SOCA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DAN KRITIS PADA TN. A DENGAN CKB DI

RUANG ICU RSUD BANYUMAS

Disusun Oleh :
Haryadi
1911040022

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2019/2020
KASUS
Pasien rujukan dari RSUD banjar negara dengan cedera otak berat
dan fraktur klavikula kanan. Pasien jatuh dari ketinggian sekitar 5
meter. Kejadian 8 jam smrs. Langsung tidak sadar, kejang – muntah
+, keluar darah dari hidung – telinga -. Gcs E2m4v1 TD 159/70. RR
28, pernafasan thoracal. Pupil anisokor 2mm/rmm.
Waktu Tindakan

28/4/2020 16.17 O2 NRM 10 lpm

  IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

  Inj Ranitidin 2x50 mg

  Inj manitol 6x100cc

  Inj Antrain 3 x 1 amp

  DC , NGT dialirkan

  Suction berkala, jaga ABC

PATHWAY
Cidera kepala

Cidera otak primer

Kerusakan Sel otak 

 rangsangan simpatis

  tahanan vaskuler Sistemik & TD 

¯ tek. Pemb.darah Pulmonal

¯   tek. Hidrostatik

¯ kebocoran cairan kapiler

 oedema paru

 Penumpukan cairan/secret

Difusi O2 terhambat

Bersihan Jalan Napas Ketidak Efektif

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
IDENTITAS

Nama Pasien : TN. A

Umur : 45 Thn
Alamat : karang kedawung Rt 02 / Rw 03, Sokaraja Tengah
Tanggal Masuk RS : 05/05/2020
Jam Masuk : 07.00 Wib
Tanggal Pengkajian :05/05/2020
No. RM : 6789xx
Jam Pengkajian : 08.00 Wib
Diagnosa Masuk : Cedera Otak Berat

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama/Masalah Utama : cedera otak berat dan fraktur klavikula
post jatuh dari ketinggian 5 meter
2. Riwayat Penyakit Sekarang : 8 jam SMRS pasien terjatuh dari ketinggian 5
meter dengan kondisi pasien tidak sadar dengan GCS 7 E2M4V1 ,kejang –
muntah dan keluar darah dari hidung dan telinga.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi cedera kepala dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Cedera Primer
Kerusakan akibat langsung trauma, antara lain fraktur tulang tengkorak, robek
pembuluh darah (hematom), kerusakan jaringan otak (termasuk robeknya
duramater, laserasi, kontusio).

2. Cedera Sekunder
Kerusakan lanjutan oleh karena cedera primer yang ada berlanjut melampaui
batas kompensasi ruang tengkorak.
Hukum Monroe Kellie mengatakan bahwa ruang tengkorak tertutup dan
volumenya tetap. Volume dipengaruhi oleh tiga kompartemen yaitu darah,
liquor, dan parenkim otak. Kemampuan kompensasi yang terlampaui akan
mengakibatkan kenaikan TIK yang progresif dan terjadi penurunan Tekanan
Perfusi Serebral (CPP) yang dapat fatal pada tingkat seluler.
PENGKAJIAN
A. Primary Survey
 Airway : pasien tidak sesak napas, RR : 28x/mnt
 Breathing : pasien bernafas dengan alat bantu nafas NRM O2 10lpm dengan RR:
28x/mnt, terlihat pergerakan dada simetris kiri dan kanan dan suara napas
gargling, terdapat penumpukan sekret/saliva
 Circulation : TD: 159/70 mmHg, ND: 65x/mnt, SPo2 : 98%, warna kulit
kemerahan, tidak pucat, Crt < 2detik, akral teraba hangat, terdapat jejas pada
bagian kepala post trauma benturan dari ketinggian 5mtr, pendarahan pada bagian
hidung dan telinga, indikasi pendarahan pada otak
 Disability : keadaan umum pasien somnolen GCS : 7 E2M4V1
 Exposure : terdapat jejas tertutup post trauma benturan pada bagian kepala dan
tidak ada jejas pada bagian dada sampai ujung kaki.
PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM,RADIOLOGI, USG )
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
5/05/2020 CT Scan terdapat pendarahan    

intraventrikular pada
ventrikel lateral, ventrikel
III dan IV
   
  Ro clavicula Close fraktur clavicula
dextra
  DL/UL/SGOT/S Belum dapat dinilai    

GPT/BUN SC/
  EKG pola gelombang P yang    

diikuti kompleks QRS

TERAPI
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
O2 10 lpm Nrm Terapi oksigen
Inf NaCl 0.9% 20 tpm Iv Menjaga kesetabilan
elektrolit

Inj ranitidine 2 x 50mg Iv Tukak lambung

Inj antrain 3 x 1amp Iv Anti nyeri
Inj manitol 6 x 100cc Iv Diuretic intrakranial
DATA FOKUS
DS: tidak dapat dinilai
DO :
- Ku : Penurunan kesadaran
- Kesadaran : somnolen
- Close Fraktur klafikula dextra
- GCS : E2m4v1
- TD 159/70, ND : 65x/mnt, RR : 28, S : 36,5°C, Spo2 98%, Crt < 2dtk
- Pernapasan thoracal
- Terdengar suara gargling
- Terpasang inf RL 20 tpm dan oksigen 10 lpm NRM, terpasang DC dan NGT
- Suction berkala, jaga ABC
- Akral teraba hangat
DATA TAMBAHAN LAIN :
TINDAKAN OPERASI :
1. Op kraniotomi
2. Op close fraktur klafikula dextra
1. ANALISA DATA DAN PERUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN
Tanggal Data Patofisiologi Diagnosa Keperawatan
05/05/202   Cidera kepala

0 DS : tidak dapat dinilai Cidera otak primer
Bersihan jalan
  DO :  nafas tidak
  - Ku : Penurunan kesadaran Kerusakan Sel otak   efektif b.d

  - Kesadaran : somnolen  rangsangan simpatis
hipersekresi
  - Close Fraktur klafikula  jalan napas
  dextra  tahanan vaskuler Sistemik & TD 
 
  - GCS : E2m4v1  tek. Pemb.darah
  - TD 159/70, ND : 65x/mnt, Pulmonal
  RR : 28, S : 36,5°C,spo2 
  98%, Crt < 2dtk  tek. Hidrostatik
  - Pernapasan thoracal 
  - Terdengar suara gargling kebocoran cairan
  - Terpasang inf RL 20 tpm 
  dan oksigen 10 lpm NRM, kapileroedema paru 
  terpasang DC dan NGT    
  Penumpukan cairan/secret
- Suction berkala, jaga ABC    
  - Akral hangat Difusi O2 terhambat
   
     
     Bersihan Jalan Napas
    Ketidak Efektif
2. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas
 

Diagnosa utama :
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas
 
Rasional :
Untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
3. RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
1 05/05/2020 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1.monitor pola napas
nafas tidak tindakan keperawatan ( frekuensi, kedalaman,
efektif b.d diharapkan bersihan usaha napas )
hipersekresi jalan nafas tidak efektif 2. monitor bunyi napas
jalan napas dapat teratasi dengan ( gurgling,
kriteria hasil : mengi,wheezing,ronkhi )
No Indikator A T 3. monitor sputum
1 Produksi 1 5 ( jumlah,warna,aroma )
sputum 4. pertahankan kepatenan
Keterangan : jalan napas dengan head-
1. meningkat tilt dan chin-lift
2. cukup memburuk 5.kolaborasi pemberian
3. sedang therapi
4. cukup membaik
5. meningkat
No Indikator A T
1 Frekuensi 1 5
napas
2 Pola 1 5
napas
Keterangan :
1. memburuk
2. cukup memburuk
3. sedang
4. cukup membaik
5. membaik
 4. CATATAN KEPERAWATAN (DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA)
Hari Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan dan Raspon Pasien Paraf
Tgl / Jam

1. Memonitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas ) Haryadi

Bersihan jalan nafas
Selasa
05/05/2020 tidak efektif b.d DS : tidak dapat dinilai
DO:
  hipersekresi jalan napas - Pernapasan thorakal
  - Terpasang oksigen 10 lpm dengan NRM
  - RR : 28x/mnt, Spo2 98% dengan bantuan oksigen
2.Memonitor bunyi napas ( gurgling, mengi,wheezing,ronkhi )
 
 
08.00 Wib DS : tidak dapat dinilai
 
 
DO :
  - bunyi napas gurgling
  - suction sesuai kebutuhan
  3.Me monitor sputum ( jumlah,warna,aroma )
 
 
DS : tidak dapat dinilai
  DO :
  - terdapat penumpukan sekret /salifa cukup banyak
  - warna jernih
 
 
- aroma khas salifa
  4.Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
  DS : tidak dapat dinilai
  DO :
 
 
- pasien tampak terbaring dengan posisi kepala headtilt dan chinlift
  - TD : 159/70 mmHg, ND :65x/mnt
  - GCS E2m4v1
  5.kolaborasi pemberian therapi
  DS : tidak dapat dinilai
 
 
DO :
  - memberikan O2 NRM 10 lpm
  - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
  - Inj manitol 6x100cc iv
 
  - Inj Antrain 3 x 1 amp iv
  - Inj Ranitidin 2x50 mg iv
 
 
 
 
 
5. CATATAN PERKEMBANGAN / SOAP (DIAGNOSA UTAMA)
Hari / Tgl / Jam SOAP Paraf
Dx. Keperawatan
S : haryadi
Selasa / 05/05/2020 - Tidak dapat dinilai

08.30 Wib
O :
- Pernapasan thorakal
Bersihan jalan nafas tidak - Terpasang oksigen 10 lpm dengan NRM
efektif b.d hipersekresi - RR : 28x/mnt, Spo2 98% dengan bantuan
jalan napas oksigen
- bunyi napas gurgling
- suction sesuai kebutuhan
- terdapat penumpukan sekret /salifa
cukup banyak
- warna jernih
- aroma khas salifa
- pasien tampak terbaring koma dengan
posisi kepala headtilt dan chinlift
- TD : 159/70 mmHg, ND :65x/mnt
- GCS E2m4v1
- memberikan O2 NRM 10 lpm
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj manitol 6x100cc iv
- Inj Antrain 3 x 1 amp iv
- Inj Ranitidin 2x50 mg iv

A :
Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
dengan kriteria hasil
No Indikator A T
1 Produksi 1 5
sputum

No Indikator A T
1 Frekuensi 1 5
napas
2 Pola 1 5
napas

P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5

6. PROGNOSIS
Hari ke 1 : kondisi pasien masih dalam kedaan somnolen GCS 7
E2M4V1, bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi.

Hari ke 2 : bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi , KU

pasien koma dengan GCS 3 E1M1V1

Hari ke 3 : pasien meninggal dunia

KESIMPULAN
Pecahnya pembuluh darah di otak dapat menimbulkan pendarahan
otak atau disebut dengan brain hemorrhage. Kompresi pendarahan
yang berlebihan mungkin sangat parah sehingga darah yang
mengandung oksigen tidak dapat mengalir ke jaringan otak.
Kekurangan oksigen di sel – sel otak itulah yang menyebabkan
pembengkakan hingga kematian. Banyak pasien yang bisa bertahan
hidup setelah mengalami pendarahan otak akibat pembuluh darah
pecah., namun peluang tersebut akan menurun jika pendarahan awal
terlalu parah.
 C
O
V
C O V I D 1 9
D

1
9

TERIMAKKASIH