G.

Analisis Data

No Data Masalah Etiologi Diagnosa Keperawatan

1. DS : - Penurunan curah Perubahan Penurunan curah jantung
DO : jantung afterload b.d perubahan afterload
1. TD = 80/60 mmHg
2. RR = 14 x/menit
3. HR = 58 x/menit
2. DS : Ketidakefektifan Trauma Ketidakefektifan perfusi
1. Klien mengatakan tidak dapat menggerakan perfusi jaringan perifer jaringan perifer b.d trauma
kakinya
DO :
2. Klien terlihat sadar dan dapat mengikuti perintah
3. Vital Sign :
TD = 80/60 mmHg, suhu = 360C, RR=14x/menit,
CRT = >2 dtk; HR = 58 x/mnt; SpO2 = 89 %

3. DS : - Ketidakefektifan pola Gangguan Ketidakefektifan pola napas

DO : napas neurologis b.d gangguan neurologis
1. Hasil pengukuran RR 14x/menit (N: 16- (cedera servikal) (cedera servikal)
20x/menit)
2. SpO2 89% (N: 95-100%)
4. Risiko cedera Imobilitas fisik Risiko cedera b.d imobilitas
DS :
fisik
 1. Tn. X mengatakan sudah tidak bisa

menggerakkan kakinya

DO :

1. Tn. X  melakukan seluruh aktifitas di tempat tidur

2. Hasil X-Ray menunjukkan fraktur pada C7

3. CRT >2 detik

4. Pasien terpasang neck-collar

H. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Kepearawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Penurunan Curah Jantung b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola nafas. 1. Mengetahui
perubahan frekuensi jantung. keperawatan selama 1x24 2. Monitor adanya gejala permasalahan jalan
jam, diharapakan jaringan kegagalan pernafasan. napas yang dialami dan
perfusi dan oksigenasi 3. Monitor gejala awal dari keefektifan pola napas
klien dapat kembali stabil syok. klien untuk memenuhi
dengan, 4. Posisikan pasien untuk kebutuhan oksigen
Kriteria Hasil: mendapat perfusi yang tubuh.
a. Tanda Vital dalam optimal, dengan 2. Mengantisipasi adanya
rentang normal membaringkan pasien gagal napas sehingga
 (Tekanan darah, nadi, posisi kepala lebih rendah dapat dilakukan tindakan
respirasi) dari kaki (posisi yang tepat untuk
b. Saturasi oksigen dalam Trendelenburg) mendukung pernapasan
rentang normal > 95% 5. Pemberian cairan pasien.
c. Capillary refill < 2 intravena. Untuk 3. Mengenali gejala secara
detik keseimbangan dini, akan membantu
d. Tidak ada edema paru, hemodinamik, sebaiknya dalam pemberian
perifer, dan tidak ada ditunjang dengan resusitasi dukungan yang tepat
asites cairan. Cairan kristaloid untuk mengurangi
e. Tidak ada penurunan seperti NaCl 0,9% atau masalah pada pasien
kesadaran Ringer Laktat sebaiknya 4. Karena pasien
f. AGD dalam batas diberikan per infus secara mengalami hipoksia
normal cepat 250-500 cc bolus dimana jaringan otak
dengan pengawasan yang kekurangan oksigen
cermat terhadap tekanan sehingga posisi
darah, akral, turgor kulit, trendelenburg dapat
dan urin output untuk melancarkan peredaran
menilai respon terhadap darah ke otak dan
terapi. memperbaiki
6. Berikan oksigen yang kembalinya vena dan
tepat. curah jantung.
7. Monitor status jantung- 5. Memperbaiki volume
 paru seperti HR, RR, BP, sirkulasi intravaskuler,
MAP, warna kulit, suhu, meningkatkan curah
kelembaban, capillary jantung dan tekanan
refill. darah.
8. Monitor status neurologi 6. Oksigen tambahan dapat
(tingkat kesadaran dan meningkatkan
kebingungan). pengiriman oksigen ke
9. Pertahankan jalan nafas jaringan.
dengan memberikan 7. Status jantung-paru
oksigen, sebaiknya dengan merupakan kunci untuk
menggunakan masker. mengevaluasi terapi dan
perfusi jaringan.
8. Sistem saraf pusat adalah
indikator paling sensitif
perfusi jaringan.
9. Pada pasien dengan
distress respirasi dan
hipotensi yang berat,
penggunaan endotrachea
l tube dan ventilator
mekanik
sangat dianjurkan.
 Langkah ini untuk
menghindari
pemasangan
endotracheal yang
darurat jika terjadi
distres respirasi yang
berulang. Ventilator
mekanik juga dapat
menolong menstabilkan
hemodinamik dengan
menurunkan penggunaan
oksigen dari otot-otot
respirasi.

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan

perifer b.d trauma keperawatan selama 1x2 1. Monitor tanda-tanda vital
1. Tanda-tanda vital dapat
jam, ketidakefektifan 2. Memberikan cairan dengan
mempengaruhi skala
perfusi jaringan teratasi cepat
nyeri, apabila nyeri
dengan kriteria hasil: 3. Memberikan IV sesuai
meningkat maka nadi
a. Tekanan darah dalam yang ditentukan
meningkat.
rentang normal (100/90 4. Memberikan oksigen
2. Mengembalikan volume
mmHg sampai 120/90 tambahan sesuai yang
sirkulasi efektif yang
mmHg) ditentukan
 b. Nadi normal (60-100 5. Memonitor kekuatan otot adekuat dengan segera
x/mnt) pada pergelangan kaki dan 3. Pemberian cairan
c. Saturasi oksigen ≥95 % tumit kaki diinginkan untuk
d. Capillary refill ≤ 2 dtk 6. Mengkaji reflek tendon mengurangi edema,
e. Dapat mengontrol dalam (missal pergelangan peningkatan minimum
pergerakan kaki dan lutut) sesuai pada pembuluh darah,
f. Kontraksi kekuatan indikasi tekanan darah
otot 7. Memonitor mobilisasi 4. Mengurangi hipoxemia,
g. Aliran darah dapat sendi (missal dorsorefleksi dan dimana dapat
melalui pembuluh pergelangan kaku dan meningkatkan volume
perifer gerakan sendi sublatar darah
5. Untuk menghindari
adanya atrofi
6. Untuk mengetahui
kekuatan otot
7. Untuk mengetahui dari
peningkatan sirkulasi

3. Ketidakefektifan pola nafas b.d Setelah dilakukan tindakan Airway management Airway management
gangguan neorologis (cidera servikal) keperawatan selama 4 x 60 1. Buka jalan napas dengan 1. teknik jaw thrust
menit diharapkan pola teknik jaw thrust dilakukan karena pasien
nafas dapat kembali normal 2. Posisikan klien pada posisi mengalami fraktur C7
dengan kriteria hasil : yang dapat (indikasi fraktur
Respiratory status : Gas memaksimalkan potensi servikal)
exchange ventilasi 2. posisi yang benar dapat
a. Kepatenan jalan napas 3. Monitor pernafasan dan memaksimalkan fungsi
dengan RR 16-20 sttaus oksigen ventilasi
x/menit Anaphylaxis Management 3. untuk mengetahui tanda
b. Saturasi oksigen 1. Bangun dan pertahankan – tanda penurunan
normal dengan nilai kepatenan jalan napas saturasi oksigen
SpO2 90-100% 2. Berikan oksigen pada Anaphylaxis Management
Mechanical Ventilation aliran tinggi 10-15L/m 1. menjaga kepatenan jalan
Weaning Response : 3. Monitor tanda – tanda vital napas untuk mencegah
Adult 4. Mulai dengan infus IV terjadinya henti napas
a. Napas spontan dan dengan Normal Saline, 2. oksigen di berikan untuk
teratur lactated ringer’s,atau memaksimalkan saturasi
b. Tidak menggunakan plasma volume expander oksigen pasien agar
bantuan tulang rusuk 5. Monitor tanda dan gejala kembali normal
Neurological status : syok (kesulitan 3. TTV penting untuk
Autonomic nafas,aritmia memantau indikasi shock
a. Tekanan darah sistolik jantung,hipotensi,dll) maupun indikasi lain
& diastolik normal Vital Sign Monitoring 4. Pemberian infus
yaitu ≤120/80 mmHg 1. Monitor TTV secara dilakukan untuk
b. Suhu normal 36,5-37,2 berkala memberikan cairan yang
 °C 2. Monitor pulse oxymetry cukup bagi tubuh
c. Perfusi jaringan perifer 3. Monitor pola napas tidak 5. Mencegah terulangnya
normal CRT < 2 detik normal shock
Vital Sign Monitoring
1. TTV penting untuk
mengetahui status
perkembangan pasien
dan kemungkinan
bahaya muncul seperti
shock
2. Untuk mengetahui
tingkat saturasi oksigen
3. Mempertahankan pola
napas tetap normal

4. Risiko Cedera b.d. Imobilitas Fisik Setelah dilakukan 1. Monitor respon klien 1. Untuk mengetahui
intervensi keperawatan terhadap prosedur tingkat kesadaran klien.
selama 3x24 jam, 2. Pasang necolar 2. Untuk mengurangi risiko
diharapkan klien tidak 3. Pasang pembatas pada cedera tambahan dan
mengalami cedera dengan tempat tidur klien untuk imobilisasi leher
kriteria hasil: dari klien agar tidak
a. Tingkat kesadaran terjadi cedera atau nyeri
 klien meningkat tambahan
normal (13-15). 3. Untuk menjaga patient
b. Klien dapat melakukan safety pasien dan untuk
mobilitas mengurangi risiko jatuh
dari pasien.