Format Pengkajian UKS

A.    IDENTITAS
Nama Sekolah                     : .............................................................................................
Alamat                                : .............................................................................................
B. DEMOGRAFI

   1. Distribusi siswa berdasarkan umur dan jenis kelamin

NO. UMUR LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH PERSENTASE

1. 5-6
2. > 6-12
3. 13-21

    2. Distribusi siswa berdasarkan agama

N AGAMA JUMLAH PERSENTASE

O (ORANG)
1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha

   3. Distribusi siswa berdasarkan suku

N SUKU JUMLAH PERSENTASE

O (ORANG)
1. Sunda
2. Jawa
3. Betawi
4. Batak
5. Lain-lain

    4. Kenderaan ke sekolah :   

         1.  jalan kaki   2 .Motor     3.  sepeda 
        4. Mobil         5.  Angkutan umum

C. DATA KESEHATAN
     Pemeriksaan kesehatan dilaksanakan :
     1.  1 kali /bulan   2. 1 x / 6 bulan
           3 . 1 x /tahun     4. Lain-lain, sebutkan.....................................................
     6. Jenis pelayanan kesehatan yang terdekat dengan sekolah :
    £ 1.  Poliklinik  sekolah              £ 2. Puskesmas/Rumah sakit
          £ 3. Puskesmas pembantu   £ 4. Lain-lain, sebutkan ..................................
      7. Penyakit yang banyak diderita :
          £ 1. Batuk pilek    £ 2. Demam       
          £ 3.  Luka              £ 4.      Diare   £ 5. Lain-lain, sebutkan....................................         
     8. Ketergantungan obat  :
         £ 1. Putau    £ 2.  Ganja   £ 3.  Ektasis    £ 4.   Minuman keras
     9. Golongan darah :
         £ 1. A    £ 2.  B   £ 3. AB  £ 3. O
E. DATA BIOLOGIS
     10. Mandi :
           £ 1. satu x /hari    £ 2. Dua x / hari   £ 3.  Tiga x /hari    
     11. Frekuensi makan per hari :
           £ 1. Satu kali     £ 2. Dua kali    £ 3. Tiga kali
     12. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)
           £ 1. Setiap hari              £ 2. Kadang-kadang     £ 3. Tidak pernah
     13. Konsumsi sayur-sayuran :
           £ 1. Setiap hari              £ 2. Kadang-kadang     £ 3. Tidak pernah
     14. Konsumsi buah-buahan:
           £ 1. Setiap hari              £ 2. Kadang-kadang     £ 3. Tidak pernah
     15. Pantangan makan  :       
           £ 1. Ikan           £ 2. Sayur  £ 3. Telur  £ 3. Susu
           £ 3. Lain-lain, sebutkan
     16. Makanan yang sering dikonsumsi di sekolah :  
           £ 1. Ciki, permen           £ 2. Roti  £ 3. Mi instan
     £ 4. Lain-lain, sebutkan ..................................  
      17. Pola tidur          :
            £ 1. 5-6 jam/hari    £ 2.  < 5 jam/hari   £ 3.  7-10  jam/hari
      18. Jarak membaca buku :
            £ 1. 30 cm       £ 2. 20 cm  £ 3. 10 cm     

       
F. DATA PSIKOLOGIS
    19. Jika mempunyai kesulitan dalam belajar :   
            1. Menangis  2. Didiskusikan bersama teman          3. Bolos
      20. Pelajaran yang sulit didiskusikan dengan :
             1. Teman       2. Orang tua   3. Guru

G. DATA SPIRITUAL
     21. Kegiatan pengajian di sekolah : 
           £ 1. 1 x /bulan   £ 2. 1 x / minggu          £ 3. 1 x /tahun
H. DATA LINGKUNGAN SEKOLAH
    22. Lantai  : 
          £ 1. Tanah          £ 2. Papan       £ 3. Tegel/semen
    23. Ventilasi  :
          £ 1.  > 10% dari luas lantai          £ 2. < 10 % dari luas lantai        £ 3. Tidak ada
ventilasi
    24. Sinar matahari:
          £ 1. Masuk kedalam ruangan      £ 2. Tidak masuk kedalam ruangan
    25.  Pemanfaatan pekarangan  : 
           £ 1. Sayuran          £ 3. Tanaman obat
           £ 2. Buah-buahan   £ 4. Tanaman hias
    26. Jenis jamban : 
           £ 1. Septik tank £ 2. WC cemplung       
    27. Jarak dengan sumber air : 
          £ 1. < 10 m        £ 2. ≥ 10 m
    28. Kondisi jamban :
          £ 1. Terawat       £ 2. Tidak terawat
    29. Sumber air : 
          £ 1. PDAM    £ 2. Sumur gali     £ 3. Sungai
          £ 4. Sumber pompa                   £ 5. Mata air                                        
    30. Pengelolaan air minum : 
          £ 1. Dimasak     £ 2. Tidak dimasak
    31. Jenis tempat penampungan air : 
          £ 1. Bak                                     £ 2. Torn
          £ 3. Gentong                  £ 4. Ember
          £ 5. Lain-lain sebutkan..............
    32. Kondisi  penampungan air : 
          £ 1. Tertutup                  £ 2. Terbuka
    33. Pengurasan : 
          £ 1. Ya £ 2. Tidak
    34. Bila ya, berapa kali dalam sebulan : 
          £ 1.  2 kali          £ 2. 3 kali         £ 3. Lebih dar 3 kali
    35. Kondisi airnya : 
          £ 1. Berbau        £ 2. Berasa
    £ 3. Berwarna     £ 4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak  berwarna
     36.Tempat pembuangan sampah : 
          £ 1. Tempat sampah umum         £ 2. Sembarang tempat    £ 3. Dibakar 
          £ 4. Sungai                                £ 5. Diangkut petugas       £ 6. Dittanam
     37.Tempat sampah : 
          £ 1. Tertutup, kedap air   £ 2. Terbuka, tidak kedap air
    £ 3. Tertutup, tidak kedap air      £ 4. Terbuka, kedap air
     38. Pembuangan air limbah : 
£ 1. Got            £ 2. Sembarang tempat                      
£ 3. Sungai      £ 4. Penampungan
£ 5. Lain-lain, sebutkan...............
     39. Kondisi saluran limbah : 
          £ 1. Terbuka                   £ 3. Lancar
          £ 2. Tertutup                  £ 4. Tergenang

I. DATA KANTIN SEKOLAH

    40. Keadaan kantin :
          £ 1. Ditemukan lalat > 3 ekor      £ 2. < 3 ekor atau tidak ditemukan lalat
     41. Jajanan yang dijual  terdapat :  
          £ 1. zat pewarna     £ 2. Pengawet  £ 3. penyedap
 II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
     1. ANALISIS DATA                        

DATA INTERPRETASI DATA MASALAH

2. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

      1. Prioritas diagnosis keperawatan 

Diagnosis keperawatan komunitas : ………………………………………

No Kriteria Skor Pembenaran

.
1. Bagaimana pentingnya masalah untuk diatasi :
1 = Rendah
2 = sedang
3 = Tinggi
2. Perubahan positif pada komunitas jika masalah
diatasi :
0 = tidak ada
1 = rendah
2 = sedang
3 = tinggi
3. Peningkatan kualitas hidup jika masalah diatasi :
0 = tidak ada
1 = rendah
2 = sedang
3 = tinggi
4. Rangking dari semua masalah  (1- 6) :
1 = paling tidak penting
6 = sangat penting
Total skor
                                                                                                                                             
     
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO DX. TUM TUK STRATEGI            EVALUASI SUMBE TEMPA PJ
   
. INTERVENS RENCANA   R T
 
I KEGIATAN
 
   KRITERIA  STANDAR
           
           
            
                                           

3. FORMAT RENCANA KERJA (POA) ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

N MASALA TUJUA RENCANA SASARA WAKT TEMPA DAN P

o H N KEGIATA N U T A J
N

Catatan : Format ini disusun bersama masyarakat, tidak masuk dalam dokumentasi askep komunitas
  IV. IMPLEMENTASI
FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO. TANGGAL DIAGNOSIS KEGIATAN PARAF

KEPERAWATAN

V. EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO. TANGGAL DIAGNOSIS EVALUASI

KEPERAWATAN

S
O
A
P