ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

J DENGAN KASUS CAD DAN

CHF DI RUANG ICCU RSUD AW. SJAHRANIE

SAMARINDA

Disusun Oleh:
Retno Kusuma Dewi
1511308250278

Pembimbing:
Ns. Alfi Ari F. R. M. Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH SAMARINDA
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ICU/ICCU RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

I. Identitas Mahasiswa
Nama : Retno Kusuma Dewi S.Kep
NIM : 1511308250278
II. Identitas Klien
Nama : Tn. J
Umur : 53 tahun
No. MR : 89.96.17
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal : 4 November 1962
BB : 60kg
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl. Pemuda RT. 32 No. 80 Palaran
Diagnosa Medis : CAD, CHF
III. Keluhan Utama
A. Saat MRS (Tgl 7 April 2016 Pukul: 12.44 WITA)
Sesak napas dirasakan sejak 3jam sebelum masuk rumah sakit, keluhan ini sudah
dirasakan sejak 1 minggu. Klien juga merasakan nyeri dada menyebar, batuk, muntah
sejak malam hingga pagi 3x serta nyeri epigastrium
B. Saat Pengkajian (Tgl 8 April 2016 Pukul : 08.30 WITA)
Klien sesak napas, terpasang NRM oksigen 12 lpm, masih merasa nyeri dada, tidak bisa
tidur tadi malam karena klien sesak napas
C. Alasan dirawat
Sekitar jam 09.00 WITA klien merasakan sesak napas yang sangat hebat terutama
setelah melakukan aktifitas ringan, badan berkeringat dan lemas, nyeri dada. Klien
berobat ke Puskesmas terdekat dan dirujuk ke RSUD Abdul Wahab Sjahranie
IV. Primary Survey
A. Air Way : Jalan napas bersih, tidak ada sekret
B. Breathing : RR 36 /menit, napas pendek dan cepat, SPO2 100%, pergerakan
dinding dada simetris, pola nafas regular, tidak ada ronchi atau wheezing
pada paru, terpasang O2 menggunakan NRM 12 lpm, terdapat
pernapasan cuping hidung, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan.
C. Circulation : TD 109/81 mmHg, MAP 95, Nadi 138 /menit, Temp 36,2 C, akral
hangat, CRT kembali < 3 detik
D. Fluid : Intake
- Oral : minum : 4-5 gelas x 200 cc : 800 cc/hr
makan : : 300 cc/hr
- Panenteral : infus RL 30 cc/jam : 720 cc/hr
syringe pump furosemid 10mg/jam : 24 cc/hr
Total 1844 cc/hr
Output
- Urine : 2860 cc/hr
- IWL 15 cc/kgBB: 15 x 60 kg : 900 cc/hr
- Feces : 100 cc/hr
Total : 3860 cc/hr
Balance cairan : (-) 2016 cc/hr

V. Secondary Survey
A. Brain : - Kesadaran : CM GCS : E4 M6 V5
- Pupil : Isokor, D : 3 mm(OD/OS), reflek cahaya : cepat
- Klien agak gelisah
B. Breathing : - Pola napas cepat, terpasang NRM O2 12 lpm
- Suara napas vesikuler pada lapang paru, tidak ada suara tambahan
- Napas terasa sesak saat klien berbaring dan semi fowler
- Klien menggunakan pernapasan cuping hidung dan penggunaan otot
bantu pernapasan
- RR : 36 x/menit, SPO2 : 100%
 C. Blood : - TD : 109/81 mmhg, KU : lemah
- Nadi : 138 x/menit, tidak teratur, tekanan kuat
- Akral hangat, CTR : < 3 detik
D. Bladder : - BAK spontan
- UT : 2860 cc/hr, warna : kuning muda
E. Bowel : - Pola makan 3 x sehari, diit : jantung, porsi makan 2/3 yang
dihabiskan
- Pola minum 4-5 gelas x 200 cc (800-1000cc/hr)
- Pola BAB : 1x/hr, konsistensi lembek, tidak ada distensi abdomen
dan acites
F. Bone : - Pola aktifitas dibatasi (klien sesak bila banyak bergerak)
- Tidak ada masalah dengan kekuatan otot dan sendi
- Kekuatan otot ekstremitas : penuh, skor : 5
- Kedua kaki bengkak, pitting edema (-)
- Gerakan tubuh tidak relevan (gelisah)
VI. Pemeriksaan Penunjang
a. 7 April 20016
WBC : 14,6 (4,0 10,0)
HGB : 14,1 (11,0 16,0)
HCT : 43,1 % (37,0 54,0)
PLT : 244 (150 450)
GDS : 126 mg/dl (60 150)
Ureum : 79,3 mg/dl (10 40)
Creatinin : 1,4 mg/dl (0,5 1,5)
b. 8 April 2016
SGOT : 820 U/L (< 25)
SGPT : 739 U/L (< 41)
Alkali phospatase : 55 U/L (23 129)
Gama GT : 50 U/L (< 73)
Bilirubin total : 4,8 mg/dl (0,3 1,2)
Bilirubin direct : 2,9 mg/dl (0 0,2)
 Bilirubin indirect : 1,9 mg/dl (0,075)
Protein total : 7,2 g/dl (5,7 8,2)
Albumin : 4,1 g/dl (3,2 4,8)
Globulin : 3,2 g/dl (2,3 3,5)
Kolesterol : 129 mg/dl (< 200)
Asam urat : 16,0 (< 7,0)
Na : 131 mg/dl (135 155)
K : 5,2 mg/dl (3,6 5,5)
Cl : 89 mg/dl (95 108)
c. 8 April 2016 Hasil EKG :
Irama irreguler, HR 135 x/menit
PR interval AV blok
PVC pada akhir V1 V6
d. 8 April 2016 Foto Thorak :
Kesan Kardiomegali
CTR 67%

e. Penatalaksanaan Terapi

O2 NRM 12 lpm
IVFD RL 30 cc/jam
Syringe pump Furosemid 10mg/jam kecepatan 1 cc/jam
OM : - Spirolakton 1-1-0
- ISDN 5mg 3 x 1 tab
- Ramipril 5mg 0-0-1
- Allupurinol 100mg 1 x 1 tab
VII. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. DS : Klien mengatakan sesak Hipoksemia jaringan Perfusi jaringan jantung

napas tidak efektif

DO : - Klien tampak lemah dan

posisi klien duduk

- Pola napas cepat

- Tanda-tanda vital :

TD 109/82 mmHg, Nadi

138 /menit, RR 36

x/menit, Temp 36,2 C

- Akral hangat

- CRT kembali < 3 detik

- Hasil EKG : PR interval

AV blok dan PVC pada

akhir V1-V6

- Hasil foto thorax : Kesan

Kardiomegali, CTR 67%

2. DS : - Klien mengatakan sesak Penurunan energi atau Pola napas tidak efektif

napas kelelahan

DO : - Klien tampak sulit ketika

bernapas
 - Pola napas cepat dan

pendek

- Terdapat pernapasan

cuping hidung

- Terdapat penggunaan otot

bantu pernapasan

- Terpasang O2 dengan

menggunakan NRM

sebanyak 12 lpm

- Tanda-tanda vital :

TD 109/81 mmHg, Nadi

138 /menit, RR 36

x/menit, Temp 36,2 C

3. DS : Klien mengatakan nyeri Kerusakan jaringan Nyeri

dada menyebar(dada kanan (iskemik)

dan kiri)

DO : - Klien gelisah

- Skala nyeri (6-7) dalam

rentang (0-10)

- TD : 109/81 mmhg

- N : 138 x/menit

- RR : 26 x/menit
4. DS : - Klien mengatakan sesak Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

nafas saat melakukan suplai oksigen dan

aktivitas dan berkurang kebutuhan oksigen

saat istirahat

DO : - Pola napas cepat dan

pendek

- Klien tampak lemah

- Pergerakan dan aktivitas

hanya dilakukan di

tempat tidur

- Tanda-tanda vital :

TD 109/81 mmHg, Nadi

138 /menit, RR 36

x/menit, Temp 36,2 C

VIII. Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Perfusi jaringan jantung tidak efektif berhubungan dengan hipoksemia jaringan

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi atau kelelahan

3. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan (iskemik)

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dan

kebutuhan oksigen
IX. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No Keperawatan NOC NIC
NANDA
1. Perfusi jaringan NOC : Tissue Perfusion : NIC : Cardiac Care
8/4/2016
jantung tidak Cardiac 1.1 Monitor nyeri dada

efektif Setelah dilakukan tindakan (durasi, intensitas

berhubungan keperawatan selama 2 24 dan faktor-faktor

dengan jam, perfusi jaringan jantung presipitasi)

Hipoksemia tidak efektif dapat teratasi, 1.2 Observasi

jaringan dengan kriteria hasil : perubahan EKG

1. Tekanan systole dan 1.3 Auskultasi suara

diastole dalam rentang jantung dan paru

yang diharapkan 1.4 Monitor irama dan

2. Nadi perifer kuat dan jumlah denyut

simetris jantung

3. Tidak ada oedem perifer 1.5 Evaluasi oedem

dan asites perifer dan denyut

4. Bunyi jantung abnormal nadi

tidak ada 1.6 Monitor

5. Nyeri dada tidak ada peningkatan

6. Kelelahan yang ekstrim kelelahan dan

tidak ada kecemasan

1.7 Instruksikan pada

 klien untuk tidak

mengejan selama

BAB

1.8 Jelaskan pembatasan

intake kafein,

sodium, kolesterol

dan lemak

1.9 Kelola pemberian

obat-obat: analgesik,

anti koagulan,

nitrogliserin,

vasodilator dan

diuretik

1.10 Tingkatkan istirahat

(batasi pengunjung,

kontrol stimulasi

lingkungan)

2. Pola napas tidak NOC : Respiratory Status : NIC: Airway Management

8/4/2016 efektif berhubungan Ventilation (manajemen jalan nafas)

dengan Penurunan Setelah dilakukan tindakan 2.1 Atur posisi klien

energi atau kelelahan keperawatan selama 2 24 untuk

jam, klien menunjukkan memaksimalkan

 keefektifan pola napas, ventilasi

dengan kriteria hasil: 2.2 Berikan O2 melalui

1. Tidak ada sianosis dan nasal kanul

dyspneu 2.3 Auskultasi suara

2. Menunjukkan jalan napas napas, catat adanya

yang paten (klien tidak suara tambahan

merasa tercekik, irama 2.4 Monitor respirasi dan

napas, frekuensi status O2

pernafasan dalam rentang 2.5 Monitor vital sign

normal, tidak ada suara 2.6 Informasikan pada

napas abnormal) klien dan keluarga

3. Tanda Tanda vital dalam tentang tehnik

rentang normal (tekanan relaksasi untuk

darah, nadi, pernapasan) memperbaiki pola

napas

2.7 Monitor pola napas

3. Nyeri berhubungan NOC : Menunjukkan NIC :

8/4/2016 dengan kerusakan mengendalikan nyeri 3.1 Pantau karakteristik

jaringan (iskemik) Setelah dilakukan tindakan nyeri, ekspansi verbal

keperawatan 2 x 24jam dan non verbal

masalah nyeri akut teratasi 3.2 Atur posisi senyaman

dengan kriteria hasil : mungkin

 - Klien mengatakan nyeri 3.3 Berikan lingkungan

dada berkurang atau hilang nyaman dan tenang

- Skala nyeri skala 1-3 dalam 3.4 Ajarkan teknik

rentang (0-10) relaksasi napas dalam

- Klien tenang 3.5 Pantau TTV

- TTV dalam batas normal 3.6 Beri oksigen bila

perlu

3.7 Kolaborasi pemberian

obat analgetik

4. Intoleransi aktivitas NOC : Toleransi Aktivitas NIC: Terapi Aktivitas

8/4/2016 berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 4.1 Kaji respon emosi,

Ketidakseimbangan keperawatan selama 2 24 sosial, dan spiritual,

suplay oksigen dan jam, klien bertoleransi terhadap aktivitas

kebutuhan oksigen terhadap aktivitas dengan 4.2 Pantau respon

kriteria hasil : kardiorespiratori

1. Berpartisipasi dalam terhadap aktivitas

aktivitas fisik tanpa (takikardi, dyspneu,

disertai peningkatan diaphoresis)

tekanan darah, nadi dan 4.3 Ajarkan tentang

RR pengaturan aktivitas

2. Mampu melakukan dan teknik

aktivitas sehari hari manajemen waktu

 (ADLs) secara mandiri untuk mencegah

3. Keseimbangan aktivitas kelelahan

dan istirahat 4.4 Bantu klien dalam

pemenuhan

kebutuhan di tempat

tidur

4.5 Rencanakan aktivitas

pada periode klien

mempunyai energi

secara bertahap

4.6 Kolaborasi pemberian

nutrisi

4.7 Pertahankan
pemberian O2 dengan
nasal kanul 3 lpm

X. Implementasi Keperawatan

N Tgl/Jam Pkl Implementasi Respon Klien Pa

o raf
1. 8/4/2016 09.30 1.1. Memonitor nyeri dada 1.1. Klien merasa nyeri dada

(durasi, intensitas dan berkurang

faktor-faktor presipitasi) 1.2. Klien bersedia dilakukan

1.2. Mengobservasi perubahan EKG

EKG 1.3. Suara napas vesikuler,

1.3. Mengauskultasi suara tidak ada sekret dan suara

jantung dan paru jantung tambahan

1.4. Memonitor irama dan 1.4. Irama jantung irreguler,

jumlah denyut jantung HR 138x/menit

1.5. Mengevaluasi oedem 1.5. Tidak ada odema perifer,

perifer dan denyut nadi denyut nadi teraba tidak

1.6. Memonitor peningkatan teratur dan tekanan kuat

kelelahan dan kecemasan 1.6. Aktifitas klien hanya di

1.7. Menginstruksikan pada tempat tidur

klien untuk tidak 1.7. Klien paham untuk tidak

mengejan selama BAB mengejan selama BAB

1.8. Menjelaskan pembatasan 1.8. Klien paham tentang

intake kafein, sodium, pembatasan intake kafein,

kolesterol dan lemak sodium, kolesterol dan

1.9. Mengkelola pemberian lemak

obat-obat: analgesik, anti 1.9. Syringe pump furosemid

koagulan, nitrogliserin, 10mg/jam kecepatan

vasodilator dan diuretik 3cc/jam

1.10. Meningkatkan istirahat ISDN 5mg 3 x 1 tab

(batasi pengunjung, 1.10.Pembesuk sesuai jam

kontrol stimulasi besuk, setelah itu klien

lingkungan) beristirahat
2. 8/4/2016 10.10 2.1 Mengaturtur posisi klien 2.1 Posisi duduk

untuk 2.2 Oksigen NRM 12 lpm

memaksimalkan ventilasi 2.3 Suara napas vesikuler,

2.2 Memberikan O2 melalui tidak ada sekret dan suara

nasal kanul jantung tambahan

2.3 Mengauskultasi suara 2.4 Pola napas cepat dan

napas, catat adanya suara pendek, saturasi 100%

tambahan 2.5 Hasil TTV : TD : 109/81

2.4 Memonitor respirasi dan mmhg, Nadi : 138

status O2 x/menit, RR : 36 x/menit,

2.5 Monitor vital sign Tempt : 36,2 0C,

2.6 Menginformasikan pada selanjutnya dicatat dalam

klien dan keluarga kardek

tentang tehnik relaksasi 2.6 Klien paham dan mampu

untuk memperbaiki pola teknik napas dalam

nafas 2.7 Pola napas cepat dan

pendek
2.7 Memonitor pola nafas

3. 8/4/2016 11.00 3.1 Memantau karakteristik 3.1 Nyeri dirasakan pada

nyeri, ekspansi verbal dan daerah dada dan

non verbal menyebar dada kiri dan

3.2 Mengatur posisi kanan, terasa berat.

senyaman mungkin Skala nyeri (6-7), wajah

 3.3 Memberikan lingkungan klien meringis dan

nyaman dan tenang gelisah

3.4 Mengajarkan teknik 3.2 Posisi klien duduk, klien

relaksasi napas dalam merasa nyaman

3.5 Memantau TTV 3.3 Suasana lingkungan

3.6 Memberi oksigen bila bebas dari kebisingan

perlu 3.4 Klien paham dan mampu

3.7 Berkolaborasi pemberian menerapkan teknik napas

obat analgetik dalam yang diajarkan

3.5 Hasil TTV : TD : 109/81

mmhg, Nadi : 138

x/menit, RR : 36 x/menit,

Tempt : 36,2 0C,

selanjutnya dicatat dalam

kardek

3.6 Oksigen NRM terpasang

12lpm

3.7 Obat ISDN 5mg/SL

sudah diberikan

4. 8/4/2016 11.15 4.1 Mengkaji respon emosi, 4.1 Klien gelisah dan

sosial, dan spiritual, kesulitan untuk bernapas

terhadap aktivitas 4.2 RR : 36 x/menit

4.2 Memantau respon HR : 138 x/menit

kardiorespiratori terhadap 4.3 Klien paham dan

aktivitas (takikardi, mengikuti anjuran yang

dyspneu, diaphoresis) diberikan

4.3 Mengajarkan tentang 4.4 Pemenuhan kebutuhan di

pengaturan aktivitas dan bantu perawat

teknik manajemen waktu 4.5 Klien akan mencoba

untuk mencegah kelelahan mobilisasi dini dan

4.4 Membantu klien dalam bertahap bila sesak

pemenuhan kebutuhan di dirasakan sudah

tempat tidur berkurang

4.5 Merencanakan aktivitas 4.6 Diet yang diberikan diet

pada periode klien jantung

mempunyai energi secara 4.7 Terpasang NRM 12lpm

bertahap

4.6 Berkolaborasi pemberian

nutrisi

4.7 Mempertahankan

pemberian O2 dengan

nasal kanul 3 lpm

XI. Evaluasi

No Hari/Tgl PKL No. Dx Evaluasi Paraf

1. Minggu, 09.00 1 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi

10/4/2016 O : - Klien tidak menggunakan oksigen

- TD : 107/63 mmhg, RR : 16 x/menit, HR

: 100 x/menit, MAP : 88, Saturasi 97%

- Nadi perifer teraba kuat dan teratur

A : Masalah perfusi jaringan jantung tidak

efektif teratasi

P : Intervensi dipertahankan

2. Minggu, 09.20 2 S : Klien mengatakan tidak sesak napas lagi

10/4/2016 O : - Klien napas spontan tanpa bantuan

Oksigen

- Posisi kepala 300

- Jalan napas bersih, tidak ada secret

- Suara napas vesikular

- TD : 107/63 mmhg, RR : 16 x/menit, HR

: 100 x/menit, MAP : 88, Saturasi 97%

A : Pola napas tidak efektif teratasi

P : Intervensi dipertahankan

3. Minggu, 09.40 3 S : Klien mengatakan nyeri dada tidak lagi

10/4/2016 dirasakan

O : - Klien terlihat rileks

 - Skala nyeri 0-1

- TD : 107/63 mmhg, RR : 16 x/menit, HR

: 100 x/menit, MAP : 88, Saturasi 97%,

Temp : 36,2 0C

A : Nyeri teratasi

P : Intervensi dipertahankan

4. Minggu, 09.50 4 S : Klien mengatakan sudah dapat beraktifitas

10/4/2016 (mandi dikamar mandi) dan tidak

mengalami sesak napas dan nyeri dada

O : - Klien mandi di kamar mandi

- Klien dapat melakukan aktifitas secara

mandiri

- TD : 107/63 mmhg, RR : 16 x/menit, HR

: 100 x/menit, MAP : 88, Saturasi 97%

- Klien dapat istirahat setelah melakukan

aktifitas

A : Intoleransi aktifitas teratsi

P : Intervensi dipertahankan