 2015 pasien hanya mnegkonsumsi 1 gelas/hari, dan pasien
mengkonsumsi obat Metformin 3x1 perhari.

1.6 Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit Diabetes dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun
seperti Hipertensi, Jantung dan lain-lain.
1.7 Riwayat Psiko, Sosio, Spiritual:
 Riwayat Psiko : Klien mengatakan bahwa sakit saat ini ia anggap biasa saja
karena sudah pasrah dengan apa yang dialaminya

Riwayat Sosial : Klien mengatakan bahwa orang terpenting bagi pasien adalah
suami.
Riwayat Spiritual : Klien mengatakan bahwa sebelum salit ia rajin mengikuti ibadah ,
namun setelah sakit pasien hanya di rumah saja.pasien tidak mengikuti organisasi
keagamaan apapun.

1.8 ADL (Activity Daily of Life):

1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit pola makan pasien teratur,
frekuensi makan pasien 3 x sehari, nafsu makan pasien baik, pasien pantangan pada
makanan yang mengandung gula, makanan yang disukai pasien umbi-umbian, pasien
mengkonsumsi air 7- 8 gelas perhari dan kopi 1 gelas perhari, pasien tidak ada minuman
yang tidak di sukai,
Selama sakit : Klien mengatakan selama sakit tidak ada perubahan dalam pola
makan
Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Sebelum sakit klien mengatakan BAK (buang air kecil), frekuensi
dalam sehari 5-6 x/hari warna kuning jernih, baunya khas. BAB (buang air besar),
kebiasaan pasien 1-2 x/hari, frekuensi dalam sehari 1 x, warna khas, bau khas, konsistensi
lembek.

Selama sakit : Klien mengatakan selama sakit sering buang air kecil bila pasien
minum yang banyak, BAB 1-2 x/hari, warna khas, bau khas dan konsistensi lembek.

2. Pola Istirahat
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebel sakit tidur malam 8 jam mulai pukul
19.00- 04-00, dan tidur siang 1 jam mulai pukul 13.00- 14.00

Selama sakit : Klien mengatakan selama sakit tidur malam 3-4 jam mulai pukul
22. 00- 02.00 WIB, dan tidur siang 1 jam mulai pukul 13.00- 14.00 WIB dan sering
terbangun apabila nyeri datang tiba-tiba, yang dilakukann pasien untuk tidur nyaman
hanya mengelus pada kaki yang terasa nyeri.

3. Pola Personal Higiene

Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit mandi 2x/hari pagi dan sore
hari,gosok gigi, berganti pakaian 2x/hari dan keramas 1x/2hari.

Selama sakit : Klien mengatakan selama sakit disela oleh keluarga yaitu
anaknya dan terkadang juga suaminya setiap pagi dan sore hari serta berganti pakaian
2x/hari

4. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit beraktivitas tidak ada hambatan,
baisanya beroolaraga yaitu bola voli.

Selama sakit : Klien mengatakan selama sakit hanya berdiam diri di rumah dan
di rumah sakit aktivitasnya dibantu oleh suami dan anaknya.

2. Pemeriksaan
2.1 Pemeriksaan Umum
Kesadaran: Composmentis,GCS: E: 4,V: 5, M : 6
Suhu : 36,8 ° C
Nadi : 74x/menit
 RR : 20x/menit
BB :
Sebelum sakit : 46 kg
Selama sakit : 46 kg
TB : 156

2.2 Pemeriksaan Fisik:

Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi
Mata : Bentuk simetris antara kiri dan kanan, pupil isokor,konjungtiva merah
muda, sklera putih, pasien tidak menggunakan kaca mata, penglihatan tidak kabur, tidak
adanya nyeri, peradangan, dan operasi tidak ada.
Hidung : Pada hidung pasien tidak ada alergi rhinnitus, tidak ada riwayat polip,
tidak ada sinusitis, tidak ada epistaksis.
Mulut : mukosa bibir lembab,keadaan gigi pasien tidak lengkap lagi, tidak ada
caries, tidak ada memakai gigi palsu, tidak ada gangguan bicara.
Telinga : Bentuk simetris,tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada nyeri dan
peradangan
Leher : tidak ada gangguan menelan, dan tidak ada pembesaran kelenjar leher.
Thorax :
I: Bentuk dada simetris tidak ada lesi
P: Tidak terdapat nyeri tekan
P: Suara paru sonor,tidak ada cairan, tidak ada udara, tidak ada masa. tidak
ada pembesaran jantung
A: tidak ada bunyi ronchi, tidak ada wheezing dan suara napas abnormal
lainnya tidak ada. Clubbing finger normal.suara jantung S1 S2 tunggal.
Abdomen :
I: warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tidak ada pembesaran.
A: bising usus pasien 16 x/menit
P: tonus otot normal, nyeri normal, massa normal.
P: cairan normal, udara normal, massa normal.
Genetalia : Bersih tidak terpasang selang urin
Ekstremitas :
Atas : Kanan: Warna kulit sawo matang dan merata, kulit kering, tidak
ada edema di telapak tangan kanan dan kiri, tidak ada fraktur dan deformitas.
Akral hangat,merah muda, CRT <2 detik terpasang infus NaCl 0,9% 500cc.
Tonuss otot 5

Kiri : warna kulit sawo matang dan merata,kulit kering tidak ada
edema, akral hangat merah muda, CRT <2 detik. Timus otot 5
Bawah : Kanan: warna kulit sawo matang, tidak terdapat nyeri tekan, CRT<2
detik, Tonus otot 5
Kiri : warna kulit sawo matang dan merata,pada punggung kaki kiri,
kelainan kestremitas adanya nyeri tekan, pada ekstremitas kiri adanya luka ulkus dengan
diameter : ± 5 cm kedalam ± 1 cm adanya nyeri otot pada kaki kiri, tidak ada nyeri sendi,
refleksi sendi normal,CRT <2 detik, Tonus otot 4.

2.3 Pemeriksaan Penunjang: (tanggal: 15 April 2020 )

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
SGOT 21 u/l 10-31 u/l
SGPT 25 u/l 9-30 u/l
UREUM 40 mg/dl 10-50 mg/dl
KREATININ 1,1 mg/dl 0,5-0,9 mg/dl
GDS 1,66 mg/dl 120 mg/dl
NATRIUM 138 136-145 mg/dl
KALIUM 4,23 3,59-5,30
 CL 106,4 97,0-111,0
Ca 1,090 1,120-1,320

2.4 Therapi (oleh dr Inov tanggal15 April 2020 )

 IVFD NaCl 500 cc/IV/8 jam

 Keterolac 3x 30 mg

 Ranitidin 2x1

 Cefotaxime 2 x 1 gr

 Antrain 3x 1

 perawatan luka.

Lamongan , 15 April 2020

Mahasiswa
Yang mengkaji

IIN NOVITA SARI

----------------------------------------
NIM. 151811913049
 ANALISA DATA

NAMA : Ny. Y RUANG:

UMUR : NO.REG:
NO ANALISIS DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS : Klien mengatakan nyeri pada Agen pencedera Nyeri akut
1. kaki kiri jika berjalan, nyeri seperti biologis
tertusuk jarum.

DO :
 Klien tampak menyeringai dan
sesekali mengelus kaki kiri yang
terasa nyeri.

 Skala nyeri 6

 luka pada punggung kaki kiri ,

luka dengan diameter : ± 5 cm
kedalam ± 1 cm, terdapat
jaringan nekrotik warna
kehitaman

 TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg
2.
DS : Neuropati perifer Gangguan Integritas
Klien mengatakan nyeri pada kaki Kulit/Jaringan
kiri jika berjalan, nyeri seperti
tertusuk jarum.
DO :
 Klien tampak menyeringai
dan sesekali mengelus kaki
kiri yang terasa nyeri.

Skala nyeri 6

 luka pada punggung kaki kiri

,

 luka dengan diameter : ± 5

cm kedalam ± 1 cm,

 Terdapat jaringan nekrotik

warna kehitaman

TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
 GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg

3. DS : Penyakit Kronis Risiko Infeksi

Klien mengatakan nyeri pada kaki (Diabetes melitus)
kiri jika berjalan, nyeri seperti
tertusuk jarum.
DO :
Klien tampak menyeringai dan
sesekali mengelus kaki kiri yang
terasa nyeri.

Skala nyeri 6

luka pada punggung kaki kiri ,

luka dengan diameter : ± 5 cm
kedalam ± 1 cm, terdapat
jaringan nekrotik warna
kehitaman

TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg

4. DS : Hambatan Gangguan Pola Tidur

Klien mengatakan selama sakit tidur Lingkungan
sering terbangun apabila nyeri datang
tiba-tiba
DO :
Klien terlihat tertidur dan nyaman
hanya jika mengelus pada kaki yang
terasa nyeri.
TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg

RUMUSAN DIAGNOSA

NAMA : RUANG:
UMUR : NO.REG:
NO RUMUSAN DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TTD
DITEMUKAN TERATASI
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Biologis 15 April 2020 15 April 2020 ¥
(SDKI D.0077 hal. 172)
2.
 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d 15 April 2020 15 April 2020 ¥
Neuropati Perifer (SDKI D. 0129 hal.
282)
3.
Risiko Infeksi b.d penyakit Kronis 16 April 2020 16 April 2020 ¥
(Diabetes Melitus) (SDKI D.0142 Hal.
304)
4.
Gangguan Pola Tidur b.d Hambatan 16 April 2020 16 April 2020 ¥
Lingkungan (SDKI D.0055 hal. 126)

IMPLEMENTASI
NAMA : RUANG:
UMUR : NO.REG:
NO DX. KEP TGL/ IMPLEMENTASI TTD
JAM
Nyeri akut 16-04- Observasi ¥
1. b.d agen 2020 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,durasi,
Pencedera 09.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Biologis
R/ lokasi nyeri di kaki kiri, skala nyeri 6 nyeri seperti
ditusuk-tusuk jarum ¥
09.30 2. Mengidentifikasi skala nyeri

R/ skala nyeri 6
11.00 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal ¥
R/ respon nyeri worst possible pain
13.00 4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan ¥
memperingan nyeri

R/ kebisingan faktor yang memperberat nyeri

Terapeutik
1. Memberikan teknik non farmakologis untuk
14.20 ¥
mengurangi rasa nyeri mis.
TENS,hipnosis,akupresur,terapi musik,dll

R/ Teknik terapi musik yang dilakikan untuk

mengurangi nyeri
14.30 2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa ¥
nyeri mis. Suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan

R/ jumlah pengunjung dibatasi

14.31 3. Memfasilitasi istirahat tidur ¥
R/ Klien mulai bisa tidur
15.00 Edukasi
1. Menjelaskan penyebab, periode,dan pemicu
¥
nyeri

R/ penyebab nyeri karena diabetes melitus dan

pemicunya lingkungan
15.30 2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri ¥

R/ Strategi meredakan nyeri dengan terapi musik ¥

16.00 3. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri

R/ Klien melakukannya
Kolaborasi
16.15 1. Mengkolaborasi pemberian analgesik,jika perlu
¥
R/ pemberian analgesik sudah diberikan

Observasi
17-04-
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,durasi,
2020
08.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri ¥
R/ lokasi nyeri di kaki kiri, skala nyeri 6 nyeri seperti
ditusuk-tusuk jarum
2. Mengidentifikasi skala nyeri
09.00
R/ skala nyeri 6 ¥
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
10.00 ¥
R/ respon nyeri worst possible pain
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
10.15 memperingan nyeri ¥

R/ kebisingan faktor yang memperberat nyeri

Terapeutik
1. Memberikan teknik non farmakologis untuk
13.00 mengurangi rasa nyeri mis. ¥
TENS,hipnosis,akupresur,terapi musik,dll

R/ Teknik terapi musik yang dilakikan untuk

mengurangi nyeri
1. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
13.20 nyeri mis. Suhu ruangan, ¥
pencahayaan,kebisingan

R/ jumlah pengunjung dibatasi

1. Memfasilitasi istirahat tidur
14.00 ¥
R/ Klien mulai bisa tidur
Edukasi
1. Menjelaskan penyebab, periode,dan pemicu
14.30 nyeri ¥

R/ penyebab nyeri karena diabetes melitus dan

pemicunya lingkungan

2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri

15.00 ¥
R/ Strategi meredakan nyeri dengan terapi musik
1. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
15.30 ¥
R/ Klien melakukannya

Observasi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,durasi,
 18-04- frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2020 ¥
08.00 R/ lokasi nyeri di kaki kiri, skala nyeri 6 nyeri seperti
ditusuk-tusuk jarum
2. Mengidentifikasi skala nyeri

08.34 R/ skala nyeri 6 ¥

3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal

R/ respon nyeri worst possible pain

08.40 ¥
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri ¥
R/ kebisingan faktor yang memperberat nyeri
08.45
Terapeutik
1. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri mis.
09.00 TENS,hipnosis,akupresur,terapi musik,dll ¥
R/ Teknik terapi musik yang dilakikan untuk
mengurangi nyeri
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri mis. Suhu ruangan, pencahayaan,kebisingan
09.45 ¥
R/ jumlah pengunjung dibatasi
3. Memfasilitasi istirahat tidur

R/ Klien mulai bisa tidur

Edukasi
10.00 1. Menjelaskan penyebab, periode,dan pemicu ¥
nyeri

R/ penyebab nyeri karena diabetes melitus dan

11.00 ¥
pemicunya lingkungan

2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri

R/ Strategi meredakan nyeri dengan terapi musik

3. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
11.20 ¥
R/ Klien melakukannya

12.00 ¥

2. Gangguan 16-04- Observasi ¥

Integritas 2020 1. Megidentifikasi penyebab gangguan integritas
Kulit/ 07.50 kulit
Jaringan
R/ Gangguan integritas kulit dikarenakan luka di kaki
kiri
Edukasi
08.00 1. Menganjurkan minum air yang cukup ¥

R/ Klien minum air 1,5 l/hari

08.20 2. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
¥
 08.30 R/ Klien memakan diit dari rumah sakit
3. Menganjurkan meningkatkan asupan buah dan ¥
sayur

R/ Klien mengkonsumsi buah dan sayur secara teratur

Observasi
17-04- 1. Megidentifikasi penyebab gangguan integritas ¥
2020 kulit
10.00
R/ Gangguan integritas kulit dikarenakan luka di kaki
kiri
Edukasi
1. Menganjurkan minum air yang cukup ¥
11.00
R/ Klien minum air 1,5 l/hari
2. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
¥
R/ Klien memakan diit dari rumah sakit
3. Menganjurkan meningkatkan asupan buah dan
11.30 ¥
sayur

R/ Klien mengkonsumsi buah dan sayur secara teratur

18-04- Observasi
1. Megidentifikasi penyebab gangguan integritas
2020 ¥
08.00 kulit

R/ Gangguan integritas kulit dikarenakan luka di kaki

kiri
Edukasi
1. Menganjurkan minum air yang cukup
¥
10.00 R/ Klien minum air 1,5 l/hari
1. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
10.30 ¥
R/ Klien memakan diit dari rumah sakit
1. Menganjurkan meningkatkan asupan buah dan
11.00 sayur ¥

R/ Klien mengkonsumsi buah dan sayur secara teratur

3. Risiko 17-04- Observasi ¥

Infeski b.d 2020 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
Penyakit 08. 00 sistemik
Kronis
( Diabetes R/ Tanda dan gejala infeksi diketahui
Melitus) Terapeutik
08.25 1. Membatasi jumlah pengunjung ¥

R/ pengunjung dibatasi
Edukasi
08.30 1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi ¥
R/ klien mengetahui tanda dan gejala infeksi
08.45 2. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi ¥
R/ Klien memakan diit dari rumah sakit
 09.00 3. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan ¥

R/ Klien minum 1,5 l/ hari

18-04- ¥
2020 Observasi
07.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik

R/ Tanda dan gejala infeksi diketahui

Terapeutik
07.30 1. Membatasi jumlah pengunjung ¥
R/ jumlah pengunjung dibatasi
Edukasi

09.00 1. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi ¥

R/ Klien memakan duiit dari rumah sakit
2. Menganjurkan klien meningkatkan asupan
10.15 ¥
cairan

R/ Klien minum 1,5 l/hari

19-04-
2020 ¥
Observasi
11.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik

R/ Tanda dan gejala infeksi diketahui

11.20 Terapeutik ¥
1. jumlah pengunjung

R/ jumlah pengunjung dibatasi

Edukasi
13.45 ¥
1. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi

R/ Klien memakan duiit dari rumah sakit ¥

14.00 1. Menganjurkan klien meningkatkan asupan
cairan

R/ Klien minum 1,5 l/hari

4. Gangguan 17-04- Observasi ¥

Pola Tidur 2020 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
b.d 07.30
Hambatan R/ aktivitas dibantu keluarga dan tidur terganggu
Lingkungan 08.15 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur ¥

09.00 R/ faktor pengganggu tidur adalah kebisingan

Terapeutik
1. Memodifikasi lingkungan ¥
R/ Memodifikasi lingkungan dengan membatasi jumlah
pengunjung
09.40
2. Memfasilitasi menghilangkan stress sebelum
¥
 tidur

R/ Klien relaksasi sebelum tidur

10.00 3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan ¥
kenyamanan

R/ Jumlah pengunjung dibatasi

Edukasi ¥
10.15 1. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

R/ Klien memahami pentingnya tidur cukup selama

sakit

18-04- Observasi
2020 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur ¥
10.00
R/ aktivitas dibantu oleh keluarga dan polantidur
terganggu
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
10.20 ¥
R/ Kebisingan menjadi faktor pengganggu tidur
Terapeutik
1. Memodifikasi lingkungan
¥
11.00 R/ Memodifikasi lingkungan dengan membatasi jumlah
pengunjung
2. Memfasilitasi menghilangkan stress sebelum
13.15 tidur ¥

R/ Klien relaksasi sebelum tidur

3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan
14.00 kenyamanan ¥

R/ Jumlah pengunjung dibatasi

19-04- Observasi
2020 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
¥
07.00 R/ aktivitas dibantu oleh keluarga dan polantidur
terganggu
1. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
08.23 ¥
R/ Kebisingan menjadi faktor pengganggu tidur
Terapeutik
1. Memodifikasi lingkungan
09.00 ¥
R/ Memodifikasi lingkungan dengan membatasi jumlah
pengunjung
1. Memfasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur ¥
R/ Klien relaksasi sebelum tidur
1. Melakukan prosedur untuk meningkatkan
13.00 kenyamanan ¥
R/ Jumlah pengunjung dibatasi
 EVALUASI
NAMA : RUANG:
UMUR : NO.REG:pp
NO DX. KEP TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD
JAM
Nyeri akut b.d 16-04- S : Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri jika berjalan,
1. agen pencedera 2020 nyeri seperti tertusuk jarum.
biologis 08.25 O:

 Klien tampak menyeringai dan sesekali

mengelus kaki kiri yang terasa nyeri. ¥

 Skala nyeri 6

 luka pada punggung kaki kiri , luka dengan

diameter : ± 5 cm kedalam ± 1 cm, terdapat
jaringan nekrotik warna kehitaman

TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyer

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respons nyeri non verbal

4. Identifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri

Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri mis.
TENS,hipnosis,akupresur,terapi kusik,dll

2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa

nyeri mis. Suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan

3. Fasilitasi istirahat tidur

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri

 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik,jika perlu
17-04-
2020 S:
14.00 Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri jika berjalan, ¥
nyeri seperti tertusuk jarum.
O:

 Klien sudah terlihat rileks

 Skala nyeri 6

 luka pada punggung kaki kiri , luka dengan

diameter : ± 5 cm kedalam ± 1 cm, terdapat
jaringan nekrotik warna kehitaman

TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respons nyeri non verbal

4. Identifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri

Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri mis.
TENS,hipnosis,akupresur,terapi kusik,dll

2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa

nyeri mis. Suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan

3. Fasilitasi istirahat tidur

Edukasii
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri

2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik,jika perlu
 18-04-
2020 S:
14.50 Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri jika berjalan,
nyeri seperti tertusuk jarum. ¥
O:

 Klien sudah terlihat rileks

 Skala nyeri 2

 Luka pada punggung kaki kiri , luka dengan

diameter : ± 5 cm kedalam ± 1 cm, terdapat
jaringan nekrotik warna kehitaman sudah diberikan
perawatan luka

TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg

A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respons nyeri non verbal

4. Identifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri

Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri mis.
TENS,hipnosis,akupresur,terapi kusik,dll

2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa

nyeri mis. Suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan

3. Fasilitasi istirahat tidur

Edukasii
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri

2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik,jika perlu
2. Integritas 16-04- S:
Kulit/Jaringan 2020 Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri jika berjalan,
b.d Neuropati 09.00 nyeri seperti tertusuk jarum.
Perifer O:
 Klien tampak menyeringai dan sesekali mengelus ¥
kaki kiri yang terasa nyeri.

 Luka pada punggung kaki kiri , luka dengan

diameter : ± 5 cm kedalam ± 1 cm, terdapat
jaringan nekrotik warna kehitaman

TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit

Edukasi
1. Anjurkan minum air yang cukup

2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

3. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

S:
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri jika berjalan,
17-04-
nyeri seperti tertusuk jarum.
2020
DO :
07.00 ¥
 Klien terlihat sedikit rileks dan sesekali
mengelus kaki kiri yang terasa nyeri.

 luka pada punggung kaki kiri , luka dengan

diameter : ± 5 cm kedalam ± 1 cm,Terdapat
jaringan nekrotik warna kehitaman

TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lnajutkan Intervensi
Observasi
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit

Edukasi
1. Anjurkan minum air yang cukup

2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

 3. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

S:
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri jika berjalan,
18-04- nyeri seperti tertusuk jarum. ¥
2020 DO :
12.30  Klien terlihat rileks dan sesekali mengelus kaki
kiri yang terasa nyeri.

 luka pada punggung kaki kiri , luka dengan

diameter : ± 5 cm kedalam ± 1 cm,Terdapat
jaringan nekrotik warna kehitaman sudah
diberi perawatan luka

TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit

Edukasi
1. Anjurkan minum air yang cukup

2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

3. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

3. Risiko Infeksi 17-04- S: ¥

b.d penyakit 2020 Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri jika berjalan,
Kronis 10.00 nyeri seperti tertusuk jarum.
(Diabetes DO :
Melitus)  Klien tampak menyeringai dan sesekali
mengelus kaki kiri yang terasa nyeri.

 luka pada punggung kaki kiri , luka dengan

diameter : ± 5 cm kedalam ± 1 cm, terdapat
jaringan nekrotik warna kehitaman

TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
 GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik

Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung

Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan

18-04-
2020 S:
10.00 Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri jika berjalan, ¥
nyeri seperti tertusuk jarum.
DO :
 Klien terlihat sedikirt rileks dan sesekali
mengelus kaki kiri yang terasa nyeri

 luka pada punggung kaki kiri , luka dengan

diameter : ± 5 cm kedalam ± 1 cm, terdapat
jaringan nekrotik warna kehitaman diberi
perawatan luka setiap hari.

TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik

Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung

Edukasi
1. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

19-04- 2. Anjurkan meningkatkan asupan cairan

2020
11.00 S: ¥
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri jika berjalan,
nyeri seperti tertusuk jarum.
DO :
 Klien terlihat rileks dan sesekali mengelus kaki
 kiri yang terasa nyeri.

 luka pada punggung kaki kiri , luka dengan

diameter : ± 5 cm kedalam ± 1 cm, terdapat
jaringan nekrotik warna kehitaman dan te
dapat balutan luka

TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik

Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung

Edukasi
1. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

2. Anjurkan meningkatkan asupan cairan

4. Gangguan Pola 17-04- S: ¥
Tidur b.d 2020 Klien mengatakan selama sakit tidur sering terbangun
Hambatan apabila nyeri datang tiba-tiba
Lingkungan O:
 Klien terlihat tertidur dan nyaman hanya jika
mengelus pada kaki yang terasa nyeri.

TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur

2. Identifikasi faktor pengganggu tidur

Terapeutik
1. Modifikasi lingkungan

2. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur

3. Lakukan prosedur untuk meningkatkan

kenyamanan
 Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

S:
Klien mengatakan selama sakit tidur sering terbangun
apabila nyeri datang tiba-tiba
18-04- O: ¥
2020 Klien terlihat tertidur dan nyaman hanya jika
13.00 mengelus pada kaki yang terasa nyeri.

TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur

2. Identifikasi faktor pengganggu tidur

Terapeutik
1. Modifikasi lingkungan

2. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur

3. Lakukan prosedur untuk meningkatkan

kenyamanan

Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

S:
Klien mengatakan selama sakit tidur sering terbangun
apabila nyeri datang tiba-tiba
O:
19-04-  Klien terlihat tidur lebiha awal dan bangun lebih
2020 lama dan mengelus-elus kaki kiri karena nyeri ¥
15.00
TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 °C
RR : 20x/menit
Nadi : 74x/menit
GDS : 166 mg/dl
TB sebelum sakit : 46 kg
TB selama sakit : 46 kg
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Terapeutik
1. Modifikasi lingkungan

2. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur

 3. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan

Edukasi
Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 INTERVENSI

NAMA : RUANG :
UMUR : NO. REG :
TGL/ DX. KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
JAM
16- Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi utama : manajemen nyeri (SIKI Observasi ¥
04- b.d Agen 2x24 jam maka diharapkan tingkat nyeri I.08238 Hal. 201) 1. Mengetahui lokasi,
2020 Pencedera (SLKI L. 08066)berkurang dengan Observasi karakteristik,durasi, frekuensi,
08.00 Biologis kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi, kualitas dan intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun (5) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Meringis atau menyeringai menurun 2. Mengetahui skala nyeri klien ¥
(5) 2. Identifikasi skala nyeri
3. Gelisah menurun (5) 3. Mengetahui respons klien
4. Kesulitan untuk tidur menurun (5) 3. Identifikasi respons nyeri non verbal terhadap nyeri non verbal
5. Pola tidur membaik (5) ¥
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan 4. Mengetahui faktor yang
memperingan nyeri memperberat dan memperingan ¥
nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk Terapeutik
mengurangi rasa nyeri mis. 1. Teknik non farmakologis ¥
TENS,hipnosis,akupresur,terapi kusik,dll membantu meredakan nyeri

2. Kontrol lingkungan yang memperberat 2. Lingkungan dapat ¥

rasa nyeri mis. Suhu ruangan, mempengaruhi tingkat nyeri
pencahayaan,kebisingan
3. Fasilitasi Istirahat tidur agar pola
3. Fasilitasi istirahat tidur tidur klien membaik ¥
Edukasi Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,dan pemicu 1. Mengetahui ¥
nyeri penyebab,periode,dan pemicu
 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri nyeri

3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 2. Mengetahui strategi meredakan ¥

nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik,jika perlu 3. Memonitor nyeri secara mandiri
membantu klien mengetahui ¥
berapa skala nyeri yang
dirasakan

Kolaborasi
1. Pemberian analgesik membantu
meringankan nyeri ¥

16- Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi utama : perawatan integritas kulit Observasi ¥
04- integritas 2x24 jam diharapkan integritas (SIKI I.11353 Hal. 316) 1. Mengetahui penyebab
2020 kulit/jaringan kulit/jaringan menurun (SLKI L.14125) Observasi gangguan integritas kulit
10.00 b.d Neuropati dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas
Perifer 1. Kerusakan jaringan menurun (5) kulit Edukasi
1. Minum air yang cukup ¥
2. Kerusakan lapisan kulit menurun (5) Edukasi membantu agar tidak dehidrasi
1. Anjurkan minum air yang cukup
3. Nyeri menurun (5) 2. Asupan nutrisi yang cukup agar
2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi gelisah klien menurun
4. Pigmentasi abnormal menurun (5)
¥
3. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan 3. Asupan buah dan sayur
5. Nekrosis menurun (5) sayur membantu penyembuhan luka
¥

17- Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi utama : pencegahan infeksi ( SIKI Observasi ¥
04- b.d penyakit 2x24 jam diharapkan tingkat infeksi I.14539 Hal. 278) 1. Mengetahui tanda dan gejala
2020 Kronis (SLKI L. 14137 Hal Observasi infeski lokal dan sistemik
08.00 (Diabetes 139) menurun dengan kriteria hasil : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
 Melitus) 1. Nyeri menurun (5) sistemik Terapeutik
2. Bengkak menurun ( 5) 1. Jumlah pengunjung yang banyak
Terapeutik bisa menggangu kenyamanan ¥
1. Batasi jumlah pengunjung klien dan meningkatkan tingkat
Edukasi nyeri
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Edukasi
1. Klien mengetahui tanda dan ¥
2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
gejala infeksi
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
2. Asupan nutrisi bisa mendukung ¥
pencegahan infeksi

3. Asupan cairan yang cukup

mempercepat proses ¥
penyembuhan

17- Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi utama : Dukungan tidur (SIKI I. Observasi ¥
04- Pola Tidur b.d 1x24 jam diharapkan gangguan pola tidur 05174 Hal. 48) 1. Mengetahui pola aktivitas
2020 Hambatan klien teratasi (SLKI L.05045 Hal. 96) Observasi dan tidur
12.00 Lingkungan dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
1. Keluhan sulit tidur menurun (1) 2. Mengetahui faktor ¥
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur pengganggu tidur
2. Keluhan tidak puas tidur
menurun (1) Terapeutik Terapeutik
1. Modifikasi lingkungan 1. Modifikasi lingkungan dapat ¥
3. Keluhan istirahat tidak cukup memberikan kenyamanan
2. Fasilitasi menghilangkan stress
menurun (1) klien
sebelum tidur
4. Kemampuan beraktivitas 2. Menghilangkan stress bisa
meningkatkan (1) 3. Lakukan prosedur untuk
merelaksasi klien sebelum ¥
meningkatkan kenyamanan
tidur
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama 3. Prosedur untuk ¥
sakit meningkatkan kenyamanan
tidur seperti pijat agar klien
bisa tidur

Edukasi
1. Tidur cukup bisa mempercepat ¥
proses penyembuhan