I.

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tetralogi Of Fallot (TOF)

STASE KEPERAWATAN ANAK

Oleh :
NURHASANAH
19.19401.056

PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian Tetralogy Of Fallot

Tetralogi Of Fallot (TOF) adalah penyakit jantung bawaan sianotik (warna
kulit) yang terdiri dari 4 kelainan khas, yaitu Defek Septum Ventrikel (VSD),
Stenosis Infundibulum ventrikel kanan atau biasa disebut stenosis pulmonal,
hipertrofi ventrikel kanan, dan Overriding aorta, Ibrahim E, dkk (2008).
Sebagai konsekuensinya didapatkan adanya empat kelainan anatomi sebagai
berikut :
1. Defek septum ventrikel (VSD) yaitu lubang pada sekat antara kedua
rongga ventrikel.
2. Stenosis pulmonal terjadi karena penyempitan klep pembuluh darah yang
keluar dari bilik kanan menuju paru, bagian otot dibawah klep juga
menebal dan menimbulkan penyempitan.
3. Aorta overriding dimana pembuluh darah utama yang keluar dari
ventrikel kiri mengangkang sekat bilik, sehingga seolah-olah sebagian
aorta keluar dari bilik kanan.
4. Hipertrofi ventrikel kanan atau penebalan otot di ventrikel kanan karena
peningkatan tekanan di ventrikel akibat dari stenosis pulmonal.
Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya
penyakit adalah stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat. Stenosis
pulmonal bersifat progresif , makin lama makin berat.
Gambar .1 Jantung normal dan jantung TOF

B. ETIOLOGI
Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak
diketahui secara pasti diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen.
Faktor –faktor tersebut antara lain :
1. Faktor Endogen
a. Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom (sindrom
down)
b. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
c. Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus,
hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan
2. Faktor eksogen
a. Riwayat kehamilan ibu
sebelumnya ikut program KB oral atau suntik, minum obat-obatan
tanpa resep dokter seperti thalidmide, dextroamphetamine.
aminopterin, amethopterin, jamu)
b. Ibu menderita penyakit infeksi : rubella
c. Pajanan terhadap sinar –X
 Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut
jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih
dari 90% kasus penyebab adaah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan
terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan ,
oleh karena pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung janin
sudah selesai. Tetralogi Fallot dimasukkan ke dalam kelainan jantung
sianotik karena terjadi pemompaan darah yang sedikit mengandung oksigen
ke seluruh tubuh, sehingga terjadi sianosis (kulit berwarna ungu kebiruan)
dan sesak nafas. Mungkin gejala sianotik baru timbul di kemudian hari,
dimana bayi mengalami serangan sianotik karena menyusu atau menangis.

C. TANDA DAN GEJALA

1. Sesak biasanya terjadi ketika anak melakukan aktivitas (misalnya
menangis atau mengedan);
2. Berat badan bayi tidak bertambah;
3. Pertumbuhan berlangsung lambat;
4. jari tangan seperti tabuh gendering/ gada (clubbing fingers);
5. sianosis/ kebiruan : sianosis akan muncul saat anak beraktivitas,
makan/menyusu, atau menangis dimana vasodilatasi sistemik (pelebaran
pembuluh darah di seluruh tubuh) muncul dan menyebabkan peningkatan
suhu dari kanan ke kiri (right to left shunt). Darah yang miskin oksigen
akan bercampur dengan darah yang kaya oksigen dimana percampuran
darah tersebut dialirkan ke seluruh tubuh. Akibatnya jaringan akan
kekurangan oksigen dan menimbulkan gejala kebiruan. Anak akan
mencoba mengurangi keluhan yang mereka alami dengan berjongkok
yang justru dapat meningkatkan resistensi pembuluh darah sistemik
karena arteri femoralis yang terlipat. Hal ini akan meningkatkan right to
left shunt dan membawa lebih banyak darah dari ventrikel kanan ke
dalam paru-paru. Semakin berat stenosis pulmonal yang terjadi maka
akan semakin berat gejala yang terjadi.
D. PATOFISIOLOGI

1. Menurut (FK UNRI : 2010) pada tetralogi fallot terdapat empat macam
kelainan jantung yang bersamaan, maka:
2. Darah dari aorta berasal dari ventrikel kanan bukan dari kiri, atau dari
sebuah lubang pada septum, seperti terlihat dalam gambar, sehingga
menerima darah dari kedua ventrikel.
3. Arteri pulmonal mengalami stenosis, sehingga darah yang mengalir dari
ventrikel kanan ke paru-paru jauh lebih sedikit dari normal; malah darah
masuk ke aorta.
4. Darah dari ventrikel kiri mengalir ke ventrikel kanan melalui lubang
septum
ventrikel dan kemudian ke aorta atau langsung ke aorta, mengaabaikan
lubang
ini.
 5. Karena jantung bagian kanan harus memompa sejumlah besar darah ke
dalam
aorta yang bertekanan tinggi, otot-ototnya akan sangat berkembang,
sehingga
terjadi pembesaran ventrikel kanan.
Kesulitan fisiologis utama akibat Tetralogi Fallot adalah karena darah
tidak melewati paru sehinggatidak mengalami oksigenasi. Sebanyak 75%
darah vena yang kembali ke jantung dapat melintas langsung dari ventrikel
kanan ke aorta tanpa mengalami oksigenasi.
TOF dibagi dalam 4 derajat :
1. Derajat I : tak sianosis, kemampuan kerja normal
2. Derajat II : sianosis waktu kerja, kemampuan kerja kurang
3. Derajat III : sianosis waktu istirahat, kuku gelas arloji, waktu kerja sianosis
bertambah, ada dispneu.
4. Derjat IV : sianosis dan dispneu istirahat, ada jari tabuh.

E. PENEGAKAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium
 Darah
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat
saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan
16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %.
 BGA
Nilai BGA menunjukkan peningkatan tekanan partial karbondioksida
(PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan
PH.pasien dengan Hn dan Ht normal atau rendah mungkin menderita
defisiensi besi.
 Analisa Gas Darah
PCV meningkat lebih besar 65% dapat menimbulkan kelainan
koagulasi ; waktu perdarahan memanjang, fragilitas kapiler meningkat,
umur trombosit yang abnormal.
  Desaturasi darah arterial
 Anemia hipokrom mikrositer (karena defisiensi besi)
2. X foto dada (radiologi)
 Jantung tidak membesar
 Arkus aorta sebelah kanan (25%)
 Aorta asendens melebar
 Konus pulmonalis cekung
 Apeks terangkat
 Vaskularitas paru berkurang
 Jantung berbentuk sepatu
3. EKG
 Defisiasi sumbu QRS ke kanan (RAD) hipertrofi ventrikel kanan
(RVH): gelombang P diantara II sering tinggi.
4. Ekokardiogram
 Overiding aorta
 Defect septum ventrikel
 Jalan keluar ventrikel kanan menyempit
 Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek
septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi
stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen,
peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau
rendah.

F. TINDAKAN PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Terapi pengobatan
Pada penderita yang mengalami serangan sianosis maka terapi
ditujukan untuk memutus patofisiologi serangan tersebut, antara lain
dengan cara :
 Posisi lutut ke dada agar
aliran darah ke paru bertambah
 Morphine sulfat 0,1-0,2
mg/kg SC, IM atau Iv untuk menekan pusat pernafasan dan
mengatasi takipneu.
 Bikarbonas natrikus 1
Meq/kg BB IV untuk mengatasi asidosis
 Oksigen dapat diberikan,
walaupun pemberian disini tidak begitu tepat karena permasalahan
bukan karena kekuranganoksigen, tetapi karena aliran darah ke
paru menurun. Dengan usaha diatas diharapkan anak tidak lagi
takipnea, sianosis berkurang dan anak menjadi tenang. Bila hal ini
tidak terjadi dapat dilanjutkan dengan pemberian
 Propanolo l 0,01-0,25 mg/kg
IV perlahan-lahan untuk menurunkan denyut jantung sehingga
seranga dapat diatasi. Dosis total dilarutkan dengan 10 ml cairan
dalam spuit, dosis awal/bolus diberikan separohnya, bila serangan
belum teratasi sisanya diberikan perlahan dalam 5-10 menit
berikutnya.
 Ketamin 1-3 mg/kg (rata-rata
2,2 mg/kg) IV perlahan. Obat ini bekerja meningkatkan resistensi
vaskuler sistemik dan juga sedatif
 penambahan volume cairan
tubuh dengan infus cairan dapat efektif dalam penganan serangan
sianotik. Penambahan volume darah juga dapat meningkatkan
curah jantung, sehingga aliran darah ke paru bertambah dan aliran
darah sistemik membawa oksigen ke seluruh tubuh juga
meningkat.
Lakukan selanjutnya
 Propanolol oral 2-4 mg/kg/hari dapat digunakan untuk serangan
sianotik
  Bila ada defisiensi zat besi segera diatasi
 Hindari dehidrasi
2. Pembedahan
 Bedah paliatif
Bedah paliatif yang biasa dilakukan adalah operasi B-T (Blalock-
Taussig) Shunt yang bertujuan meningkatkan sirkulasi pulmonal
dengan menghubungkan a.subklavia dengan a.pulmonalis yang
ipsilateral. Umumnya operasi paliatif dilakukan pada bayi kecil atau
dengan hipoplasia a.pulmonalis dan pasien yang sering mengalami
sianotik. Selain BT Shuntterdapat pula Potts Shunt, Waterston
Shunt, dan Glenn Shunt. Tetapi BT Shunt merupakan yang paling
sering digunakan karena memberikan hasil yang paling baik. Tetapi
BT Shunt juga menimbulkan beberapa komplikasi walaupun angka
kejadiannya sangat kecil. Komplikasi yang mungkin terjadi antara
lain : hipoplasia pada lengan, gangren pada digitalis, cedera nervus
frenikus, stenosis a.pulmonal.
 Bedah Korektif
Pada bedah korektif dilakukan koreksi total yang dapat didahului
atau tanpa bedah paliatif. Bila arteri pulmonalis tidak terlalu kecil,
umumnya koreksi total dilakukan pada pasien tetralogi Fallot di
bawah usia 2 tahun.
3. Pencegahan
 Pemenuhan nutrisi yang baik pada ibu hamil;
 usia maksimal ibu prenatal tidak lebih 40 tahun;
 Menghindari pajanan sinar x.
G. Pathway
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN

1. Diagnosa

keperawatan

Menurut Nanda NIC-NOC (2015), setelah pengumpulan data,

menganalisa data dan menentukan diagnosa keperawatan yang tepat

sesuai dengan data yang ditemukan, kemudian direncanakan membuat

prioritas diagnosa keperawatan, membuat kriteria hasil, dan intervensi

keperawatan.

a. Gangguan pertukaran gas b.d penurunan alian darah ke pulmonal

b. Penurunan kardiak output b.d sirkulasi yang tidak efektif

sekunder dengan adanya malformasi jantung.

c. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan sirkulasi (anoxia

kronis, serangan sianotik akut).

d. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d fatiq selama

makan dan peningkatan kebutuhan kalori,penurunan nafsu

makan.

e. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b.d tidak adekuatnya

suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan.

f. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan

oksigen.

g. Koping keluarga tidak efektif b.d kurang pengetahuan keluarga

tentang diagnosis/prognosis penyakit anak.

 h. Resiko gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan

tekanan intrakranial sekunder abses otak, CVA trombosis.

2. Intervensi

Keperawatan

Adapun perencanaan berdasarkan diagnosa menurut Nanda NICNOC

(2015), yang mungkin timbul pada pasien TOF yaitu :

DX NOC NIC
Gangguan Tujuan : Setelah Airway
pertukaran dilakukan tindakan management
gas b.d keperawatan pertukaran  Identifikasi
penurunan gas kembali adekuat pasien perlunya
alian darah ke Dengan Kriteria Hasil. pemasangan alat
pulmonal Respiratory status : Gas jalan nafas
exchange buatan
 Mendemonstrasika  lakukan
n peningkatan fisioterapi dada
ventilasi dan jika perlu
oksigenasi yang  keluarkan sekret
adekuat dengan batuk
 Memelihara atau suction
kebersihan paru-  auskultasi suara
parudan bebas dari nafas, catat
tnda-tanda distress adanya suara
pernafasan tambahan
 Mendemonstrasika  Monitor
n batuk efektif dan respirasi dan
suara nafas yang status O2
bersih, tidak ada - Respiratory
sianosis dan Montoring
dyspneu (mampu  Monitor rata-
mengeluarkan rata, kedalaman,
sputum, mampu irama dan usaha
bernafas dengan respirasi
mudah, tidak ada  Auskultasi suara
pursed lips) nafas, catat area
 Tanda-tanda vital penurunan /
dalam rentang tidak adanya
normal  ventilasi dan
suara tambahan
  Auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya

Intoleransi Setelah dilakukan Activity therapy

aktivitas b.d tindakan keperawatan  Bantu klien
ketidakseimban anak menunjukan untuk
gan antara peningkatan kemampuan mengidentifikas
suplai dan dalam melakukan i aktifitas yang
kebutuhan aktivitas (tekanan darah, mampu
oksigen nadi, irama dalam batas dilakukan
normal) tidak adanya  Bantu untuk
angina. Dengan Kriteria memilih
Hasil: aktifitas
Activity tolerance konsisten yang
 Berpartisipasi dalam sesuai dengan
aktivitas fisik tanpa kemampuan
disertai peningkatan fisik, psikologi
tekanan darah, nadi dan sosial
dan RR  Bantu untuk
 Tanda-tanda vital mengidentifikas
normal i aktifitas yang
 Mampu berpindah : disukai
dengan atau tanpa  bantu pasien
bantuan alat atau keluarga
 Status untuk
kardiopulmonari mengidentifikas
adekuat i kekurangan
 Status respirasi : dalam
pertukaran gas dan beraktifitas
ventilasi adekuat  Bantu untuk
mengembangka
n motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon
fisik, emosi,
sosial, dan
spiritual

Gangguan Setelah dilakukan Nutrition

nutrisi kurang tindakan keperawatan management
dari kebutuhan anak dapat makan secara  Kaji adanya
tubuh b.d fatiq adekuat dan cairan dapat alergi makanan
selama makan dipertahankan sesuai
 dan peningkatan dengan berat badan  kolaborasi
kebutuhan normal dan pertumbuhan dengan ahli gizi
kalori,penuruna normal dengan Kriteria untuk
n nafsu makan. Hasil Nutritional status menentukan
 Anak menunjukkan jumlah kalori
penambahan BB dan nutrisi yang
sesuai dengan umur dibutuhkan
 Berat badan ideal klien
sesuai dengan tinggi  Monitor jumlah
badan nutrisi dan
 Mampu kandungan
mengidentifikasi kalori
kebutuhan nutrisi  Berikan
 Tdak ada tanda-tanda informasi
malnutrisi tentang
 Tidak terjadi kebutuhan
penurunan berat nutrisi
badan yang berarti  Kaji
kemampuan
klien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan
- Nutrition
monitoring
 BB klien dalam
batas normal
 monitor adanya
penurunan berat
badan
 Monitor mual
dan muntah
 Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
 Monitor kadar
albumin, total
protein Hb, dan
kadar Ht

I. PERAN PERAWAT
1. Sebagai pemberi asuhan keperawatan Memperhatikan keadaan kebutuhan

dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan

keperawatan.

2. Sebagai advokat klien

Membantu klien serta keluarga dalam menginterpretasikan berbagai

informasi dari pemberi pelayanan khususnya dalam pengambilan

persetujuan atas tindakan keperawatan.

3. Sebagai educator

Membantu klien dalam meningkatkan pengetahuan terkait kesehatan

maupun penyakitnya seperti gejala penyakit, tindakan yang diberikan

sehingga terjadi perubahan perilaku.

4. Sebagai kolaborator

Peran ini dilakukan karena perawat bekerja melalui tim kesehatan yang

terdiri dari semua tenaga medis seperti dokter, fisioterapi, ahli gizi dll

dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang

diperlukan.

5. Sebagai konsultan

Perawat berperan sebagai tempat konsultasi dengan mengadakan

perencanaan, kerjasama, perubahan yang sistematis dan terarah sesuai

dengan metode pemberian pelayanan keperawatan.

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN
TETRALOGI OF FALLOT (TOF)

A. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan langkah awal dari tahapan proses keperawatan. Dalam
melakukan pengkajian, harus memperhatikan data dasar pasien. Pengkajian
yang perlu dilakukan pada klien anak dengan Tetralogi of fallot diantaranya
adalah:
1. Pengkajian Umum

a. Identitas pasien
 Pada sebagian besar kasus, diagnosis kelainan ini ditegakkan setelah

melewati masa neonatus, ditemukan pada anak yang berusia diatas 5

tahun dan prevalensi menurun setelah berumur 10 tahun.

b. Riwayat kesehatan pasien

 Keluhan utama

- Dispnea terjadi bila penderita melakukan aktivitas fisik.

- Berat badan bayi tidak bertambah

 Riwayat penyakit dahulu

- Anak yang sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan

 Riwayat penyakit sekarang

- sesak saat beraktivitas

- berat badan bayi tidak bertambah

- pertumbuhan berlangsung lambat

- jari tangan clubbing (seperti tabuh genderang)

- kebiruan

c. Riwayat kesehatan keluarga

Tetralogi of falot biasanya juga bisa dikarenakan kelainan genetik,

seperti sindrom down, adanya penyakit tertentu dalam keluarga

seperti hipertensi,diabetes mellitus, penyakit jantung atau kelainan

bawaan.

d. Riwayat kehamilan dan persalinan

Adanya penyakit rubela atau infeksi virus lainnya pada ibu saat hamil

khususnya bila terserang pada trimester 1, penggunaan obat-obatan

 tanpa resep dokter seperti

talidomid,dextroamphetamine,aminopterin,jamu.

e. Riwayat kesehatan lingkungan

Tidak ada hubungan atau keterkaitan.

f. Imunisasi

Tidak ada hubungan atau keterkaitan.

2. Pengkajian Khusus

a. Persepsi terhadap kesehatan manajemen kesehatan

Tidak dapat terkaji.

b. Pola aktivitas dan latihan

Pasien tetralogi of fallot mengalami intoleransi aktivitas sehingga

pola aktivitas dan latihan mengalami penurunan sehingga dapat

mempengaruhi proses tumbuh kembang dari pasien itu sendiri.

c. Pola istirahat dan tidur

Anak yang menderita tetralogi of fallot membutuhkan pola istirahat

yang cukup, teratur, dan lebih banyak daripada anak normal untuk

menghindari kelelahan yang terjadi serta meminimalkan terjadinya

intoleransi aktivitas sehingga dapat mengoptimalkan proses tumbuh

kembang anak sendiri.

d. Pola nutrisi dan metabolik

Pasien tetralogi of fallot dapat mengalami penurunan nafsu makan

yang dapat berakibat status nutrisi pada pasien tetralogi of fallot

berada pada rentang gizi sedang dan gizi buruk. Status gizi seorang
 anak dapat dihitung dengan rumus (BB terukur dibagi BB standar) X

100 %, dengan interpretasi yaitu <60% (gizi buruk), <30% (gizi

sedang) dan >80% (gizi baik).

e. Pola eliminasi

Pola eliminasi pasien tetralogi of fallot normal.

f. Pola kognitif perceptual

Pasien tetralogi of fallot mengalami gangguan tumbuh kembang

karena fatiq selama makan.

g. Konsep diri

Pasien tetralogi of fallot dapat mengalami gangguan citra diri karena

kelemahan dan adanya keadaan patologi dalam tubuhnya.

h. Pola koping

Tidak ada hubungan dan keterkaitan.

i. Pola seksual reproduksi

Tidak ada hubungan dan keterkaitan.

j. Pola peran hubungan

Tidak ada hubungan dan keterkaitan.

k. Pola nilai dan kepercayaan

Tidak ada hubungan dan keterkaitan.

3. Pemerikaan Fisik

a. Keadaan umum

 Kesadaran
 Kesadaran pasien ventrikel septum defek dapat mengalami

penurunan karena ketidakadekuatan suplai O2 dan nutrisi ke

jaringan dan otak.

 Sirkulasi

Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras di daerah

pulmonal yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat

obstruksi.

 Respirasi

Sering sianotik mendadak ditandai dengan dyspnea, napas cepat

dan dalam, lemas, kejang, sinkop bahkan sampai koma dan

kematian.

 Eliminasi

Sistem eliminasi pada pasien tetralogi of fallot dalam batas

normal.

 Neurosensori

Sistem neurosensori pasien tetralogi of fallot dalam batas normal.

 Gastrointestinal

Ginggiva hipertrofi, gigi sianotik

 Muskuloskeletal

Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih

besar tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan

 Integumen
 Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik,

bayi tampak biru setelah tumbuh. Clubbing finger tampak setelah

usia 6 bulan

 Endokrin

Sistem endokrin pada pasien tetralogi of fallot dalam batas

normal.

 Reproduksi

Sistem reproduksi pada pasien tetralogi of fallot dalam batas

normal.

2. Inspeksi

a. Status nutrisi

Gagal tumbuh atau penambahan berat badan yang buruk berhubungan

dengan penyakit jantung.

b. Warna

Sianosis merupakan gambaran umum dari penyakit jantung congenital.

c. Deformitas dada

Bentuk dada menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan

d. Pulsasi tidak umum

Terkadang terjadi pulsasi yang dapat dilihat.

e. Ekskursi pernafasan

Pernafasan dispnea, nafas cepat dan dalam.

f. Jari tabuh
 Berhubungan dengan beberapa tipe penyakit jantung congenital,

clubbing finger

g. Perilaku

Anak akan sering squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan,

setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa

waktu sebelum ia berjalan kembali.

3. Palpasi dan perkusi

a. Dada

Membantu melihat perbedaan antara ukuran jantung dan karakteristik

lain (seperti thrill, vibrasi yang dirasakan pemeriksa saat mempalpasi)

yang berhubungan dengan penyakit jantung.

b. Nadi perifer

Frekuensi, keteraturan, dan amplitudo (kekuatan) dapat menunjukkan

ketidaksesuaian.

4. Auskultasi

a. Jantung

Mendeteksi adanya murmur jantung.

b. Frekuensi dan irama jantung

Observasi adanya ketidaksesuaian antara nadi apikal dan perifer.

c. Karakteristik bunyi jantung

Bunyi jantung I normal, sedang bunyi jantung II tunggal dan keras

d. Paru-paru

Menunjukkkan adanya sesak nafas.

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht)

akibat saturasi oksigen yang rendah. Nilai AGD menunjukkan

peningkatan tekanan partial karbondioksida (PCO2), penurunan

tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan pH. Pasien dengan Hb

dan Ht normal atau rendah mungkin menderita defisiensi besi. Nilai

juga faktor pembekuan darah (trombosit, protombin time)

b. Radiologis

Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah

pulmonal, tidak ada pembesaran jantung . Tampak pembesaaran

aorta asendens. Gambaran khas jantung tampak apeks jantung

terangkat sehingga seperti sepatu.

c. Elektrokardiogram

Pada neonatus EKG tidak berbeda dengan anak normal. Pada anak

mungkin gelombang T positif di V1, EKG sumbu QRS hampir selalu

berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi ventrikel kanan.

Gelombang P di hantaran II tinggi (P pulmonal)

d. Ekokardiografi

Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi

ventrikel kanan,penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan

aliran darah ke paru-paru.

e. Kateterisasi
 Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek

septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan

mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Melihat ukuran a.pulmonalis.

Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan

tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau

rendah.

2. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi yang

ditandai dengan terdengar bising sistolik yang keras di daerah pulmonal yang

semakin melemah, Sering sianotik mendadak ditandai dengan dyspnea, napas

cepat dan dalam, lemas, sinkop bahkan sampai koma dan kematian.

2. Deficit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsrbsi makanan yang ditandai

dengan penambahan berat badan yang buruk, cepat lelah saat menyusu

3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen yang ditandai dengan dyspnea, pada gambaran EKG Tampak pula

hipertrofi ventrikel kanan pada hasil Ekokardiografi Memperlihatkan dilatasi

aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan,penurunan ukuran arteri

pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru.

4. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b.d kelainan jantung bawaan yang

ditandai dengan penurunan nafsu makan yang dapat berakibat status nutrisi

pada pasien tetralogi of fallot berada pada rentang gizi sedang dan gizi buruk.

Status gizi seorang anak dapat dihitung dengan rumus (BB terukur dibagi BB
 standar) X 100 %, dengan interpretasi yaitu <60% (gizi buruk), <30% (gizi

sedang) dan >80% (gizi baik).

5. Cemas (orang tua) b.d kurang terpapar informasi yang ditandai denggan

merasa khawatir

B. INTERVENSI KEPERAWATAN

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selma 3x24 jam diharapkan Gangguan

pertukaran gas teratasi dengan KH:
1. Pertukaran gas (L.010003)
Indikator Saat ini Target SIKI
Tingkat kesadaran 2 4 1. Observasi
Dyspnea 2 4 Pemantuan respirasi (I.01014)
Gelisah 2 4 a. Monitor
Sianosis 2 4 frekuensi,irama,kedalaman dan upaya
Ph arteri 2 4
napas
Warna kulit 2 4
b. Monitor pola napas ( bradipneu,
takipneu, hiperventilasi, kusmaul)
c. Auskultasi bunyi napas
d. Monitor saturasi oksigen
e. Monitor nilai AGD
2. Teraupetik
a. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantuan
b. Informasikan hasil
pemantuan,jika perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Deficit nutrisi
teratasi dengan KH :
2. Status nutrisi (L.03030)
Indikator Saat ini Target SIKI
Kekuatan otot 2 4  Manajemen
untuk menelan nutrisi (1.03119)
Berat badan 3 4
(IMT) Observasi
Frekuensi makan 3 4 a. Identifikasi status nutrisi
Nafsu makan 3 4 b. Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
c. Monitor asupan makanan
d. Monitor BB
e. Monitor hasil pemeriksaan
lab
 Teraupetik
a. Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
b. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
c. Berikan makanan tinggio kalori dan
protein
d. Berikan suplemen makanan

3. Edukasi
a. Ajarkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi
a. Klaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Intoleransi

aktivitas teratasi dengan KH :
3. Toleransi aktivitas (L.05047)
Indikator Saat ini Target SLKI
Keluhan lelah 3 4  Observasi
Dyspnea saat 3 4 Manajemen energi (I.05178)
beraktivitas a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
Dyspeneu setelah 3 4
yang mengakibatkan kelelahan
aktivitas
b. Monitor krlrlhan fisik dan
Sianosis 2 3
Frekuensi napas 3 4 emosional
c. Monitor pola aktivitas dan jam
tidur
2. Teraupetik
a. Lakukan latihan rentang gerak pasif
dan aktif
b. Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
c. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
jika tidak dapat berpindah dan
berjalan
3. Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap

1. Observasi
Terapi aktivitas (1.05186)
a. Identifikasi deficit tingkat aktivitas
b. Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
2. Teraupetik
d. Libatkan dalam permaianan kelompok
yang tidak kompetitif, terstruktur, dan
aktif
e. Libatkan keluarga dalam aktifitas
3. Edukasi
a. Anjurkan melakukan aktivitas fisik,
social, spiritual dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan kesehatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Gangguan

pertumbuhan dan perkembangan teratasi dengan Kh
4. Status perkembangan (L.10101)
Indikator Saat Target SIKI
ini
Keterampilan/prilaku 3 4 1. Observasi
sesuai usia
 Status pertumbuhan (L.10102) Perwatan perkembangan (I.10339)
a. Identifikasi pencapaian tugas
BB sesuai usia 2 3
perkembangan anak
TB sesuai usia 2 3 b. Identifikasi isyarat prilaku dan
LP kepala 2 3 fisiologis yang ditunjukan bayi
(mislalnya lapar, tidak nyaman)
Kecepatan beertambah 2 3 2. Teraupetik
BB c. Dukung anak mengekspresikan
IMT 2 3 diri melalui penghargaan positif
Asupan nutrisi 2 3 3. Edukasi
a. Jelaskan orang tua atau pengasuh
tentang perkembangan anak dan
prilaku anak
b. Anjurkan orang tua untuk
berinteraksi dengan anaknya

1. Observasi
Promosi BB (I.03136)
d. Identifikasi kemungkinan
penyebab BB turun
e. Monitor jumlah kalori yang
dikonsumsi sehari-hari
f. Monitor BB
g. Monitor albumin, limfosit dan
elktrolit serum
2. Teraupetik
a. Sediakan makanan sesuai kondisi
pasien (makanan dengna tekstur
halus, atau cair
b. Hidangkan makanan secara
menarik
c. Berikan suplemen, jika perlu
d. Berikan pujian pada pasien/
keluarga untuk peningkatan yang
dicapai
e. distraksi yang menyenangkan
f. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
jika tidak dapat berpindah dan
berjalan
 3. Edukasi
a. Jelakan jenis makanan yang
bergizi tinggi, namun tetap
terjangkau
b. Jelaskan peningkatan asupan
kalori yang dibutuhkan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selma 3x24 jam diharapkan ansietas menurun
dengan kreteria hasil:
5. Tingkat ansietas (L.09093)
Indikator Saat ini Target SIKI
Verbalisasi 2 4 Reduksi ansietas (I.09314)
kebingungan 1. Monitor tanda-tanda ansietas
Verbalisasi 3 4 2. Ciptakan suasaa terupetik untuk
khawatir akibat menumbuhkan kepercayan
kondisi yang
3. Dengarkan dengan penuh perhatian
dihadapi
Perilaku gelisah 3 4 4. Anjurkan mengungkapkan perasaan
Perilaku tegang 3 4 Terapi relaksasi (I.09326)
1. Ciptakan suasana yang tenang
2. Aarkan teknik mengurangi cemas
(dengarkan music, relaksasi nafas
dalam, hipnoterapi dll)