LOG BOOK MAHASISWA

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROFESI NERS 12

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM

PROFESI UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
JL. JAYA WIJAYA NO. 11 KADIPIRO SURAKARTA
TELP. (0271) 857723 FAX. (0271) 857724

Program Studi Profesi Ners Program Profesi /Fakultas Ilmu Kesehatan/ Universitas Kusuma Husada
Surakarta

1
 IDENTITAS MAHASISWA
PROGRAM PROFESI NERS 12

TEMPEL FOTO 4 X 6

BACKGROUND MERAH

NAMA :
NIM :
NO. TELP :
STASE :
TEMPAT PRAKTIK :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA
SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

JURNAL BIMBINGAN
PRAKTIK PROFESI NERS KMB

Nama Mahasiswa :
NIM :

No Tgl Materi Bimbingan Catatan Paraf

Surakarta,

PEMBIMBING
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

JURNAL BIMBINGAN
PRAKTIK PROFESI NERS KMB

Nama Mahasiswa :
NIM :

No Tgl Materi Bimbingan Catatan Paraf

No Tgl Materi Bimbingan Catatan Paraf

Surakarta,

PEMBIMBING
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

TARGET KOMPETENSI PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama :
NIM
:

No Kompetensi Teori Melihat/men- Mene- Rutin

demonstrasikan rapkan
1.
2.
3.
1 Perawatan luka
4.
5.
6.
1.
2.
2 Pemasangan infus 3.
4.
5.
3 Pengambilan sampel laboratorium
1. Link: ....

a. Darah 2. Resume video: alat, bahan, analisa prosedur apakah

sesuai dengan teori, kekurangan dimana

1. Link: ....

b. Urin 2. Resume video: alat, bahan, analisa prosedur apakah

sesuai dengan teori, kekurangan dimana

1. Link: ....
c. Dahak 2. Resume video: alat, bahan, analisa prosedur apakah
sesuai dengan teori, kekurangan dimana
4 Pemberian Obat
1.
a. Intravena 2.
3.
1.
b. Intramuscular 2.
3.
c. Subcutan 1.
 2.
3.
1.
d. Supositoria 2.
3.
1.
e. Sublingual 2.
3.
1.
f. Skin test 2.
3.
1. Link: ....
6 Pemasangan NGT 2. Resume video: alat, bahan, analisa prosedur apakah
sesuai dengan teori, kekurangan dimana
1.
Pemberian nutrisi lewat
7 2.
NGT
3.
1.
8 Pemasangan kateter 2.
3.

9 Fisioterapi dada Membuat video

Latihan napas dalam

10 Membuat video
dan batuk efektif
1.
11 Latihan ROM 2.
3.
1.
Terapi dan monitoring
12 2.
oksigen
3.
1. Link: ....
13 Nebulisasi 2. Resume video: alat, bahan, analisa prosedur apakah
sesuai dengan teori, kekurangan dimana
1. Link: ....
Pemberian produk
14 2. Resume video: alat, bahan, analisa prosedur apakah
darah
sesuai dengan teori, kekurangan dimana
1. Link: ....
Perhitungan balance
15 2. Resume video: alat, bahan, analisa prosedur apakah
cairan
sesuai dengan teori, kekurangan dimana
16 Perekaman EKG 1. Link: ....
 2. Resume video: alat, bahan, analisa prosedur apakah
sesuai dengan teori, kekurangan dimana

17 Melakukan pendidikan kesehatan pada pasien dengan gangguan

a. Sistem kardiovaskuler
b. Sistem respirasi
c. Sistem neurobehavior
d. Sistem imun hematologi
e. Sistem persepsi sensori
f. Sistem endokrin
g. Sistem pencernaan
h. Sistem integumen
i. Sistem muskuloskeletal
18 Melakukan discharge planning pada pasien dengan:
a. Sistem
kardiovaskuler
b. Sistem respirasi
c. Sistem
neurobehavior
d. Sistem imun
hematologi
e. Sistem persepsi
sensori
f. Sistem endokrin
g. Sistem pencernaan
h. Sistem integumen
i. Sistem
muskuloskeletal

Nilai = (Capaian target/75)X100

Surakarta,
PEMBIMBING KLINIK

NB:

1. Cetak biasa (point 1)

2. Cetak tebal mencari menonton video dari youtube dan menyertakan
link dan membuat resume singkat.(point 2)
3. Cetak tebal dan miring membuat video dan dikirim ke SIA
4. Penilaian tarkom = jumlah yang didapat/75x100
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : RS/Ruang
Kasus :
: Tanggal:

Nilai Bobot
No. Aspek yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4 nilai
1. Susunan Kalimat/Penggunaan
Bahasa
a. Baku sesuai EYD 2

b. Ketepatan cara pengutipan 3

c. Tidak terdapat kesalahan
4
penulisan
d. Teknik penulisan sesuai
5
pedoman
2. Menjelaskan :
a. Pengertian 6
b. Tanda dan Gejala 6
c. Penyebab 6
d. Patofisiologi dan pathway 9
e. Komplikasi 8
f. Penatalaksanaan
7
(Medis dan Keperawatan)
3. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian 6
b. Kemungkinan diagnosa
8
keperawatan yang muncul
c. Tujuan dan kriteria hasil
(NOC) 6
d. Intervensi keperawatan
6
(NIC)
e. Evaluasi 5
4. Kepustakaan
a. Jumlah literatur minimal 5 4
b. Ketepatan cara penulisan
4
kepustakaan
c. Literatur mutakhir 5

Total 100

*Keterangan:
Nilai 4: sangat baik
Nilai 3: baik
Nilai 2: cukup
Nilai 1: kurang
Program Studi Profesi Ners Program Profesi /Fakultas Ilmu Kesehatan/ Universitas Kusuma Husada
Surakarta

9
Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta,
=

PEMBIMBING
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN ANALISA SINTESA

Nama :

NIM :

Ruang :

NO KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Sistematika penulisan 10

2 Tata bahasa 10

3 Kelengkapan pengkajian 10

4 Kesesuaian data objektif dan 10

subjektif

5 Ketepatan penentuan prioritas 10

diagnosa
Keperawatan

6 Kesesuaian kasus dengan tindakan 10

dan rasional

7 Ketepatan tujuan tindakan 10

8 Penyampaian ide-ide baru dalam 10

tindakan

9 Ketepatan dalam menganalisa 10

masalah

10 Kemampuan menganalisa hasil 10

evaluasi
TOTAL 100

Program Studi Profesi Ners Program Profesi /Fakultas Ilmu Kesehatan/ Universitas Kusuma Husada
Surakarta

11
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : RS/Ruang
Kasus :
: Tanggal:

Nilai Bobot
No Aspek yang dinilai Bobot 1 2 3 4 x
Nilai
1. Pengkajian
a. Menggunakan pendekatan
4
sistematis dan komprehensif
b. Kemampuan menggali
4
masalah klien
c. Data yang dikumpulkan
4
lengkap (DS dan DO)
d. Melengkapi data penunjang
3
pada status klien
e. Ketepatan analisa data 5
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Ketepatan merumuskan
7
diagnosa keperawatan
b. Jumlah diagnosa
3
keperawatan minimal 2 buah
c. Ketepatan memprioritaskan
5
diagnosa keperawatan
3. Perencanaan Tindakan
Keperawatan
a. Merumuskan tujuan dan
5
kriteria hasil (SMART)
b. Ketepatan memprioritaskan
5
tindakan keperawatan
c. Merumuskan rencana
tindakan keperawatan 5
minimal ONEC
d. Rencana tindakan terdiri atas
4
mandiri dan kolaborasi
e. Rencana tindakan dapat
5
mengatasi masalah
f. Penulisan rencana
keperawatan dengan kalimat 3
pasif
4. Implementasi/ Pelaksanaan
Tindakan
a. Pelaksanaan sesuai dengan
5
perencanaan

Program Studi Profesi Ners Program Profesi /Fakultas Ilmu Kesehatan/ Universitas Kusuma Husada
Surakarta

12
 b. Penulisan pelaksanaan
3
keperawatan dengan kalimat

Program Studi Profesi Ners Program Profesi /Fakultas Ilmu Kesehatan/ Universitas Kusuma Husada
Surakarta

13
 aktif
c. Mendokumentasikan
5
tindakan yang dilakukan
d. Mendokumentasikan respon
klien pada pelaksanaan 4
tindakan
e. Kemampuan kolaborasi 3
5. Evaluasi
a. Kualitas isi perkembangan
5
(SOAP)
b. Keberhasilan mengatasi
5
masalah keperawatan
c. Laporan tertulis
pendelegasian tugas pada tim 3
kesehatan lain
6. Penulisan
Sesuai dengan pedoman penulisan 5
Total 100

*Keterangan:
Nilai 4: sangat baik
Nilai 3: baik
Nilai 2: cukup
Nilai 1: kurang

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta,

=

PEMBIMBING

Program Studi Profesi Ners Program Profesi /Fakultas Ilmu Kesehatan/ Universitas Kusuma Husada
Surakarta

13
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta

Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI/SEMINAR ASKEP

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Topik :
Kelompok :
MAKALAH
Nilai Bobot
No Komponen Bobot x
1 2 3 4 nilai
1 Materi
a. Kesesuaian dengan topik 20
b. Ketajaman bahasan 30
c. Analisa 20
2 Penulisan
a. Tata bahasa 10
b. Penggunaan ejaan 10
c. Sistematika 10
Total 100

SEMINAR
Nilai Bobot
No Komponen Bobot x
nilai
1 2 3 4
1 Presentasi
a. Penguasaan materi 20
b. Penggunaan bahasa yang 10
efektif
10
c. Penampilan
2 Media
a. Efektifitas penggunaan 10
b. Kejelasan ide yang
5
disampaikan
c. Kesesuaian dengan
5
perlengkapan, audiens
3 Diskusi
a. Pengendalian emosi 10

b. Kemampuan argumentasi 10
c. Kemampuan membuat kaitan 10
d. Rasional jawaban 10

Total 100

*Keterangan:
Nilai 4: sangat baik
Nilai 3: baik
Nilai 2: cukup
Nilai 1: kurang

Nilai = (Nilai Makalah + Nilai Seminar) Surakarta,

8

=
PEMBIMBING

KELOMPOK:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN LOG BOOK KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : RS/Ruang
Kasus :
: Tanggal:

Nilai Bobot x
No. Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 nilai
1. Kegiatan
Kegiatan dituliskan lengkap
15
setiap harinya

Kesesuaian kegiatan yang

didokumentasikan dengan 15
kegiatan ruangan
2. Hasil yang Diperoleh
Analisa hasil yang diperoleh
20
dalam setiap kegiatan
3. Kendala
Analisa kendala yang didapat
untuk setiap tindakan yang 20
dilakukan
4. Evaluasi
Evaluasi setiap tindakan yang
10
dilakukan

Analisa kesenjangan antara teori

10
dan praktik
5. Penulisan
Sesuai dengan pedoman
10
penulisan

Total 100

*Keterangan:
Nilai 4: sangat baik
Nilai 3: baik
Nilai 2: cukup
Nilai 1: kurang
Nilai = (Bobot X Nilai)/4 Surakarta,
=

PEMBIMBING
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN EVALUASI

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : RS/Ruang
Kasus :
: Tanggal:

I. LAPORAN PENDAHULUAN (LP) : 5 %

Nilai Bobot
No Aspek yang dinilai Bobot x
1 2 3 4 nilai
1. Teknik penulisan sesuai pedoman 7
2. Pengertian, Tanda dan Gejala,
9
Penyebab
3. Patofisiologi 9
4. Pathways (pohon masalah) 9
5. Penatalaksanaan (medis dan
9
Keperawatan)
6. Pengkajian 10
7. Kemungkinan diagnosa
10
keperawatan yang muncul
8. Perencanaan tindakan keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil (NOC) 10
9. Intervensi keperawatan (NIC) 10
10. Evaluasi 10
11. Jumlah literatur mutakhir minimal
7
5
Total 100

II. DOKUMENTASI LAPORAN KASUS (ASKEP SEHARI): 30 %

Nilai Bobot
No. Aspek Yang Dinilai Bobot x
nilai
1 2 3 4
1. Data Fokus
a. Menggunakan pendekatan
5
sistematis dan komprehensif
b. Kemampuan menggali
5
masalah klien
c. Data yang dikumpulkan
10
lengkap (DS dan DO)
d. Melengkapi data penunjang
5
pada status klien
e. Ketepatan analisa data 5
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Ketepatan merumuskan
10
diagnosa keperawatan
b. Jumlah diagnosa keperawatan
7
minimal 2 buah
 c. Ketepatan memprioritaskan
5
diagnosa keperawatan
4. Action
 a. Penulisan pelaksanaan
keperawatan dengan kalimat 10
aktif
b. Mendokumentasikan tindakan
10
yang dilakukan
c. Kemampuan kolaborasi 6
5. Respon
a. Mendokumentasikan respon
klien pada pelaksanaan 4
tindakan
b. Kualitas isi
5
perkembangan (SO)
c. Keberhasilan mengatasi
masalah keperawatan 5
d. Laporan tertulis
pendelegasian tugas pada tim 3
kesehatan lain
6. Penulisan
Sesuai dengan pedoman penulisan 5
Total 100

III. PROSEDUR TINDAKAN : 40%

No. Aspek Yang Dinilai Nilai *Ket
IV. RESPONSI : 25 %
Sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP): eran
Lampirkan Tools/ SOP dari tindakan keperawatan Nilai Bobot gan:
No Aspek yang Dinilai Bobot x
1 2 3 4 nilai Nila
1. Responsi Tahap I (Sebelum i4
Tindakan)
a. Memilih dengan tepat tindakan :
7 sang
yang dilakukan
b.Ketepatan dalam memberikan at
7 baik
jawaban
c. Argumentasi sesuai permasalahan
8 Nila
dan konsep teori
2. Responsi Tahap II (Setelah i3
Tindakan)
a. Anatomi dan fisiologi kasus 7 :
b.Patofisiologi kasus 8 baik
c. Pengkajian kasus 7
d.Diagnosa kasus 8 Nila
e. Perencanaan kasus 7 i2
f. Implementasi kasus 7
g.Evaluasi kasus 6 :
3. Penampilan cuku
a. Mampu menjawab dengan baik 10 p
b.Mampu berargumen dengan baik 11
c. Bersikap santun, tegas dan Nila
5 i1
percaya diri
Total 100 :
kura
ng

REKAPITULASI NILAI EVALUASI

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

No. Aspek Penilaian Bobot Bobot x Nilai

I. Laporan Pendahuluan (LP) 5%

Program Studi Profesi Ners Program Profesi /Fakultas Ilmu Kesehatan/ Universitas Kusuma Husada
Surakarta

19
Program Studi Profesi Ners Program Profesi /Fakultas Ilmu Kesehatan/ Universitas Kusuma Husada
Surakarta

20
 II. Dokumentasi Asuhan Keperawatan 30%
III. Prosedur Tindakan 40%
IV. Responsi 25%

Total Nilai Evaluasi 100%

Nilai = (Bobot X Nilai)/4 Surakarta,

=
PEMBIMBING
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT PENILAIAN SOFT SKILL

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : RS/Ruang :

Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot x
Nilai
1 2 3 4
1. Kedisiplinan
1. Kehadiran 100% dan datang 5
tepat waktu
2. Melaksanakan praktik sesuai 5
jadwal
3. Tidak meninggalkan praktik 5
tanpa seijin CI/Karu
4. Menunjukkan surat ijin jika
5
tidak masuk
2. Penampilan
1. Memakai seragam praktek
5
rapi
2. Memakai atribut lengkap
(putri memakai kap, tidak
memakai perhiasan dan 5
berdandan mencolok)
3. Rambut tidak boleh
menyentuh kerah (putra) dan
putri yang tidak memakai 5
jilbab dan berambut panjang
memakai harnet
4. Memakai sepatu putih dan
putra wajib memakai kaos 5
kaki
3. Tanggung Jawab
1. Melaksanakan askep secara
5
komprehensif
2. Melaksanakan tindakan
keperawatan dengan rasional 5
tepat
3. Memperhatikan keselamatan
dan kenyamanan pasien saat 5
praktek
4. Tidak meninggalkan pasien
yang menjadi tanggung
jawabnya tanpa 5
mendelegasikan ke perawat
lain
4. Kerjasama
1. Aktif dalam kegiatan
5
ruangan
2. Komunikasi secara efektif
dan efisien 5
3. Meminta dampingan jika
merasa tidak mampu 5
melakukan tindakan
4. Meminta arahan saat bekerja
diruangan 5
5. Etika
1. Menghormati seluruh staf
5
yang ada di ruangan/RS
2. Menaati peraturan yang ada
5
diruangan
3. Bersikap santun, luwes dan
5
percaya diri
4. Menjaga hubungan
profesional dengan 5
CI/Karu/Perawat lainnya

Total 100

*Keterangan:
Nilai 4: sangat baik
Nilai 3: baik
Nilai 2: cukup
Nilai 1: kurang

Nilai = (Bobot X Nilai)/4 Surakarta,

=

PEMBIMBING
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FORMAT KONTRAK BELAJAR

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : Tempat :
Nama CI : Periode Waktu :

Sasaran Belajar/
Kompetensi Rencana Kegiatan Metode/ Media Target Waktu Persetujuan CI

Catatan: diisi oleh mahasiswa, diketik pada kertas folio dengan posisi landscape
 LOG BOOK KEPERAWATAN
Log book berisi catatan tentang seluruh aktivitas/ kegiatan yang dilakukan mahasiswa selama satu shift di lahan praktik.

Hari, tanggal Paraf

No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
 Hari, tanggal Paraf
No Kegiatan Hasil yang Diperoleh Kendala Evaluasi
Jam CI PA
REFLEKSI DIRI (evaluasi diri mahasiswa di akhir stase, dibuat narasi)

Surakarta,

PEMBIMBING