K7B5

NAMA : MAULIZA (KATIM)/ KHAIRI RIZKANA

MAHASISWA (PERAWAT PELAKSANA)
NIM : 1612101020041/1612101020024
DINAS : MALAM
DATA PASIEN
NAMA PASIEN : AIDIL FITRAH K7B6
UMUR : 17 TAHUN
NAMA : MAULIZA (KATIM)/ KHAIRI RIZKANA(PERAWAT
NO. CM : 1084946
MAHASISWA PELAKSANA)
RUANG
NIM RAWAT : : MINA 2/ K7B5
1612101020041/16121010200
TANGGAL
DINAS : : 30/03/2017
MALAM
MASUK DATA PASIEN
NAMA PASIEN : : PRO
DIAGNOSA ZAKARIA ABDULLAH SIN + RADIUS DEX
ROI + CALVICULA
UMUR
MEDIS : 82 TAHUN
NO. CM : 1124035
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
RUANG RAWAT : MINA 2/ K7B6
TANGGAL RESUME/RUANG : 1APRIL 2017 / Mina 2
TANGGAL : 28/03/2017
PENGKAJIAN
MASUK : DATA SUBJEKTIF :
DIAGNOSA : Nyeri masih ada,
BPH (Benign kadang-kadang
Prostatic berdenyut
Hyperplasia)
MEDIS
DATA OBJEKTIF:
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
TANGGAL 1. k/u baik
RESUME/RUANG : 1APRIL 2017 / Mina 2
2. pasienbedrest
PENGKAJIAN : DATA SUBJEKTIF
3. Wajah meringis:
kecing kadang-kadang
4. Kesulitan masih sakit
merubah posisi
5. Mengeluhnyeri
DATA P: Nyeri
OBJEKTIFdi area: operasi
Q: Nyeriterasatertusuk-tusuk
1. Keadaanumum sedang
2. R: Nyeri di compos
Kesadaran tangankanan
mentis
S: Skalanyeri4
3. Pasien bed rest di tempat tidur
4. T: Sering
pasien tampak lemas
6. Tingkat ketergantungan: minimal care
5. TTV: TD:130 /80 mmHg, N: 82 x/m, RR: 20 x/m dan T:
7. Terpasang internal fiksasiosklafikulakanan
37,60C,
8. leukosit 7,3 103 /mm3
6. Mengeluhnyeri
9. perbankering
P: nyeridi nyeri di area operasi
10. TTV: TD:120 /80 mmHg, N: 83 x/m, RR: 20 x/m dan T:
Q: terasasepertiberdenyut-denyut
0
dan perih
R:36,7
Nyeri C di area terpasang kateter, diarea operasi
S: Skalanyeri4
DIAGNOSA : 1. Nyeri berhubungan dengan luka post op
T: sering
KEPERAWATAN 2.7. ADLinfeksi
Resiko berhubungan dengan luka post op
dibantukeluarga
INTERVENSI : 8. Dx:
Leukosit
Nyeri15,6 103 /mm
b/d luka
3
post op
9.a. Tingkat ketergantungan: parsial care
Pantaukeadaanumumpasien
10. Hasil lab (-)
b. Observasireaksi nonverbal dariketidaknyamanan
11. Hasil usg (+)
c. Kajifaktor yang dapatmemperberatnyeri (kebisangan,
12. Hasil foto thoraks (+)
suhuruangandanpencahayaan)
d. Ajarkanpasienteknikmanajemennyerinonfarmakologis
DIAGNOSA : 1. Nyeriakut b/d post op prostatic hyperplasia
(teknikrelaksasinafasdalam)
KEPERAWATAN 2.
e.Infeksi b/d prosedur invasif
Ajarkanmanajemennyerinonfarmakologis (ditraksi:
mendengarkanmusik)
f. Evaluasikeefektifan control nyeri
g. Kajikembaliskalanyeri
h. Tingkatkanistirahat
i. Kolaborasidalampemberian analgesic sesuaijadwal

Dx. Resiko infeksi b/d luka post op

a. Intruksikanpadakeluargauntukmencucitangansetelahdanseb
INTERVENSI : 1. Dx: Nyeri akut b/d post op prostatic hyperplasia
a. Pantaukeadaanumumpasien
b. Observasireaksi nonverbal dariketidaknyamanan
c. Kajifaktor yang dapatmemperberatnyeri (kebisangan,
suhuruangandanpencahayaan)
d. Optimalkanteknikmanajemennyerinonfarmakologis
(teknikrelaksasinafasdalam)
e. Evaluasikeefektifan control nyeri
f. Kajikembaliskalanyeri
g. Tingkatkanistirahat
h. Kolaborasidalampemberian analgesic sesuaijadwal

2. Infeksi b/d prosedur invasif

a. PantauKeadaanUmumPasien
b. Pantautanda-tanda vital pasien
c. Pantautandagejalainfeksi (suhu, drainase, penampilanluka,
suhukulit,kemerahan, bengkak)
d. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi
e. Kajifaktor yang dapatmenyebabkaninfeksi
f. Intruksikanuntukmenjagakebersihanlukadan personal
hygiene
g. Pertahankanprinsipaseptikpadasaattindakandilakukan
h. PantauhasilLaboratorium
i. Tingatkan intake nutrisi
j. Kolaborasi pemberian terapiantibiotiksesuaijadwal

EVALUASI : DX. Nyeri akut

S : Masih merasakan sedikit sakit
O:
a. pasien tampak lemas
b. TTV: TD:130 /80 mmHg, N: 82 x/m, RR: 20 x/m dan T:
37,60C,
c. Mengeluh nyeri di area operasi
d. Skalanyeri4
A: Nyeri Akut
P:
a. Pantaukeadaanumumpasien
b. Observasireaksi nonverbal dariketidaknyamanan
c. Kajifaktor yang dapatmemperberatnyeri (kebisangan,
suhuruangandanpencahayaan)
d. Optimalkanteknikmanajemennyerinonfarmakologis
(teknikrelaksasinafasdalam)
e. Evaluasikeefektifan control nyeri
f. Kajikembaliskalanyeri
g. Tingkatkanistirahat
h. Kolaborasidalampemberian analgesic sesuaijadwal
 I:
a. Memantau keadaan umum pasien
b. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Mengkaji kembali skala nyeri
d. Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik
E:
a. K/u baik
b. Wajah tampak meringis
c. Skala nyeri 4
d. Antinyeri (ketorolac 1 amp)

Dx. infeksi
S:-
O:
a. Leukosit 15,6 103 /mm3
b. Hasil spooling berwarna merah dan keruh
c. TTV: TD=130/60 mmHg, N=87x/m, RR=20x/m, T=36,9oC
A: Infeksi sedang dialami
P:
a. PantauKeadaanUmumPasien
b. Pantautanda-tanda vital pasien
c. Pantautandagejalainfeksi (suhu, drainase, penampilanluka,
suhukulit,kemerahan, bengkak)
d. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi
e. Kajifaktor yang dapatmenyebabkaninfeksi
f. Intruksikanuntukmenjagakebersihanlukadan personal
hygiene
g. Pertahankanprinsipaseptikpadasaattindakandilakukan
h. PantauhasilLaboratorium
I:
a. Memantau tanda-tanda vital
b. Memantau tanda dan gejala infeksi
c. Mempertahankan prinsip aseptik saat tindakan dilakukan
d. Memantau hasil laboratorium
E:
a. TTV: TD=130/60 mmHg, N=87x/m, RR=20x/m,
b. T=36,9oC, hasil spooling berwarna merah keruh
c. Tindakan aseptik dilakukaan
d. L=15,6 103 /mm3
REFERENSI : Wilkinson, Judith M., & Nancy, R.A. (2015)
Bukusakudiagnosekeperawatan: diagnosis NANDA, intervensi
NIC dan criteria hasil NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC.
Mengetahui, Banda Aceh, 1APRIL 2017
KepalaRuang KetuaTim 2MALAM
(TIARA AYU) (MAULIZA)
 ISO 2
NAMA : MAULIZA (KATIM)/ KHAIRI RIZKANA(PERAWAT PELAKSANA)
MAHASISWA
NIM : 1612101020041/1612101020024
DINAS : MALAM
DATA PASIEN
NAMA PASIEN : MUZTAMULLAH
UMUR : 18 TAHUN
NO. : 1-12-37-47
RUANG RAWAT : MINA 2/ KISO2
TANGGAL : 26/03/2017
MASUK
DIAGNOSA : POST OP + DEBRIDEMENT A/I FR. TIBIA FIBULA
MEDIS
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
TANGGAL RESUME/RUANG : 1APRIL 2017 / Mina 2
PENGKAJIAN : DATA SUBJEKTIF :
Nyeri kadang-kadang, tapi sudah berkurang dari pada kemarin

DATA OBJEKTIF:
1. Keadaanumumbaik
2. Kesadaran: compos mentis
3. TTV: TD 110/80 mmHg, N:83 x/m, RR: 20x/m dan T: 36,6 C
4. Pasien post operasi
5. Mengeluhnyeri
P: nyeri di area operasi, nyeribertambahjika kaki digerakkan
Q: terasasepertiberdenyut-denyut, ngilu
R: sakit di bagian kaki kananmenjalarkepinggang
S: Skalanyeri 3
T: Sering
6. Pasienterpasang IVFD RL 20 tpm
7. Kekuatanotot 5555 5555
3333 5555
8. ADL dibantuperawatdankeluarga
9. Pasienbedrestdanhanyamampududuk
10. Tingkat ketergantunganparsial care
11. Luka post op di kaki kanan
12. Leukosit 17,2 103 / mm3
13. Luka post op di kaki kanan
14. Luka terfiksasi
DIAGNOSA : 1. Nyeriaakut b/d post op + debridement a/ifr. Tibia fibula
KEPERAWATAN 2. Hambatan mobiltas fisik b/d cedera fisik (fraktur)
3. Infeksi b/d traumafrtibia fibula
INTERVENSI : 1. Dx: Nyeriakut b/d post op + debridement a/ifr. Tibia fibula
a. Pantaukeadaanumumpasien
b. Observasireaksi nonverbal dariketidaknyamanan
c. Kajifaktor yang dapatmemperberatnyeri (kebisangan,
suhuruangandanpencahayaan)
 d. Ajarkanpasienteknikmanajemennyerinonfarmakologis
(teknikrelaksasinafasdalam)
e. Ajarkanmanajemennyerinonfarmakologis (ditraksi:
mendengarkanmusik)
f. Evaluasikeefektifan control nyeri
g. Kajikembaliskalanyeri
h. Tingkatkanistirahat
i. Kolaborasidalampemberian analgesic sesuaijadwal

2. Dx. Hambatan mobiltas fisik b/d cedera fisik (fraktur)

a. Kajitingkatketergantunganpasien
b. Kajikekuatanotot
c. Bantu mobilisasipasien
d. Ajarkanpasienmenggunakanalat bantu berjalan
e. Ajarkanteknik ROM pasif
f. Bantu kebutuhan ADL pasien
g. Libatkan keluarga dalam membantu ADL pasien
h. Kajikemampuanaktivitas yang bisadilakukanpasien

3. Dx: Infeksi b/d trauma fr tibia fibula

a. Intruksikanpadakeluargauntukmencucitangansetelahdansebel
ummenyentuhpasien
b. Cucitangansebelumdansetelahmelakukantindakan
c. Pertahankanteknik aseptic selamapemasanganalat
d. Tingkatkan intake nutrisi
e. Pertahanakan prinsep septik aseptik dalam merawat pasien
f. Kolaborasidalampemberianterapi antibiotic
g. Monitor tandadangejalainfeksi
h. Informasikan tanda-tanda infeksi

EVALUASI : Dx. Nyeri Akut

S :masih terasa sakit di kaki sebelah kanan
O:
a. Pasien post operasi
b. Mengeluhnyeri
c. nyeri di area operasi, skalalanyeri 3
d. Mempertahankan posisi untuk tidak merasakan nyeri
A : Nyeri akut
P :
a. Pantaukeadaanumumpasien
b. Observasireaksi nonverbal dariketidaknyamanan
c. Kajifaktor yang dapatmemperberatnyeri (kebisangan,
suhuruangandanpencahayaan)
d. Ajarkanpasienteknikmanajemennyerinonfarmakologis
(teknikrelaksasinafasdalam)
e. Ajarkanmanajemennyerinonfarmakologis (ditraksi:
mendengarkanmusik)
 f. Evaluasikeefektifan control nyeri
g. Kajikembaliskalanyeri
h. Tingkatkanistirahat
i. Kolaborasidalampemberian analgesic sesuaijadwal
I:
a. Memantau keadaan umum pasien
b. Mengobservasi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Kaji kembali skala nyeri
d. Tingkatkan istirahat
e. Kolaborasi dalam pemberian analgesik
E:
a. K/u baik
b. Tidak meringis lagi
c. Skala nyeri 2
d. Paracetamol (oral)

Dx. Hambatan mobilitas fisik

S : sulit bergerak
O:
a. Kekuatanotot 5555 5555
3333 5555
b. ADL dibantuperawatdankeluarga
c. Pasienbedrestdanhanyamampududuk
d. Tingkat ketergantunganparsial care
A : Hambatan mobilitas fisik
P :
a. Kajitingkatketergantunganpasien
b. Kajikekuatanotot
c. Bantu mobilisasipasien
d. Ajarkanpasienmenggunakanalat bantu berjalan
e. Ajarkanteknik ROM pasif
f. Bantu kebutuhan ADL pasien
g. Libatkan keluarga dalam membantu ADL pasien
h. Kajikemampuanaktivitas yang bisadilakukanpasien
I:
a. Mengkaji tingkata ketergantungan pasien
b. Mengajarkan teknik ROM pasif
c. Membantu ADL pasien
E:
a. Skala ketergantungan 3
b. ROM pasif dapat dilakukan
c. ADL dibantu

Dx. infeksi
S :-
O:
a. Luka post op di kaki kanan
 b. Leukosit 17,2 103 / mm3
c. Luka post op di kaki kanan
d. Luka terfiksasi
A: Infeksi
P:
a. Intruksikanpadakeluargauntukmencucitangansetelahdansebelum
menyentuhpasien
b. Cucitangansebelumdansetelahmelakukantindakan
c. Pertahankanteknik aseptic selamapemasanganalat
d. Tingkatkan intake nutrisi
e. Pertahanakan prinsep septik aseptik dalam merawat pasien
f. Kolaborasidalampemberianterapi antibiotic
g. Monitor tandadangejalainfeksi
h. Informasikan tanda-tanda infeksi
I :
a. Menginstruksikan keluarga untuk mencuci tangan setelah dan
sebelum menyentuh pasien
b. Mempertahankan prinsip aseptik
c. Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi antibiotik
E:
a. Keluarga melakukan cuci tangan bersih
b. Prinsip aseptik dilaksanakan
c. Terapi obat cefixime

REFERENSI : Wilkinson, Judith M., & Nancy, R.A. (2015)

Bukusakudiagnosekeperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC
dancriteriahasil NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC.
Mengetahui, Banda Aceh, 1APRIL 2017
KepalaRuang KetuaTim 2MALAM

(MAULIZA)
(TIARA AYU)