Asuhan keperawatan pada klien luka bakar disesuaikan dengan fase luka bakar.

1. Perawatan Luka Bakar Selama Fase Darurat/Resusitasi

a. Pengkajian
1) Kaji luas, kedalaman luka bakar.
2) Vital sign.
3) Asupan dan keluaran cairan, residu urine saat pertama kali dipasang cateter.
4) Berat jenis urine, warna urine, pH, kadar glukosa, aseton, protein serta nilai hemoglobbin.
5) Berat badan, riwayat berat pra-luka bakar, alergi, imunisasi tetanus, masalah medik serta bedah
pada masa lalu, penyakit sekarang dan penggunaan obat.
6) Tingkat kesadaran, status fisiologik, tingkat nyeri serta kecemasan dan perilaku klien.

Diagnosa keperawatan
1) Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon monoksida, inhalasi
asap dan obstruksi saluran napas atas.
2) Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan edema dan efek dari inhalasi asap.
3) Kurang volume cairan yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan
kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah luka bakar.
4) Hipotermia yang berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka.
5) Nyeri yang berhubungan dengan cedera jaringan serta saraf dan dampak emosional dari luka
bakar.
b. Perencanaan

Tujuan Rencana Intervensi Rasional

Diagnosa keperawatan: Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon monoksida,
inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas.
Pemeliharaan oksigenasi
jaringan yang adekuat. 1. Beri O2 yang lembab.
KE: 2. Kaji napas, tanda-tanda hipoksia.
– Tidak ada dispnea. 3. Amati hal-hal berikut: eritema pada 1. Suplementasi O2 dan memberi kelembaban
– Frekuensi respirasi antara mukosa bibir dan pipi; lubang hidung pada jaringan yang cedera.
12 dan 20 x/mt. yang gosong; luka bakar pada muka, 2. Bukti peningkatan/ penurunan pernapasan.
– Paru bersih pada leher, dada; bertambahnya keparauan 3. Tanda cedera inhalasi dan risiko disfungsi
auskultasi. suara; adanya sputum hangus. pernapasan.
– Sat O2 > 96%. 4. Pantau hasil AGD. 4. Mengkaji perlunya ventilasi mekanis.
– AGD (N) 5. Pantau tingkat kesadaran klien. 5. Deteksi dini penurunan status respirasi.
Diagnosa keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan edema dan efek dari
inhalasi asap.
Pemeliharaan saluran napas Pertahankan kepatenan jalan napas. 1. Krusial untuk fungsi respirasi.
yang paten dan bersihan 2. Beri O2 lembab. 2. Ekspektorasi.
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
Diagnosa keperawatan: Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon monoksida,
inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas.
saluran napas adekuat.
KE:
– Jalan napas paten.
– Sekresi respirasi minimal,
tidak berwarna dan encer.
– Frekuensi respirasi, pola 3. Dorong klien agar mau membalikkan
dan bunyi napas normal. tubuh, batuk dan napas dalam. 3. Meningkatkan pembuangan sekresi.
Diagnosa keperawatan: Kurang volume cairan yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler
dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah luka bakar.
Pemulihan keseimbangan
cairan dan elektrolit yang
optimal dan perfusi organ-
organ vital.
KE:
– Kadar elektrolit (N).
– Haluaran urine 0,5-1,0
ml/kg/jam. 1. Resusitasi berlebihan dapat menyebabkan
– TD> 90/60 mmHg. 2. Amati tanda vital, haluaran urine. kelebihan beban cairan.
– N< 120 x/mt. 3. Beri cairan intravena dengan tepat. 2. Mempertahankan keseimbangan cairan dan
– Sensori jernih. 4. Naikkan bagian kepala dan tinggikan elektrolit.
– Urine jernih, BJ Normal. ekstremitas yang terbakar. 3. Meningkatkan aliran balik vena.
Diagnosa keperawatan: Hipotermia yang berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang
terbuka.
Pemeliharaan suhu tubuh
yang adekuat. 1. Mengurangi kehilangan panas lewat
KE: 1. Beri lingkungan yang hangat. evaporasi.
– S: 361 – 383 oC. 2. Bekerja dengan cepat kalau lukanya 2. Pajanan minimal mengurangi kehilangan
– Tidak ada menggigil / terpajan udara dingin. panas lewat luka.
gemetar. 3. Kaji suhu inti tubuh dengan sering. 3. Deteksi dini terjadinya hipotermia.
Diagnosa keperawatan: Nyeri yang berhubungan dengan cedera jaringan serta saraf dan dampak emosional
dari luka bakar.
Pengendalian rasa nyeri.
KE: 1. Mengevaluasi evektivitasnya tindakan
– Menyatakan tingkat nyeri mengurangi nyeri.
menurun. 1. Kaji tingkat nyeri (skala 1-10) 2. Menurunkan nyeri.
– Tidak ada petunjuk 2. Beri analgetik. 3. Mengurangi ketakutan dan ansietas akibat
nonverbal tentang nyeri. 3. Beri dukungan emosional. luka bakar.
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
Diagnosa keperawatan: Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon monoksida,
inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas.
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
Diagnosa keperawatan: Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan pemulihan kembali integritas
kapiler dan perpindahan cairan dari ruang interstisial ke dalam intravaskuler.
Pemeliharaan keseimbangan
cairan yang optimal.
KE:
– Asupan, haluaran cairan 1. Pantau tanda vital, asupan dan
dan berat badan memiliki haluaran cairan, berat badan.
korelasi dengan pola yang 2. Beri cairan intravena adekuat. 1. Mencerminkan status cairan.
diharapkan. 3. Beri preparat diuretik atau dopamin
2. Mencegah bolus cairan yang tidak disengaj
– Tanda vital normal. seperti yang diprogramkan. 3. Menurunkan volume intravaskuler.
Diagnosa keperawatan: Risiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan
terganggunya respon imun.
1. Gunakan tindakan asepsis dalam
semua aspek perawatan klien.
2. Lakukan skrining terhadap para 1. Meminimalkan risiko kontaminasi silang.
pengunjung. 2. Menghindari agens penyebab infeksi.
3. Singkirkan tanaman dan bunga dari
3. Sumber potensial bagi pertumbuhan bakter
Tidak ada infeksi lokal / kamar klien. 4. Mengetahui adanya infeksi lokal.
sistemik. 4. Inspeksi luka. 5. Mengetahui tingkat infeksi, merencanakan
KE: 5. Pantau hitung leukosit, hasil kultur, antibiotik yang tepat.
– Tidak ada gejala dan tanda dan tes sensitivitas. 6. Mengurangi jumlah bakteri.
infeksi. 6. Beri antibiotik sesuai indikasi. 7. Mengurangi potensi kolonisasi bakteri pada
– Hasil kultur normal. 7. Ganti linen dan personal hygiene. luka bakar.
Diagnosa keperawatan: Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka.
Pencapaian status nutrisi
anabolik.
KE:
– Peningkatan BB tiap hari.
– Tidak memperlihatkan 1. Beri diet TKTP. 1. Membantu kesembuhan luka dan peningka
tanda-tanda defisiensi 2. Pantau BB dan jumlah asupan kebutuhan metabolisme.
protein, vitamin dan mineral. kalori tiap hari. 2. Menentukan apakah kebutuhan makan telah
– Memenuhi seluruh 3. Beri suplemen vitamin dan mineral. terpenuhi.
kebutuhan nutrisi lewat 4. Beri nutrisi enteral dan parenteral.3. Memenuhi kebutuhan nutrisi.
asupan oral. 5. Laporkan distensi abdomen, volume
4. Menjamin terpenuhinya nutrisi.
– Kadar protein serum residu yang besar atau diare kepada5. Tanda yang menunjukkan intoleransi terhad
normal. dokter. jalur atau tipe pemberian nutrisi.
Diagnosa keperawatan: Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka bakar terbuka.
Integritas kulit tampak 1. Bersihkan luka, tubuh dan rambut1. Mengurangi potensi kolonisasi bakteri.
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
membaik. tiap hari.
KE: 2. Rawat luka. 2. mempercepat kesembuhan luka.
– Kulit tampak utuh, bebas 3. Cegah penekanan, infeksi dan 3. Mempercepat perlekatan graft dan
infeksi, trauma. mobilisasi pada autograft. kesembuhan.
– Reepitelisasi luka baik. 4. Beri dukungan nutrisi yang 4. Mendukung pembentukan granulasi.
– Reepitelisasi donor baik. memadai. 5. Intervensi dini untuk mengatasi kesembuha
– Kulit terlumasi dan licin. 5. Kaji luka dan lokasi graft. luka.
Diagnosa keperawatan: Nyeri yang berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar.
Pengurangan atau
pengendalian nyeri.
KE:
– Menyatakan rasa nyeri
minimal.
– Tidak memberikan
petunjuk fisiologik atau 1. Kaji tingkat nyeri.
nionverbal bahwa rasa 2. Beri analgetik.
nyerinya sedang atau berat. 3. Ajarkan teknik distraksi, imajinasi1. Mengkaji respon terhadap intervensi.
– Menggunakan teknik dan relaksasi. 2. Mengurangi nyeri.
pengendali nyeri. 4. Beri antiansietas. 3. Mengurangi sensasi nyeri.
– Dapat tidur tanpa 5. Lumasi luka (berbahan dasar 4. Meningkatkan kenyamanan klien.
terganggu nyeri. silika). 5. Mengurangi perasaan kencang pada kulit.
Diagnosa keperawatan: Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan edema luka bakar, rasa nyeri
dan kontraktur persendian.
1. Atur posisi klien.
Pencapaian mobilitas fisik 2. Lakukan latihan rentang gerak. 1. Mengurangi risiko kontraktur.
yang optimal. 3. Bantu klien untuk ambulasi dini. 2. Meminimalkan atropi otot.
KE: 4. Fisioterapi. 3. Peningkatan pemakaian otot-otot.
– Turut berpartisipasi dalam5. Dorong perawatan mandiri sesuai 4. Mempertahankan posisi sendi yang benar.
aktivitas sehari-hari. kemampuan klien. 5. Mempercepat kemandirian.
Diagnosa keperawatan: Koping tidak efektif yang berhubungan dengan perasaan takut serta ansietas,
berduka dan ketergantungan pada petugas kesehatan.
Penggunaan strategi koping 1. Kaji kemampuan dan strategi 1. Informasi dasar untuk merencanakan
yang tepat untuk menghadapi koping yang digunakan. perawatan.
berbagai masalah pasca luka2. Tunjukkan penerimaan, beri 2. Mendorong timbulnya harga diri.
bakar. dukungan dan umpan balik yang 3. Membawa pola keberhasilan pada klien.
KE: positif. 4. Menghasilkan cara pendekatan yang konsis
– Mengutarakan dengan 3. Bantu klien untuk menetapkan
kata-kata reaksi terhadap luka tujuan jangka pendek.
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
bakar.
– Mengidentifikasi strategi
koping yang digunakan.
– Menerima ketergantungan
pada pemberi perawatan
selama sakit akut.
– Mengatasi kesedihan atau
kehilangan.
– Turut berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan.
– Memiliki perilaku yang 4. Gunakan pendekatan multidisiplin.
penuh harapan terhadap masa5. Atasi perilaku agresif atau
depan. maladaptif.
Diagnosa keperawatan: Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan luka bakar.
Pencapaian proses
klien/keluarga yang tepat.
KE:
– Paien mengutarakan
dengan kata-kata
perasaannya yang berkenaan
dengan perubahan dalam
interaksi keluarga.
– Keluarga dapat
memberikan dukungan 1. Kaji persepsi klien dan keluarga
emosional. terhadap dampak luka bakar. 1. Informasi dasar untuk perencanaan perawa
– Keluarga menyatakan 2. Beri dukungan yang realistik. 2. Memudahkan klien untuk mengutarakan
bahwa kebutuhan mereka 3. Jelaskan pola strategi koping yang keprihatinannya dengan kata-kata.
terpenuhi. lazim. 3. Mengurangi ansietas.
Diagnosa keperawatan: Kurang pengetahuan tentang proses penanganan luka bakar.
Klien dan keluarga 1. Kaji kesiapan klien dan keluarganya
1. Mengetahui tingkat pengetahuan klien dan
mengungkapkan pemahaman untuk belajar. keluarga.
penanganan luka bakar. 2. Kaji pengalaman klien dan 2. Data dasar untuk penjelasan dan indikasi ya
KE: keluarga. menunjukkan harapan klien serta keluargany
– Menyatakan dasar 3. Jelaskan pentingnya partisipasi 3. Memberi arah yang spesifik pada klien.
pemikiran untuk berbagai klien dalam perawatan. 4. Kejujuran meningkatkan harapan yang
aspek penanganan yang 4. Jelaskan lama waktu untuk sembuh. realistis.
berbeda.
– Klien dan keluarganya
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
turut berpartisipasi dalam
menyusun rencana
penatalaksanaan.
Diagnos keperawatan : PK : insufisiensi ginjal
Memantau dan Hipovolemia dan hipotensi mengaktifasi
meminimalkan komplikasi Pantau tanda dan gejala dari sistem renin angiotensin mengakibatkan
insufisiensi ginjal. insufisiensi ginjal. tahanan vaskuler ginjal meningkat.
Berhubungan dengan kelebihan masukan
Catat cairan masuk dan keluar cairan.
Asidosis diakibatkan oleh ketidakmampua
Pantau tanda-tanda dan gejala ginjal mengeksresikan ion hidrogen posfat,
asidosis metabolik sulfat dan keton
Diagnosa keperawatan :PK : Perdarahan GI
Memantau dan menangani Pantau tanda dan gejala perdarahan Deteksi dini dapat membantu dalam
komplikasi perdarahan GI gastrointestina menentukan intervensi
Pantau hemoglobin, hematokrit,
jumlah sel darah merah, trombosit, Nilai laboratorium ini menggambarkan
SGOT, SGPT, BUN keefektifan pengobatan
Pantau tanda-tanda vital secara Pemantauan yang teliti dapat mendeteksi
teratur perubahan dini dari volume darah
Diagnosa keperawatan : PK : Ileus paralitik
Membantu dalam menentukan intervensi
Pembedahan dan anastesi menurunkan
Mengatasi dan Pantau tanda-tanda dari illeus intervensi dari usus dan menurunkan perista
meminimalkan komplikasi paralitik usus serta kemungkinan menyebabkan ileus
illeus paralitik Pantau fungsi usus paralitik
Diagnosa keperawatan : PK : Sepsis
Pantau tanda dan gejala septikemia
Pantau perubahan dalam mental,
Memantau dan menangani kelemahan, malaisea, hipotermia, Membantu dalam menentukan intervensi
komplikasi septikemia anoreksia Membantu dalam menentukan intervensi
2. Perawatan Luka Bakar Selama Fase Akut
a. Pengkajian
1) Kaji perubahan hemodinamika.
2) Proses kesembuhan luka.
3) Rasa nyeri.
4) Respon psikososial.
5) Deteksi dini komplikasi.
6) Status respirasi dan cairan.
7) Perdarahan yang berlebihan dari pembuluh darah di dekat daerah yang menjalani eksplorasi
bedah dan debridement.
b. Diagnosa keperawatan
1) Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler dan
perpindahan cairan dari ruang interstisial ke dalam intravaskuler.
2) Risiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya
respon imun.
3) Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan hipermetabolisme
dan kebutuhan bagi kesembuhan luka.
4) Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka bakar terbuka.
5) Nyeri yang berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka
bakar.
6) Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan edema luka bakar, rasa nyeri dan
kontraktur persendian.
7) Koping tidak efektif yang berhubungan dengan perasaan takut serta ansietas, berduka dan
ketergantungan pada petugas kesehatan.
8) Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan luka bakar.
9) Kurang pengetahuan tentang proses penanganan luka bakar.
10) PK : insufisiensi ginjal
11) PK : Perdarahan GI
12) PK : Ilius paralitik
13) PK : Sepsis
c. Perencanaan
3. Perawatan Luka Bakar Selama Fase Rehabilitasi
a. Pengkajian
1) Tingkat pendidikan klien, pekerjaan, kegiatan rekreasi, latar belakang budaya, agama dan
interaksi keluarga.
2) Konsep diri, status mental, respon emosional terhadap luka bakar.
3) Pemeriksaan jasmani: rentang gerak sendi, kemampuan fungsional dalam aktivitas sehari-hari,
tanda-tanda ruftur kulit, neuropati, toleransi terhadap aktivitas.
4) Partisipasi klien dalam perawatan dan kemampuannya untuk memperlihatkan perawatan
mandiri.
5) Komplikasi dan perlunya penanganan yang spesifik.
b. Diagnosa keperawatan
1) Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan raasa nyeri ketika melakukan latihan, mobilitas
sendi yang terbatas, pelisutan otot dan ketahanan tubuh (endurance) yang terbatas.
2) Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan pada penampakan fisik dan konsep
diri.
3) Kurang pengetahuan tentang perawatan di rumah sesudah klien pulang dari rumah sakit dan
kebutuhan tindak lanjut.
 c. Perencanaan
Tujuan Rencana Intervensi Rasional
Diagnosa keperawatan: Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan raasa nyeri ketika melakukan
latihan, mobilitas sendi yang terbatas, pelisutan otot dan ketahanan tubuh (endurance) yang terbatas.
Memperlihatkan toleransi
terhadap aktivitas yang
diperlukan untuk
melaksanakan aktivitas
sehari-hari yang diinginkan.
KE:
– Memperoleh cukup tidur
setiap hari.
– Memperlihatkan
peningkatan toleransi dan
ketahanan fisik yang bertahap
1. Redakan rasa nyeri, cegah gejala
dalam pelaksanaan aktivitas menggigil atau panas dan tingkatkan
fisik. integritas fisik pada semua sistem 1. Membantu klien untuk menyimpan tenaga
– Dapat berkonsentrasi tubuh. untuk keperluan aktivitas terapiutik.
ketika bercakap-cakap. 2. Latihan fisioterapi. 2. Mencegah atropi otot.
– Memiliki energi untuk 3. Pantau perasaan panas, letih, dan 3. Digunakan untuk menentukan tingkat aktivitas
mempertahankan aktivitas toleransi nyeri. yang diperlukan.
sehari-hari yang diinginkan. 4. Jadwalkan aktivitas klien. 4. Memperbaiki toleransi terhadap aktivitas fisik.
Diagnosa keperawatan: Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan pada penampakan fisik
dan konsep diri.
Beradaptasi dengan citra 1. Sediakan waktu untuk 1. Membantu klien menangani perasaanya.
tubuh yang berubah. mendengarkan dan memberikan 2. Menggali adanya kecemasan dan memahami
KE: dukungan yang realistik. ketakutan klien.
– Mengutarakan deskripsi 2. Nilai reaksi psikososial klien secara
3. Klien dapat menerima atau menghadapi
yang tepat tentang berbagai konstan. persepsi orang lain tentang kecacatan.
perubahan pada citra tubuh 3. Secara aktif promosikan citra tubuh
4. Membantu klien untuk menghargai diri sendiri.
pasca luka bakar. yang sehat dan konsep diri pada
– Menerima penampakan klien-klien luka bakar yang berhasil
fisiknya. diselamatkan.
– Memnggunakan protesa 4. Kenali keunikan klien.
jika dikehendaki.
– Bersosialisasi dengan
orang lain.
– Mencari dan mencapai
pengembalian kepada
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
peranan.
Diagnosa keperawatan: Kurang pengetahuan tentang perawatan di rumah sesudah klien pulang dari rumah
sakit dan kebutuhan tindak lanjut.
Memperlihatkan pengetahuan
tentang perawatan mandiri
dan perawatan tindak lanjut
yang diperlukan.
KE:
– Menguraikan prosedur
pembedahan dan penanganan
dengan akurat.
– Mengutarakan rencana
perawatan tindak lanjut.
– Memperlihatkan
kemampuan untuk 1. Ikutsertakan keluarga dalam
melaksanakan perawatan perencanaan dan pelaksanaan
luka dan latihan rentang perawatan.
gerak. 2. Ajarkan kepada klien dan keluarga
– Mengidentifikasi sumber cara perawatan luka, pelaksanaan 1. Keluarga ikut berpartisiasi dalam perawatan.
untuk dihubungi jika timbul latihan, pemakaian pakaian tekan 2. Pelajaran untuk membantu mereka memenuhi
masalah khusus. dan perawatan tindak lanjut. kebutuhan mendatang
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marlyn. E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. EGC : Jakarta.

Hetharia, Rospa. 2012. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen.Trans Info Media: Jakarta.

Muttaqin, Alif dan Kumala Sari. 2010. Asuhan Keperapatan Gangguan Sistem Integumen. Salemba

Medika: Jakarta.

Ns. Wijaya, Andra Saferi, S. Kep dan Ns. Yessie Mariza Putri, S. Kep. 2013.Keperawatan Medikal

Bedah 2(Keperawatan Dewasa). Nuha Medika: Yogyakarta.

Nugroho, Taufan. 2012. Mengungkap Tentang Luka Bakar dan Artristis Reumatoid. Nuha Medika:

Yogyakarta.

Smeltzer, suzanna, 2002, dikutip oleh Amin Hudanurarif, Hardhi Kusuma.2013. Asuhan Keperawatan

Kerdasarkan Diagnosa Medis & NANDA. Media Cition Publising.