ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN SEPSIS

DENGAN INTERVENSI PEMBERIAN HIPEROKSIGENASI

UNTUK MEMPERTAHANKAN SATURASI OKSIGEN
PADA PASIEN NY. O DI RUANG ICU
RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Blok Intensive Care Unit

Disusun oleh:
M.Aris Munandar
(G2A013072)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

S1 ILMU KEPERAWATAN
2016/2017
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sepsis adalah penyakit sistemik yang dicetuskan oleh infeksi bakteri

atau jamur ditandai dengan beberapa hal meliputi bukti infeksi pada pasien,
demam atau hipertermi, leukositosis atau leukopenia, takikardia dan
takipnea (Opal, 2012). Berbagai definisi tentang sepsis, namun definisi yang
digunakan saat ini di klinik adalah definisi yang ditetapkan dalam consensus
American College of Chest Physician dan Society of Critical Care Medicine
pada tahun 1992 yang mendefnisikan sepsis sebagai sindrom respons
inflamasi sistemik (systemic inflammatory response syndrome/SIRS),
sepsis berat dan syok/renjatan sepsis (Chen et.al, 2009).
Sepsis masih merupakan penyebab kematian utama pada kasus kritis di
berbagai penjuru dunia (Nasronudin, 2007).Tingginya kejadian dan
problema infeksi yang biasanya dikaitkan dengan keadaan negara
berkembang atau tempat dengan higienitas kurang, ternyata tidak
seluruhnya benar.
Data dari Center for Disease Control (CDC) menunjukkan bahwa
insiden sepsis meningkat ±8,7% setiap tahun, dari 164.000 kasus (83 per
100.000 populasi) pada tahun 1979 menjadi 660.000 kasus (240 kasus per
100.000 populasi) pada tahun 2000. Sepsis merupakan penyebab kematian
nomor 11 dari seluruh penyebab kematian (Suharto, 2007). Di Amerika
Serikat juga yang merupakan negara maju, kematian akibat sepsis setiap
tahun mencapai 70.000 orang. Kira-kira 500.000 kasus baru mengalami
sepsis dimana kematiannya mencapai 35% (Kuntaman, 2007). Angka
kematian ini cenderung naik dan kini menempati urutan ke-10 penyebab
kematian di Amerika Serikat (Shapiro et. al,2010). Sepsis berat merupakan
sepsis yang disertai hipoperfusi atau hipotensi dan disfungsi organ (Hinds
et.al,2012).
Hipotensi dan hipoperfusi berdampak pada penurunan tekanan darah.
Ada beberapa hal yang dapat terjadi pada penderita Universitas Sumatera
Utara penurunan kesadaran, oliguria, dan asidosis metabolik (Moss et.al,
2012). Keadaan sepsis berat sering terjadi dan bisa berakibat fatal (Kumar
et.al,2011). Seperti penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat jumlah
penderita sepsis berat yang dirawat meningkat dari 143 dari 100.000 pasien
pada tahun 2000 menjadi 343 dari 100.000 pasien pada tahun 2007 dengan
peningkatan ratarata 16,5% setiap tahun. Sepanjang tahun 2000-2007
peningkatan kejadian sepsis berat cukup konsisten dan angka kematian tidak
berbeda pada penderita laki-laki dan perempuan (Shen et. Al 2010) oleh
karena itu dapat disimpulkan kematian akibat sepsis berat tidak bergantung
dengan jenis kelamin penderita (Wichmann et. Al 2000).
Peningkatan kejadian sepsis berat terjadi pada pasien berumur tua (>65
tahun) (Kumar et all 2011). Tetapi data epidemologi sepsis berat masih
sangat terbatas di negara berkembang (Shen et. Al 2010). Selama periode
1997-2006 pada penelitian yang dilakukan di Taiwan, pasien mengalami
kerusakan organ, terutama pada organ pernafasan, kardiovaskular, dan
sistem neurologi. Hal tersebut menyebabkan peningkatan jumlah pasien
yang harus dikirimkan ke UPI (Shen et. al, 2010).

B. TUJUAN
a. Tujuan umum
Tujuan umum dilakukan intervensi ini untuk mengetahui tingkat
keefektifan penggunaan hiperoksigenasi pada pasien yang dilakukan
suction yang terpasang ventilator,
b. Tujuan khusus
Tujuan khusus dilakukan tindakan keperawatan suction dengan
hiperoksigenasi:
1. Mengetahui pengertian, etiologi dari sepsis
 2. Mampu melaksanakan pengkajian pada pasien dengan sepsis
3. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada pasien
dengan sepsis
4. Mampu mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang
dilakukan pada pasien dengan sepsis

C. METODE PENULISAN

Metode yang di pakai dalam makalah ini adalah :

1. Metode Pustaka

Metode yang dilakukan dengan mempelajari dan mengumpulkan data dari

pustaka yang berhubungan dengan alat, baik berupa buku maupun informasi

di internet.

2. Eksperimen

Metode yang menggunakan percobaan – percobaan yang kami teliti terlebih

dahulu, sebelum membuat dan menulis makalah rangkaian ini.

D. SISTEMATIKA PENULISAN
Makalah ini dibagi menjadi 6 bab yang saling berhubungan. adapun
berikut

BAB I: PENDAHULUAN
Pada bagian pendahuluan ini penulis memaparkan latar belakang,
tujuan penelitian, metode penulisan dan sistematika penulisan
BAB II KONSEP DASAR

Pada bagian bab ini penulis memaparkan tentang konsep penyakit

berupa pengertian, etiologi, tanda dan gejala, patofisiologi,

pemeriksaan penunjang, patoflow teori dan konsep keperawatan yang

berupa pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan dan intervensi

keperawatan

BAB III TINJAUAN KASUS

Pada bagian bab ini penulis memaparkan tentang tinjauan kasus

berupa pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, intervensi

keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan

BAB IV APLIKASI EVIDENCE BASED NURSING

Pada bab ini penulis memaparkan mengenai identitas pasien, data

fokus, diagnosa keperawatan, evidence based nursing serta alasan dan

justifikasi penerapan EBN

BAB V PEMBAHASAN

Pada bagian bab ini penulis memaparkan tentang justifikasi pemilihan

EBN, analisis jurnal, mekanisme penerapan EBN, hasil penerapan dan

keterbatasan dalam penerapan EBN

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

Pada bagian bab ini penulis memaparkan kesimpulan dan saran.

 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP PENYAKIT
1. Pengertian

Sepsis adalah kondisi dimana terjadi reaksi peradangan sistemik

sepsis adalah (inflammatory sytemic rection) yang dapat disebabkan oleh invasi
bakteri,virus, jamur dan parasit. Selain itu, sepsis dapat juga disebabkan oleh
adanyakuman-kuman yang berproliferasi dalam darah dan osteomyelitis yang
menahun. Efek yang sangat berbahaya dari sepsis adalah terjadinya
kerusakanorgan dan dalam fase lanjut akan melibatkan lebih dari satu organ.
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh
dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan
hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. (Linda D.U, 2006).
Sepsis adalah mikrooganisme patogen atau toksinnya didalam darah.
(Dorland, 2010).

2. Etiologi

a. Semua infeksi pada neonatus dianggap mampu menyebabkan sepsis.

b. Streptococcus grup B merupakan penyebab umum sepsis diikuti dengan
Echerichia coli, malaria, sifilis, dan toksoplasma. Streptococcus grup A,
dan streptococcus viridans, patogen lainnya gonokokus, candida alibicans,
virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria, rubella, sitomegalo,
koksaki, hepatitis, influenza, parotitis.
c. Penyakit infeksi yang diderita ibu selama kehamilan
d. Perawatan antenatal yang tidak memadai.
e. Ibu menderita eklampsia, diabetes melitus.
f. Pertolongan persalinan yang tidak higiene, partus lama, partus dengan
tindakan
 g. Kelahiran kurang bulan, BBLR, cacat bawaan.
h. Adanya trauma lahir, asfiksia neonatus, tindakan invasid pada neonatus.

3. Tanda dan gejala

Tanda – tanda dan gejala yang sering ditemukan;

1. Fisik;
- HIpertermia (>38° C)

- Demam
-Tachycardia (>90 x / menit)
-Tachypnea (>20 x ? menit)
-Hypotermia (>36° C)
-Sakit kepala, pusing, pingsan
-Riwayat Trauma
-Malaise
-Hypotensi
-Anoreksia
-Gelisah
-Gangguan status mental : disoreintasi, delirium, koma
-Suara jantung : deritmia, S3
-Ditemukan luka : operasi, luka traumatik, Post Partum, ganggren
2. Laboratorium
-Acidosis Metabolik
-Alkalosis Respiratonik
-PT / PTT memanjang
-Trombositopenia
-Leokositosis (>12.000 / mm3)
- Hyperglikemia
- Kultur Sensi (luka, spuntum, urine, darah) positif
-EKG : Perubahan segmen ST, Gelombang T, distania-
BUN, creat, elektrolit meningkat
-Perubahan hasil tes fungsi hati
4. Patofisiologi

Sepsis disebabkan oleh bakteri gram negatip (70%), bakteri gram positip
(20-40%), jamur dan virus (2-3%), protozoa (Iskandar, 2002).Produk bakteri
yang berperan penting pada sepsis adalah lipopolisakarida (LPS) yang
merupakan komponen utama membran terluar bakteri gram negatip dan
berperan terhadap timbulnya syok sepsis (Guntur, 2008; Cirioni et al., 2006).
Penyebab sepsis paling banyak berasal dari stimulasi toksin, baik dari
endotoksin gram (-) maupun eksotoksin gram (+). Komponen endotoksin
utama yaitu lipopolisakarida (LPS) atau endotoksin glikoprotein kompleks
dapat secara langsung mengaktifkan sistem imun seluler dan humoral, bersama
dengan antibodi dalam serum darah penderita membentuk lipopolisakarida
antibodi (LPSab). LPSab yang berada dalam darah penderita dengan
perantaraan reseptor CD14+ akan bereaksi dengan makrofag yang kemudian
mengekspresikan imunomudulator.
Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limposit T akan
mengeluarkan substansi dari Th1 yang berfungsi sebagai imunomodulator
yaitu: IFN-γ, IL-2, dan macrophage colony stimulating factor (M-CSF0.
Limposit Th2 akan mengeluarkan IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10. IFN-γ
meransang makrofag mengeluarkan IL-1ß dan TNF-α.
Masuknya mikroorganisme penginfeksi ke dalam tubuh akan menimbulkan
reaksi yang berlebihan dari sistem imun dan menyebabkan aktivasi APC yang
akan mempresentasikan mikroorganisme tersebut ke limfosit.
Sel-sel imun yang paling terlihat mengalami disregulasi apoptosis ini adalah
limfosit (Wesche-Soldato et al., 2007). Apoptosis limfosit juga berperan
penting terhadap terjadinya patofisiologi sepsis (Chang et al., 2007). Apoptosis
limfosit dapat menjadi penyebab berkurangnya fungsi limfosit pada pasien
sepsis (Remick, 2007).
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan
mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan
yang antara lain:
1). Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi Organisme
peyebab sepsis.
2). SDP: Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena
hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi
sebalumnya, diikuti oleh pengulangan leukositosis (1500-30000)
3). Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
4. Trombosit: penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
5. PT/PTT: mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang
diasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
6. Laktat serum: Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
7. Glukosa Serum: hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan perubahan
seluler dalam metabolisme
8. BUN/Kreatinin: peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,
ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan
hati.
9. GDA: Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya.
Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis
metabolik terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi
10. EKG: dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia
menyerupai infark miokard.
 6. PATWAYS SEPSIS

Embolisme
vaskuler
Injuri agregasi seluler Edema paru,
langsung mikrovaskuler : neurogenik
paru trauma,
platelet dan
hipoksia dan
glanulosit intoksikasi

Embolisme Henti
vaskuler simpatik
hipotalamus

Pelepasan Vasokontr Venokontri

dari iksi ksi paru
febrinopeptid sistemik
a dan asam
amino
Dapat terjadi Perubahan
pada tulang volume
spinal darah
menuju
Kerusakan paru
endotel dan
epitel

Peningkatan
permeabilitas
kapiler paru
Peningkatan
hidrostatik
Edema paru

Peningkatan usaha
dan frekuensi
Ketidakseimbang
pernafasan,pengguna
an ventilasi
an obat bantu nafas
perfusi
Peningkatan kerja
pernafas
Respon sistemik
hipoksemia secara
dan psikologis
reversibel
Gangguan
pertukaran gas
Intake Kecemasan
nutrisi keluarga,
tidak ketidakefekt
adekuat, ifan koping
kelemah keluarga,
an dan ketidaktaua
keletihan n akan
fisik prognosis

Perubahan Kecemasan
pemenuhan koping
kebutuhan keluarga
nutrisi tidakefektif
kurang dari ,
kebutuhan, ketidaktaua
gangguan n informasi
pemenuhan
ADL
B. KONSEP ASUHAN KEGAWATDARURAT
1. Pengkajian primer

- Airway : Yakinkan kepatenan jalan napas, Berikan alat bantu napas jika
perlu, Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi
dan bawa segera mungkin ke ICU
- Breathing: Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan
gejala yang signifikan, Kaji saturasi oksigen, Periksa gas darah arteri untuk
mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis, Berikan 100% oksigen
melalui non re-breath mask, auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi
di dada, Periksa foto thorak
- Circulation: Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda
signifikan, Monitoring tekanan darah, tekanan darah, Periksa waktu pengisian
kapiler, Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar,
Berikan cairan koloid gelofusin, Pasang kateter, Lakukan pemeriksaan
darah lengkap, Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau
temperature kurang dari 360C, Siapkan pemeriksaan urin dan sputum,
Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
- Disability: Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis
padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat
kesadaran dengan menggunakan AVPU.
- Exposure: Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan
tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

2. Pengkajian sekunder
a. Aktivitas dan istiraha; Subyektif: Menurunnya tenaga/kelelahan dan
insomnia
b. Sirkulasi Subyektif: Riwayat pembedahan jantung/bypass
cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak). Obyektif:
Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia),
hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock), Heart rate : takikardi biasa
 terjadi, Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic)
dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan
normal, Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis
biasa terjadi (stadium lanjut)
c. Integritas Ego: Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat
dengan kematian, Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel,
perubahan mental.
d. Makanan/Cairan: Subyektif: Kehilangan selera makan, nausea, Obyektif:
Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel
sounds.
e. Neurosensori: Subyektif atau Obyektif: Gejala truma kepala, kelambatan
mental, disfungsi motorik.
f. Respirasi; Subyektif: Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi
pulmolal diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air
hunger”, Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting.

3. Diagnosa keperawatan

1.Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan O2 edema paru.
2.Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan
reload.
3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
4.Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac
output yang tidak mencukupi.
5.Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
 4. Intervensi keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan O2 edema paru.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawa
tan selama 3 x 24 jam. pasien akan :
TTV dalam rentang normal
Ø Menunjukkan jalan napas yang paten
Ø Mendemostrasikan suara napas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dypsneu.
(NIC)
Airway Management :
- Buka jalan nafas
--Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
( fowler/semifowler)
-Auskultasi suara nafas
Ø - Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
-Monitor respirasi dan status O2
- Monitor TTV.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload d

an preload.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Cardiac care :
selama 3 x 24 jam. pasien akan : Ø catat adanya tanda dan gejala penurunan
Ø Menunjukkan TTV dalam rentang normal cardiac output
Ø Tidak ada oedema paru dan tidak ada Ø -monitor balance cairan
asites Ø -catat adanya distritmia jantung
Ø Tidak ada penurunan kesadaran Ø -monitor TTV
Ø Dapat mentoleransi aktivitas dan tidak adaØ -atur periode latihan dan istirahat
kelelahan. untuk menghindari kelelahan
Ø -monitor status pernapasan yang
menandakan gagal jantung.
 3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan s
elama 3 x 24 jam. pasien akan :
Ø Suhu tubuh dalam rentang normal
Ø Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak bagian lipatan tubuh ( Paha dan aksila ).
ada pusing
Ø Nadi dan respirasi dalam rentang normal
(NIC)
Fever Treatment :
-Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam.
-Beri kompres hangat pada
-Monitor intake dan output
-Monitor warna dan suhu kulit
-Berikan obat anti piretik
Temperature Regulation
-Beri banyak minum ( ± 1-
1,5 liter/hari) sedikit tapi sering
-Ganti pakaian klien dengan
bahan tipis menyerap keringat.

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac

output yang tidak mencukupi.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam. pasien akan :
-Tekanan sisitole dan diastole dalam
rentang normal
-Menunjukkan tingkat
kesadaran yang baik
r adanya daerah tertentu yang hanya pe
(NIC)
Management sensasi perifer:
--Monitor tekanan darah dan
nadi apikal setiap 4 jam
-Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lesi
-Monitor
ka terhadap panas atau dingin
-Kolaborasi obat antihipertensi.
 5. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC) (NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Activity Therapy

selama ... x 24 jam. pasien akan :
Ø Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah nadi
dan respirasi
Ø Mampu melakukan aktivitas sehari-
hari secara mandiri
Ø TTV dalam rentang normal
Ø Status sirkulasi baik
- Kaji hal-
hal yang mampu dilakukan klien.
-
Bantu klien memenuhi kebutuhan akt
ivitasnya sesuai
dengan tingkat keterbatasan klien
-Beri penjelasan tentang hal-
hal yang dapat membantu dan menin
gkatkan kekuatan fisik klien.
-
Libatkan keluarga dalam pemenuhan
ADL klien
-
Jelaskan pada keluarga dan klien tent
ang pentingnya bedrest ditempat
tidur.
 6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Anxiety Reduction
selama 3 x 24 jam pasien akan : - Kaji tingkat kecemasan
-Mampu mengidentifikasi - Jelaskan prosedur pengobatan perawatan.
dan mengungkapkan gejala cemas -Beri kesempatan pada keluarga untuk
-TTV normal bertanya tentang kondisi pasien.
-Menunjukkan teknik untuk mengontrol -Beri penjelasan tiap prosedur/ tindakan
cemas. yang akan dilakukan terhadap pasien
dan manfaatnya bagi pasien.
-Beri dorongan spiritual.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN NY “O”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DIRUANG ICU RSUP
KARIADI SEMARANG

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada 13 Oktober 2017
1. Identitas pasien
Nama : Ny “O”
No. CM : C659135
Tanggal Lahir/Umur : 21 Oktober 1992/ 24 Tahun
Alamat : Getas Rejo
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
2. Keluhan Utama :-
3. Riwayat penyakit sekarang
± 29 hari yang lalu pasien post partum secara spontan. Kemudian
±5 hari yang lalu pasien mengeluh demam, keluarga lalu
membawa pasien ke Rumah Sakit Pemerintah Purwodadi dan
dirawat di ICU selama ± 2 hari. Saat pasien mengeluh demam
pasien juga mengeluhkan belum pernah BAK dan tidak bisa
kentut selama ± 5 hari, selama dirawat pasien juga mengalami
sesak nafas dan juga batuk.
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat sampai
sekian lama. Biasanya apabila pasien sakit pasien selalu berobat
 ke tenaga kesehatan seperti Bidan, Mantri dan dulu sempat juga
memeriksakan diri saat demam ke rumah sakit pemerintah tetapi
tidak sampai dirawat waktu masih berusia 12 tahun.
5. Primery survey
a. Airway :terdapat secret dijalan nafas, bunyi nafas ronchi dan
terpasang ETT
b. Breating : RR: 12x/menit, terpasang ventilator mode PSIMV
PEEP = 6, FiO2 35%, SPO2 =100%
c. Circulation : TD :140/70 mmHg, HR:140x/menit, S:39C, RR:
12x/menit
d. Disability : Kesadaran Sopor, GCS: E2, M4,V ET
e. Exposure :Post Partum
6. Secondary Survey
a. Kepala :tidak ada benjolan, tidak ada luka
b. Leher : tidak ada benjolan
c. Dada : pergerakkan dada simetris, RR 12x/menit, bunyi nafas
vesikuler
d. Kardiovaskuler : tidak tampak ictus cordis, bunyi jantung
normal
e. Abdomen : peristaltik usus 10 x/menit, tidak terdapat benjolan
f. Ekstermitas : tidak ada luka
g. Genetalia : area genetalia kotor

Pemeriksaan penunjang :
1. Foto USG Abq : kesan acites (tanggal 13 Oktober 2017)
2. Hasil laboratorium tanggal 14 Oktober 2017
Hb: 7,99g/dl
Leukosit : 11,3 100ˆ3/ul
 Terapi yang diberikan :
1. Ampicillin Subactan 1,5 gr/8 jam
2. Metronidazol 400 mg/12 jam
3. Paracetamol 1 gr/8 jam
4. Omeprazole 40 mg/12 jam

B. ANALISA DATA
No Hari/ Data Problem Penyebab
tanggal
1. Selasa, 13 S:- Penurunan Hipertensi
Oktober O: kesadaran kapasitas sistemik
2017 sopor GCS: adaptif
E2M4VET TD:
170/80 mmHg,
HR: 140x/menit,
Akral: Dingin,
Hb :7,9 mg/dl
2. Selasa, 13 S:- Bersihan jalan Akumulasi
Oktober O: terdapat nafas sekret
2017 sekret, bunyi
nafas ronchi
RR:11x/menit
3. Selasa, 13 S:- Hipertermi Peningkatan
Oktober O: S= 39 C, Post metabolisme
2017 Partum, Area
genetalia kotor.
Hasil USG:
acites, Leukosit:
11,3 10ˆ3/ul
 Diagnosa keperawatan
1. Penurunan kapasitas adaptif b.d hipertensi sistemik
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret
3. Hipertermi b.d peningkatan metabolisme

C. INTERVENSI

NO Intervensi Tujuan dan kriteria hasil

diagnosa
1. 2. Monitor GCS Setelah 3x24 jam setelah
3. Monitor TTV diberikan asuhan keperawatan
4. Head Up 15̊ diharapkan kesadaran
5. Kolaborasi pemberian membaik.
terapi antibiotik Dengan kriteria hasil:
1. Kesadaran compos
mentis
2. GCS 15

2. 1. monitor TTV tujuan setelah dilakukan asuhan

2. monitor kebutuhan Suction
3. pertahankan kepatenan jalan
nafas
keperawataan selam 3x 24 jam
diharapkan bersihan jalan
nafas normal.
Dengan kriteria hasil:
1. Jalan nafas bersih
2. Tidak ada
penumpukkan secret
 3. 1. Monitor TTV Setelah dilakukan asuhan
2. Kompres hangat keperawatandalam 3x 24 jam
3. Monitor balance cairan diharapkan suhu normal.
4. Pakaikan pakaian yang Dengan kriteria hasil:
tipis 1. Suhu: 36,5̊ C-37,5̊C

D. IMPLEMENTASI

No. Hari/ Jam Implementasi Respon

DX tanggal
1 Jumat, 13 08.00 - melakukan monitor GCS S:-
2 Oktober 09.00 - monitor TTV O: Sopor E2M4VET
3 2017 09.30 -kolaborasi pemberian obat TD: 140/70 mmHg
1. metronidazol 400 mg/12 jam HR: 180x/menit
2. omeprazol 40 mg/12 jam RR: 11x/menit
S: 39̊ C

2 10.00 - mengobservasi jalan nafas S:-

12.00 O: bunyi nafas ronchi
-mengobservasi TTV S:-
O: Suhu :38,5̊C
TD: 140/78
12.05 HR:99x/menit
-melakukakan suction
-mengobservasi TTV
13.00
3 09.00 -melakukan kompres hangat
10.00 -kolaborasi obat paracetamol 1
gr/8 jam
11.00 -observasi tanda- tanda vital S:-
 O: suhu 38,9̊C
HR: 99x/Menit
TD: 140/99 mmHg

14.00 -monitor suhu S:-

O: Suhu 37,9̊C

1 Sabtu, 14 14.40 -monitor TTV S:-

2 Oktober 15.00 -memandikan pasien O:TD: 130/80 mmHg
3 2017 15.40 -melakukan suction RR:20x/menit
16.00 -observasi TTV S:37,5̊C
17.00 -pemberian obat S:-
O: TD: 140/88
mmHg
HR: 89x/menit

1 Minggu, 06.30 -monitor keadaan pasien

2 15 07.00 -oral hygine
3 Oktober 10.00 - melakukan suction
2017 11.00 -memberi obat
12.50 Observasi tanda-tanda vital S:-
O: TD: 139/99mmHg
HR:100x/menit
RR:22x/menit
S:36,5̊C
E. Evaluasi
No Hari/ tanggal Evaluasi
DX
1 Jumat, 13 Oktober 2017 S:-
O: sopor, E3M4VET, TD:140/70 mmHg,
HR:140x/menit
A: masalah belum teratasi
P:intervensi 1-4 diteruskan2

2 Jumat, 13 Oktober 2017 S:-

O: nafas ronchi, RR: 11x/ menit
A: maslah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

3 Jumat, 13 Oktober 2017 S:-

O: suhu :39̊ C, akral dingin
A:masalah belum teratasi
P: intervensi diteruskan

1 Sabtu, 14 Oktober 2017 S:-

O: sopor E3M4VET, TD:140/78 mmHg,
A: maslah teratasi sebagian
P: intervensi diteruskan

2 Sabtu, 14 Oktober 2017 S:-

O:nafas ronchi, RR: 19x /menit
A: masalah gteratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

3 Sabtu, 14 Oktober 2017 S:-

O: suhu 37̊ C
A: masalah teratasi sebagian
 P: intervensi dilanjutkan

1 Minggu, 15 Oktober S:-

2017 O: sopor E3M4VET, TD 139/99 mmHg, HR:
100x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P:lanjut intervensi 1). Monitoring GCS

2 Miggu, 15 Oktober S:-

2017 O:suhu 36,5̊ C, Td:139/99mmHg, HR: 100x/menit,
RR: 11x/menit, jalan nafas efektif
A: maslah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi 1). Pertahankan jalan nafas,
2). Monitoring TTV

3 Minggu, 15 Oktober S:-

2017 O: Suhu 36,5̊ C
A: masalah teratasi
P: lanjutkan itervensi 1). Monitoring TTV terutama
suhu 2). Kompres hangat
 BAB IV
APLIKASI EVIDENCE BASED NURSING

A. Identitas pasien
Nama : Ny “O”
No. CM : C659135
Tanggal lahir/ Umur : 21 Oktober 2017/ 24 Tahun
Alamat : Getasrejo
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

B. Data Fokus

S:-
O: terdapat sekret, bunyi Ketidakefektifan Akumulasi sekret
nafas ronchi Bersihan jalan nafas
RR:11x/menit,
SPO2:97%, akral dingin

C. Diagnosa keperawatan
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi
sekret

D. EBN yang diterapkan

Evidence Based Nursing (EBN) adalah proses penggunaan bukti-bukti
terbaik yang jelas, tegas dan berkesinambungan guna pembuatan keputusan
klinik dalam merawat individu pasien. Dalam penerapan EBN harus
memenuhi tiga kriteria yaitu berdasar bukti empiris, sesuai keinginan pasien,
dan adanya keahlian dari praktisi. Perkembangan ilmu keperawatan yang
 berkembang membuat tenaga medis diberikan ilmu pengetahuan yang baru
dan terbukti hasil nya berdasarkan hasil penelitian-penelitian membuat tenaga
medis memiliki inovasi yang dapat memaksimalkan proses pemberian
pelayanan kesehatan.
Pada makalah ini tindakkan yang diberikan berupa pemberian
hiperoksigenasi pada proses suction apakah efektif terhadap nilai saturasi
oksigen pada pasien yang terpasang ventilator mekanik di intensive care unit
yang didasarkan pada studi penelitian yang dilakukan G. Superdana dkk.

E. ALASAN DAN JUSIFIKASI PENERAPAN EBN

Dalam tindakan pengisapan (suction) diperlukan tindakan

hiperoksigenasi sebelum tindakan suction, hiperoksigenasi diberikan dengan
cara menggunakan kantong resusitasi manual atau melalui ventilator dan
dilakukan dengan meningkatkan aliran oksigen, biasanya sampai 100%
sebelum penghisapan. Penelitan sebelumnya menyatakan bahwa SaO2 pada
kelompok yang diberikan hiperoksigenasi lebih tinggi dari pada kelompok
yang tidak memperoleh hiperoksigenasi.
 BAB V
PEMBAHASAN

A. JUSTIFIKASI PEMILIHAN EBN

peranan ventilator mekanik sebagai salah satu alat terapi gawat nafas dan
sudah tidak diragukan lagi. Gagal nafas terjadi bila mana pertukaran oksigen
terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju
konsumsi oksigen dan pembentukan karbondioksida dalam sel-sel tubuh.
Penggunaan alat ventilator mekanik mempengaruhi munculnya masalah
pada bersihan jalan nafas, diantaranya adalah peningkatan produksi sputum
sehingga perlu dilakukan tindakan pengisapan.
Dalam tindakan pengisapan (suction) diperlukan tindakan
hiperoksigenasi sebelum tindakan suction, hiperoksigenasi diberikan
dengan cara menggunakan kantong resusitasi manual atau melalui ventilator
dan dilakukan dengan meningkatkan aliran oksigen, biasanya sampai 100%
sebelum penghisapan. Penelitan sebelumnya menyatakan bahwa SaO2 pada
kelompok yang diberikan hiperoksigenasi lebih tinggi dari pada kelompok
yang tidak memperoleh hiperoksigenasi.

B. ANALISA JURNAL
1. JUDUL PENELITIAN : Efektifitas hiperoksigenasi pada proses
suctioning terhadap saturasi oksigen pasien dengan ventilator mekanik di
Intensive Care Unit
2. PENELITI : M, G, Superdana dan Retno Sumara
3. METODE PENELITIAN : pre-eksperimental design, one group pre
test- post test design
4. HASIL PENELITIAN : berdasarkan hasil penelitian saturasi
sebelum dilakukan hiperoksigenasi pada prosedur suctioning dari 20
pasien didapatkan 17 pasien (85%) hasil saturasi oksigennya 95%-100%
 dan 3 pasien (15%) hasil saturasi oksigennya < 95%. Berdasarkan hasil
penelitian saturasi sesudah dilakukan hiperoksigenasi pada prosedur
suctioning dari 20 pasien didapatkan 18 pasien (90%) hasil saturasi
oksigennya 95%-100% dan 2 pasien (5%) hasil saturasi oksigennya
<95%. Nilai saturasi oksigen yang normal untuk orang dewasa adalah 95-
100%.
Berdasarkan hasil penelitian didapati bahwa hasil saturasi oksigen
setelah dilakukan hiperoksigenasi pada proses suctioning, kelompok
preoksigenasi lebih tinggi dari pada kelompok yang tidak memperoleh
hiperoksigenasi.

C. MEKANISME PENERAPAN EBN

Penerapan evidenced based nursing berupa tindakan penghisapan
(suction) dengan menggunakan selang suction sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pada saat melakukan suction perlu dilakukan hiperoksigenasi dengan
meningkatkan aliran oksigen, biasanya sampai 100% sebelum penghisapan.
Mekanisme penerapan evidenced based nursing pada Ny “O” dilakukan
pada tanggal Minggu 15 Oktober 2017 pada pukul 10.00 tindakan pertama kali
yang dilakukan yaitu mengambil selang suction mengisi kom dengan cairan
untuk membilas, siapkan handscoon steril, meningkatkan aliran oksigen
sebanyak 100% tunggu sampai 1-2 menit lalu lakukan suction dimulai dari
dalam selang hingga bersih dilanjutkan penghisapan pada bagian rongga mulut
sampai bersih. Kemudian monitor tanda – tanda vital terutama saturasi oksigen.

D. HASIL PENELITIAN
Pada hasil evidenced based nursing yang telah diterapkan didapatkan
hasil hiperoksigenasi efektif pada proses suctioning terhadap saturasi oksigen
pasien dengan ventilator mekanik. Dengan nilai awal saturasi oksigen 100%
menjadi 96%.
E. KETERBATASAN PENERAPAN EBN
Keterbatasan dalam penerapan evidenced based nursing mengenai
keefektifan hiperoksigenasi pada proses suctioning terhadap saturasi oksigen
pasien dengan ventilator mekanik adalah seharusnya bisa juga diterapkan
pemberian hiperoksigenasi pada saat jeda antara setiap penghisapan.

F. KELEBIHAN PENERAPAN EBN

Kelebihan pada penerapan EBN ini mengenai keefektifan
hiperoksigenasi pada proses suctioning terhadap saturasi oksigen pasien dengan
ventilator mekanik, hiperoksigenasi efektif pada proses suctioning terhadap
saturasi oksigen.
 BAB VI
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Hiperoksigenasi efektif pada proses suctioning terhadap saturasi oksigen
pasien dengan ventilator mekanik.

B. SARAN
Penerapan mengenai keefektifan hiperoksigenasi pada proses suctioning
terhadap saturasi oksigen pasien dengan ventilator mekanik adalah seharusnya
bisa juga diterapkan pemberian hiperoksigenasi pada saat jeda antara setiap
penghisapan.
 DAFTAR PUSTAKA

Kozier & Erb.(2009). Buku Ajar Praktik Keperawatan Kliniss.

Edisi5.Jakarta: ECG

Saskatoon Health Region Authority (SHRA). (2005), June. Suctioning

Africal Airways in Aduls. Paper presented at teh RN and LPN
Learning Package, Saskatoon, SK
Timby, B. K. (2009). Fundamental Nursing Skill and Concepts.
Philadelphia: Lippinott William & Wilkins
Abbas AK and AH Lichtmann. 2015. Cellular and Molecular
Immunology. 5th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders. Pp:
295-343.
Chang KC, Unsinger J, Davis CG, Schwulst SJ, Muenzer JT, Strasser A,
Hotchkiss RS. 2010. Multiple Triggers of Cell Death in Sepsis:
Death Receptor and Mitochondrial-Mediated Apoptosis.
FASEB J. 21(3): 708-1

Djoko H. 2009. Managementof Diabetic Foot Disease with Sepsis.

Proseding of National Symposium: The second Indonesia
SEPSIS Forum. Surakarta: PETRI. Pp: 74-81
Gatot I. 2008. The Role of Cytokine in Pathobiology of Sepsis. Proseding
of National Symposium: The Second Indonesia SEPSIS Forum.
Surakarta:PETRI, pp: 114-117.
Guntur H. 2010. SIRS, Sepsis, dan Syok Septik (Imunologi, Diagnosis,
penatalaksanaan). Edisi I. Surakarta. UNS press,. P: 4