Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris

Jl. MAIPA NO.19

MAKASSAR

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN KASUS POST OP KOLELITIASIS
(BATU EMPEDU)

Dosen Pembimbing :

Henny Pongantung,Ns.,MSN.,DN.Sc

DI SUSUN OLEH

SR. SIPRIANI KOSAT, SJMJ

NS2014901133

PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STELLA MARIS MAKASSAR
2020/2021

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

1
KASUS
Seorang perempuan berusia 50 tahun datang ke Rumah sakit Budi mulia dengan keluhan sakit
perut kanan bagian atas, terasa lemas. Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan. Mual-mual dan
sempat muntah 6 kali saat di rumah. Pasien mengatakan nyeri yang dialami pasien sudah lama,
tetapi pasien masih bisa menahan nyeri. Dan bila rasa nyeri muncul pasien biasanya tidur atau
jongkok untuk menahan rasa sakit. Pasien mengatakan fesesnya berwarna kecoklatan dan
kencingnya berwarna pekat. Dan setelah di rumah sakit masih sempat muntah sekitar 3 kali.kedua
mata kelihatan kuning. Saat tiba di RS pasien diperiksa didapatkan TD: 110/80, S: 38,7 0C, P:
24x/m, N: 80 x/m. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil pasien sebagai
berikut USG: gambaran posetif kolelitiasis. Tampak pasien lemah terbaring di tempat tidur.
Tampak pasien pucat.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

2
 KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: SR SIPRIANI KOSAT, SJMJ (NS2014901133)

Unit : Anggrek Autoanamnese : Ny A

Kamar : 720 Alloanamnese : Ny B
Tanggal masuk RS : 22 Agustus 2020
Tanggal pengkajian : 23 Agustus 2020

IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Ny A
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Jumlah anak : 3 orang
Agama/ suku : Muslim/ Makassar
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat rumah : ………………………………………………………………………
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. B
Umur : 30
Alamat : Jln. Sumba No 1
Hubungan dengan pasien : Anak kandung

II. DATA MEDIK

Diagnosa medik
Saat masuk : Kolelitiasis
Saat pengkajian : Kolelitiasis

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

3
 KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan: karena pasien masih bisa kontak mata, pasien mampu mengikuti instruksi perawat
saat di kaji. Pasien tampak terbaring di tempat tidur, terpasang infus RL 400 cc di tangan
bagian kanan, tampak pasien lemas dan merasa nyeri akibat post op kolelitiasis

B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif):
2. Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik :5
b) Respon bicara :4
c) Respon membuka mata :4
Jumlah: 13
Kesimpulan : pasien tidak dalam koma
Tekanan darah :120/80 mmHg
MAP: 93, 333 mmHg
Kesimpulan :
3. Suhu : 37,10C di Oral l Axilla Rectal
4. Pernapasan: 23 x/menit
Irama : Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul Cheynes-stokes
Jenis : Dada Perut
5. Nadi : 82 x/menit
Irama : Teratur Bradikardi Takikardi
Kuat Lemah
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : …………….cm
2. Tinggi badan : 160 cm
3. Berat badan : 73 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh : 29
Kesimpulan : obesitas

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

4
 D. GENOGRAM

X X X X

Keterangan

X = Meninggal

= Laki-laki

X = Meninggal

= Perempuan

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien dan keluarga pasien mengatakan sebelum sakit atau di masa mudanya pasien
selalu mengkonsumsi makanan yang berlemak, seperti coto.
Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama :
Pasien mengeluh sakit pada daerah luka post operasi
b) Riwayat keluhan utama :

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

5
 Pasien datang dari UGD pada hari sabtu, 22 Agustus 2020 dengan keluhan nyeri
pada perut bagian kanan atas dan nyerinya menyebar sampai ke punggung dan bahu
kanan dan tinja yang dikeluarkan oleh pasien berwarna hitam serta air kencing
berwarna pekat.dan panasnya 38,7 0C. Kejadian ini dialami sejak 1 bulan yang lalu,
tetapi keluarga pasien mengatakan pasien masih bisa tahan.
2. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Pasien dan keluarga mengatakan pertama kali pasien dirawat di rumah sakit. Pasien
tidak pernah mengalami penyakit yang serius atau penyakit berat seperti DM, jantung
dan paru-paru. Pasien jarang ke puskesmas atau pelayanan kesehatan lainnya karena
tinggal di pulau yang jaraknya agak jauh.
3. Riwayat kesehatan keluarga :
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular, penyakit keturunan
maupun penyakit kejiwaan. Dalam keluarga pasien, belum ada yang pernah sakit yang
sama yang dialami pasien.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : Tampak kotor
b) Kulit kepala : Tampak kotor
c) Kebersihan kulit : Bersih
d) Higiene rongga mulut : Tampak kotor
e) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji
f) Kebersihan anus : Tidak dikaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien dan keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien suka mengonsumsi
makanan yang mengandung lemak seperti daging-dagingan dan gorengan. Nafsu
makan baik, 3 kali sehari, pagi siang dan malam. Porsi makan sedang dan sering
ngemil makanan ringan seperti snak, kerupuk dll.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien dan keluarga mengatakan hanya makan makanan yang disiapkan rumah sakit
dan minum air putih sebanyak 3-4 gelas/hari
3. Observasi :

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

6
 Tampak pasien menghabiskan makanan yang disiapkan rumah sakit dan tampak
minum air putih.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Kusam
b) Hidrasi kulit : Lembab
c) Palpebra/conjungtiva : tidak tampak edema / tidak tampak anemis
d) Sclera : Tampak membrane mukosa berwarna kuning
e) Hidung : Simetris kiri dan kanan
f) Rongga mulut : Tampak kotor
g) Gusi : Tampak tidak bengkak
h) Gigi : Tampak kotor, tidak caries, tidak menggnakan gigi palsu
i) Kemampuan mengunyah keras : pasien masih bisa mengunyak keras
j) Lidah : Tampak kotor
k) Pharing : Tampak tidak ada pembesaran
l) Kelenjar getah bening : Tidak tampak adanya pembesaran
m) Kelenjar parotis : Tidak ditemukan
n) Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk datar
 Auskultasi : tidak terdengar bising usus
 Palpasi : Nyeri tekan pada daerah abdomen bagian kuadran kanan atas
 Perkusi : terdengar timpany
o) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : Tidak ada
p) Lesi : Tidak ada

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB kurang lebih 1-2 kali dalam sehari dengan
konsistensi lunak, kadang keras dan berwarna hitam, kadang juga berwarna kecoklatan.
BAK sekita 4-5 kali dalam sehari, dengan warna urin pekat
2. Keadaan sejak sakit :

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

7
 Pasien mengatakan sudah 2 hari belum BAB, sedangkan BAK sejak masuk rumah
sakit, baru sekitar 2-3 kali dengan harwa urin pekat
3. Observasi :
Saat dikaji pasien mengatakan belum BAB, tampak terpasang kateter
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d) Mulut uretra : Tidak dikaji
e) Anus :
 Peradangan : Tidak dikaji
 Hemoroid : Tidak dikaji
 Fistula : Tidak dikaji

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien dan keluarga pasien mengatakan pekerjaannya adalah ibu rumah tangga dan
menjaga cucu serta membantu membersihkan rumah. Pasien juga mengatakan bila ada
waktu kosong, pasien olaraga ringan dengan jalan-jalan di sekitar halaman rumah.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan ada keterbatasan dalam aktivitas karena akibat nyeri yang timbul,
ketidakmelaksanakan aktivitas biasanya dibantu oleh perawat dan keluarga pasien
dalam hal makan, minum, berpakain, mandi dan toileting. Pasien mengatakan sulit
untuk miring kiri atau kanan.
3. Observasi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
a) Aktivitas harian :
 Makan :2 0 : mandiri
 Mandi :2 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
 Pakaian :2 3 : bantuan alat dan orang
 Kerapihan :2 4 : bantuan penuh

 Buang air besar :3

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

8
  Buang air kecil :3
 Mobilisasi di tempat tidur : 2
b) Postur tubuh : Gemuk pendek
c) Gaya jalan : Tidak dikaji
d) Anggota gerak yang cacat : bagian Abdomen akibat POST OP Kolelitiasis
e) Fiksasi: : Tidak ada
f) Tracheostomi : Tidak ada
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 120/80 mmHg
Duduk : ………………..mmHg
Berdiri : ………………..mmHg
Kesimpulan :TD normal Positif Negatif
b) HR : 82 x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : Tidak ada
Basah : Tidak basah tetapi lembab
JVP : 5-2 cmH2O
Kesimpulan : pemompaan ventrikel memadai
d) Perfusi pembuluh kapiler kuku : kembali dalam waktu 3 detik
e) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : Simetris bagian kiri dan kanan
Retraksi interkostal : Tidak ada
Sianosis : Tidak tampak
Stridor : Tidak terdengar
 Palpasi :
Vocal premitus: Adanya getararan yang dirasakan sama pada saat palpasi
(paru kiri dan kanan)
Krepitasi : Tidak ada
 Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi :

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

9
  Auskultasi :
Suara napas : Vesikuler
Kedengaran halus, nada rendah
Suara ucapan : Tidak jelas
Suara tambahan : Tidak ada
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : Tidak tampak
 Palpasi :
Ictus cordis : Tidak teraba
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Batas kanan jantung : ICS II linea sternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : ICS 2 linea sternalis dextra
Bunyi jantung II P : ICS 3 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I T : ICS 4 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I M : ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Bunyi jantung III irama gallop : Adanya inspirasi
Murmur : Ada getaran/ fibrasi dalam jantungpada grade 1-3 dan tidak
menjalar
Bruit : Aorta : Tidak terdengar
A.Renalis : Tidak terdengar
A. Femoralis : Tidak terdengar
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak :
Kaku sendi : Tidak ada kekakuan
Nyeri sendi : Tidak ada nyeri
Fraktur : Tidak ada
Parese : Tidak ada
Paralisis : Tidak ada

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

10
  Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 5

Kaki 5 5
Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak

 Refleks fisiologi : Trisep (+/-), Bisep (+/-), Patella (+/-), Achiles (+/-)
 Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
 Clubing jari-jari : Tidak ditemukan
 Varises tungkai : Tampak adanya farises di kedua kaki
i) Columna vetebralis:
 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien dan keluarga pasien mengatakan, pola istirahat malam pada pukul 22.00-05.00
dan sering terbangun untuk BAK, pasien juga mengatakan tidak pernah istrahat siang
karena bermain dengan cucu dan menonton TV.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien dan keluarga mengatakan kebanyakan tidak istrahat siang dikarenakan nyeri
yang hebat, maupun malam sering terjaga akibat nyeri.
3. Observasi :

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

11
 Ekspresi wajah mengantuk : Positif (tertidur) Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien dan keluarga pasien mengatakan pasien jarang memerikasakan diri di RS atau
puskesmas terdekat. Pasien terkadang lebih memntingkan pekerjaan disbanding
mengingat kesehatannya. Pasien terkadang mengingat dan mengerti sedikit tentang
pentingnya kesehatan tetapi pasien selalu menyibukan diri dengan pekerjaan hariannya
sebagai ibu rumah tangga.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan setelah keluar dari RS ini, berusaha melatih diri beraktivitas.
3. Observasi :
Keadaan umum pasien tampak lemah dan pucat.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : Tampak jernih
 Pupil : Tampak isokor
 Lensa mata : Tampak jernih
 Tekanan intra okuler (TIO) : Simetris pada kedua bola mata dan teraba kenyal
b) Pendengaran
 Pina : Tampak simetris (kiri dan kanan)
 Kanalis : Tampak bersih
 Membran timpani : Tampak utuh dan dapat memancarakan cahaya
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
Pasien merasakan sentuhan pada kedua sisi

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien dan keluarga mengatakan ia berperan tunggal dalam keluarga sebagai kepala
keluarga dan ibu rumah tangga. Pasien mengatakan tidak ada yang istimewa dalam
dirinya. Pasien juga mengatakan bahwa hidupnya sederhana.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

12
 2. Keadaan sejak sakit :
Pasien dan keluarga mengatakan semenjak sakit pasien tidak bisa beraktifitas seperti
sediakala. Semua kebutuhan dibantu keluarga dan perawat karena luka operasi Pasien
merasa sedih dengan untuk sementara waktu tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya. Dan juga tergantung pada orang lain.
3. Observasi :
Pasien tampak lemas di atas tempat tidur, semua kebutuhan dibantu perawat dan
keluarga akibat post op kolelitiasis
a) Kontak mata : Ada kontak mata saat bicara dengan perawat
b) Rentang perhatian : Penuh dan menjawab semua pertanyaan
c) Suara dan cara bicara : pelan
d) Postur tubuh : Normal
4. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada kelainan bawaan
b) Bentuk/postur tubuh : Normal
c) Kulit : Tampak lembab

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien dan keluarga pasien mengatakan hubungan interaksi dengan tetangga baik dan
saling mengunjungi satu sama lain, selalu mengikuti acara kekeluargaan. Pasien
mengatakan tinggal serumah dengan anaknya yang ke 2, pasien mengatakan memiliki 3
orang anak.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan untuk interaksi sempat susah karena nyeri akibat yang dialami.
Pasien mengatakan hubungan dengan anak-anak baik, dan anak-anak juga sangat
mendukung proses penyembuhannya
3. Observasi :
Tampak pasien pelan saat berbicara, pengungkapan kata demi kata jelas, tampak ada
ketiga anaknya.

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

13
 Pasien mengatakan sudah menjanda sekitar 5 tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan
pertama kali menstruasi saat masih SMP dan sampai sekarang masih menstruasi tetapi
hanya tinggal sedikit ( 2 hari dalam sebulan)
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien terbaring lemas
3. Observasi :
Pasien tampak lemas ditemani ke 3 anaknya
4. Pemeriksaan fisik : Tidak dikaji

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien dan keluarga pasien mengatakan pasien selalu menghadapi situasi apapun
dengan tenang dan mudah mengalah. Pasien mengatakan banyak menghabiskan waktu
dengan bermain bersama cucu-cucunya.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien dan keluarga mengatakan saat ini mereka melihat keadaan sebagai suatu
penyakit yang mengejutkan karena tidak ada tanda-tanda sebelumnya. Pasien dan
keluarga berharap cepat pulih agar kembali beraktivitas seperti biasanya
3. Observasi :
Pasien dan keluarga pasien tampak tenang menghadapi situasi ini

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien dan keluarga pasien mengatakan pasien berkeyakinan islam yang setia dan rajin
melalukan solat 5 waktu
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien dan keluarga pasien mengatakan sejak masuk RS pasien tidak menjalankan solat
5 waktu
3. Observasi :
Tampak pasien terbaring lemah didampingi keluarga, pasien tampak tenang.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

14
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LDL_cholestrol : 160 <11 mg/dl

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) USG Abdomen
Kesan: Gambaran posetif Kolelitiasis

VI. TERAPI
1) Terapi parentral
 Injeksi Antibiotik Ceftriaxon 1 gr ( saat pre op)
 Injeksi antibiotic Cebactam 2x1 gr (post op)
 Injeksi ranitidine 2x50 gr
 Injeksi ketorolac 3x30 gr
 Infus ringer lactat: infus dextrose 5 % (24 jam)
2) Terapi per oral
 Terapi per oral diberikan pada saat pasien rawat jalan
 Cefixime 2x200 mg
 Omeperasole 2x20 mg
 Celebrex 2x200 mg
 Elkana 1x1 tab

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

15
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Nyeri Gangguan mobilitas
 Pasien mengatakan hanya bisa fisik
terbaring lemah di tempat tidur
karena nyeri akibat luka post Operasi
 Pasien mengatakan sakitnya seperti
tersayat
DO:
• Pasien tampak terbaring di tempat tidur
• luka Post Op Kolelitiasis pada
abdomen
 Tampak nyeri
2. DS: Kelemahan Devisit perawatan diri
• Pasien mengatakan aktivitasnya di
bantu oleh keluarga seperti makan,
minum, mandi dll
DO:
• Pasien tampak terbaring lemah
ditempat tidur
• Tampak aktivitas harian pasien dibantu
Makan : 2
Mandi : 2
Pakaian : 2
Kerapihan : 2
BAB : 3
BAK : 3
Mobilisasi tempat tidur : 2
3. DS: Kurang terpapar Devisit pengetahuan
• Pasien mengatakan jarang informasi tentang kesehatan
memeriksakan kesehatannya
• Pasien mengatakan tidak ad riwayat
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
16
 penyakit seperti sekarang sehingga tidak
tahu gejala awalnya.
• Pasien mengatakan memiliki kebiasaan
makan makanan yang berlemak seperti
coto dan makanan ringan

DO:
Kurang Terpapar Informasi
Defesit Pengetahuan tentang Kesehatan
• Pasien tampak terbaring lemah di
tempat tidur
• TTD: TD: 120/800 mmHg
4. DS: Agen cedera fisik (mis Nyeri akut
 Pasien mengatakan nyeri saat abses, amputasi,
bergerak akibat luka operasi terbakar, terpotong
 Pasien mengatakan untuk miring kiri mengangkat berat,
atau kanan prosedur oprasi,
DO: trauma, latihan fisik
 Tampak ada luka di daerah abdomen berlebihan)

 Tampak pasien meringis

 Hasil USG menunjukan gambaran
posetif kolelitiasis
5. DS: Efek prosedur infasif Risiko infeksi
Pasien mengatakan baru menjalani OP
Kolelitiasis
DO:
Tampak ada luka Post OP kolelitiasis di
daerah abdomen

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

17
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri d/d mengeluh nyeri saat bergerak (D.0054)
2. Defesit perawatan diri b/d kelemahan d/d tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri (D.0109)
3. Defisit pengetahuan tentang kesehatan b/d kurang terpapar informasi d/d menunjukkan
persepsi yang keliru terhadap masalah (D.0111)
4. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (mis abses, amputasi terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma. Latihan fisik berlebihan. (D.0077)
5. Risiko infeksi dengan factor resiko efek prosedur invasive (D.0142)

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

18
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA LUARAN
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan intervensi
fisik b/d nyeri keperawatan selama 3×24 jam
(D.0054) Maka
Mobilitas Fisik meningkat,
dengan kriteria hasil:
 Nyeri menurun
 Kelemahan fisik
meningkat (L.05042)
Defesit perawatan Setelah dilakukan intervensi
diri b/d kelemahan keperawatan selama 3×24 jam
d/d tidak mampu Maka Perawatan Diri
mandi/mengenakan meningkat, dengan kriteria
pakaian/makan/ke hasil : (L.11103)
toilet/berhias secara  Kemampuan mandi
mandiri (D.0109) meningkat
 Kemampuan
mengenakan pakaian
meningkat
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
INTERVENSI
Dukungan mobilisasi (I.05173)
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
 Identifikai toleransi fisik
melakukan pergerakkan
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis pagar
tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakkan,
jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
menningkatkan perggerakkan.
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
Observasi :
 Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan
Terapeutik :
 Sediakan lingkungan yang
terapeutik (mis: suasana hangat,
rileks, privasi)
19
  Kemampuan makan
meningkat
 Kemampuan ke toilet
(BAK/BAB) meningkat
Defisit pengetahuan Setelah dilakukan intervensi
tentang kesehatan keperawatan selama 3×24 jam
berhubungan dengan maka
kurang terpapar Tingkat Pengetahuan
informasi meningkat, dengan kriteria
hasil: (L.12111)
 Perilaku sesuai anjuran
meningkat
 Perilaku sesuai dengan
pengetahuan meningkat
Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan intervensi
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
 Siapkan keperluan pribadi (mis:
sikat gigi, dan sabun mandi)
 Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
seperti mandi, oral hygiene,
kebersihan rambut
Edukasi :
 Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan
Edukasi Kesehatan (I.12383)
Observasi :
 Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik :
 Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan (leaflet atau
poster)
 Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi :
 Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
 Membatasi konsumsi makanan
seperti coto secara berlebihan dan
mengurangi makanan yang
mengandung garam tinggi
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat (PHBS) :
 Olahraga yang teratur.
Manajemen nyeri (I.08238)
20
pencedera fisik (mis keperawatan selama 3×24 jam
abses, amputasi maka
terbakar, terpotong, Tingkat nyeri menurun, dengan
mengangkat berat, kriteria hasil: (L.08066)
prosedur operasi,  Keluhan nyeri menurun
trauma. Latihan fisik  Meringis menurun
berlebihan. (D.0077)  Gelisah menurun
Risiko infeksi Setelah dilakukan intervensi
dengan factor resiko keperawatan selama 3×24 jam
efek prosedur maka
invasive (D.0142) Tingkat infeksi menurun,
dengan kriteria hasil:
(L.14137)
 Kebersihan tangan
meningkat
 Demam manurun
 Kemerahan menurun
 Nyeri menurun
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteritik,
durasi, frekwensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Monitor evek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 Fasilitasi istrahat dan tidur
Edukasi
 Jelasakan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Pencegahan infeksi
Observasi
 Monitor tanda dan gejala local
dan iskemik
Terapeutik
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Berikan perawatan kulit pada area
edema
Edukasi
21
  Bengkak menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan
yang benar anjurkan
meningkatkan asupan nutrisi
anjurkan meningkatkan asupan
cairan

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

22
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL DX WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PARAF

23/08/2020 II 07.00 Monitor kemampaun perawatan diri secara Sr
mandiri Sipriani
Hasil:
 Makan 2
 Mandi 2
 Pakaian 2
 Kerapihan 2
 Buang air besar 3
 Buang air keci 3
 Mobilisasi di tempat tidur 2
IV 07.15 Mengidentifikasi kesesuaian jenis analgesic yang Sr
diberikan Sipriani
Hasil:
Tampak jenis analgesic yang diberikan ke pasien
sesuai dengan anjuran dokter dan sesuai dengan
pasien, dan dosis yang akan diberikan
IV 07.30 Berikan Teknik Nonfarmakologis Sr
Hasil: Sipriani
Pemberian analgesic injeksi ketorolac 30mg/IV
I 08.00 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien Sr
bergerak Sipriani
Hasil:
Tampak pasien bergerak dengan bantuan alat
(memegang tempat tidur)
V 09.00 Monitor tanda dan gejala infeksi Sr
Hasil: Sipriani
Tampak luka pada pasien baik
V 09.30 Jelaskan tanda dan gejala infeksi Sr
Hasil: Sipriani
Tampak pasien mendengarkan penjelasan perawat
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
23
 dengan antusias
I,II, 10.00 Monitor TTV Sr
III, Hasil: Sipriani
IV, TD: 110/90 mmHg S: 37 0C
V N : 80 x/m P: 21 x/m
I, 10.30 Monitor lokasi dan sifat kenyamanan dari pasien Sr
Hasil: Sipriani
Tampak pasien masih merasa kurang nyaman saat
bergerak
IV 10.45 Ajarkan teknik relaksasi Sr
Hasil: pasien masih merasa nyeri Sipriani
IV 11.00 Mengontol lingkungan sehingga tidak Sr
memperberat rasa nyeri (suhu ruangan) Sipriani
Hasil:
Tampak pasien merasa nyaman dengan
menunjukkan ekspresi senang
IV 11.15 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Sr
kualitas, intensitas nyeri Sipriani
Hasil :
P : pasien mengatakan nyeri dirasakan apabila
banyak bergerak
Q : pasien mengatakan masih merasa nyeri namun
intensitanya mulai berkurang.
R : nyeri pada bagian perut
S : skala nyeri 8 (nyeri sedang)
T : nyeri dirasakan hilang timbul 1-2 menit,
apabila banyak melakukan pergerakkkan
Tampak pasien sesekali meringis
III 11.30 Memberikan edukasi terkait penyakit yang dialami Sr
(penyebab, tanda dan gejala dan bagaimna Sipriani
penangannan
Hasil
 Tampak pasien dan keluarga antusias
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
24
 mendengarkan dan sekali-kali memberikan
pertanyaan apabila belum mengerti
 Tampak pasien belum mengerti
V 12.00 Anjarkan cara memeriksa kondisi luka atau akibat Sr
operasi Sipriani
Hasil:
Tampak pasien memeriksa luka yang ada di perut
Tampak luka tidak infeksi
I,IV 12.15 Mengidentifikasi respon verbal nyeri Sr
Hasil: Sipriani
Tampak pasien masih meringis dengan ekspresi
muka kesakitan
II 12.30 Monitor tingkat kemandirian Sr
Hasil: Sipriani
 Makan : 2
 Kerapian : 2
 BAB : 3
 BAK : 3
Mobilisasi ditempat tidur : 2
I 13.00 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik Sr Siprini
lainya
Hasil:
Pasien mengatakan masih merasa nyeri bila
banyak melakukan gerakkan
I 13.15 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam Sr
meningkatkan pergerakkan Sipriani
Hasil:
Tampak pasien merasa belum nyaman akibat
masih terasa nyeri di bagian abdomen
I 13.30 Fasilitasi melakukan pergerakkan. Sr
Hasil: Sipriani
Tampak terpasang pengaman tempat tidur pasien
Pasien merasa nyaman bergerak kerena bisa
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
25
 memegang apabila ingin bergerak.

EVALUASI KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri (D.0054)

S : Pasien mengatakan hanya bisa terbaring lemah di tempat tidur karena nyeri akibat
luka post Operasi
O : Tampak pasien terbaring lemah di tempat tidur.
Tampak ADL dibantu oleh perawat dan keluarga
Tampak pasien meringis
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
 Mengajarkan teknik relaksasi
 Menganjurkan pasien untuk bergerak sesuai kemampuan
2. Defesit perawatan diri b/d kelemahan d/d tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri (D.0109)
S : Pasien mengatakan kebutuhan aktivitas fisik masih di bantu keluarga atau perawat
O : Keadaan umum lemah
Tampak pasien terbaring di tempat tidur
Tampak aktivitas pasien masih di bantu oleh keluarga dan perawat
A : Defisit perawatan diri belum teratasi
P : Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
3. Defisit pengetahuan tentang kesehatan b/d kurang terpapar informasi d/d menunjukkan
persepsi yang keliri terhadap masalah (D.0111)
S : Pasien belum mengerti tentang cara mengatasi resiko yang mempengaruhi
kesehatannya
O : Tampak pasien belum memahami penjelasan yang diberikan
Pasien mengatakan akan mencoba menghindari makanan yang menganggu
kesehatannya seprti coto dan makanan yang mengandung kolestrol tinggi
A : Devisit pengatahuan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
26
 Memberikan edukasi kesehatan terkait penyakit yang dialami sekarang
4. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (mis abses, amputasi terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma. Latihan fisik berlebihan. (D.0077)
S : Pasien mengatakan nyeri saat bergerak di bagian perut
Pasien mengatakan apabila tertawa terasa nyeri
O : Tampak pasien meringis
Keadaan umum pasien tampak lemas
Tampak pasien menahan sakit
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Mengajarkan teknik relaksasi
 Mengajarkan teknik napas dalam apabila nyeri itu timbul
5. Risiko infeksi dengan factor resiko efek prosedur invasive (D.0142)
S : pasien mengatakan baru pertama kali melakukan operasi seperti ini
Pasien mengatakan belum tahu tanda dan gejala apabila terjadi infeksi
O : Tampak pasien bertanya mengenai tanda dan gejala yang muncul akibat infeksi
A : Resiko Infeksi Belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Mengajarkan pencegahan infeksi dengan melihat tanda-tanda infeksi

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

27
TANGGAL DX WAKT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PARAF
U
24/08/2020 I, II, 14.00 Memantau keadaan umum pasien Sr
III, Hasil: Sipriani
IV, KU lemah, kesadaran composmentis (GCS 15)
V
I, II, 15.000 Memonitor TTV Sr
III, Hasil: Sipriani
IV, TD: 110/80 mmHg S: 36,8 0C
V N : 86 x/m P: 20 x/m
I, 15.30 Monitor lokasi dan sifat kenyamanan dari pasien Sr
IV Hasil: Sipriani
Tampak pasien masih merasa kurang nyaman saat
bergerak
I 15. 45 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien Sr
bergerak Sipriani
Hasil:
Tampak pasien bergerak dengan bantuan alat
(memegang tempat tidur)
IV 16.00 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Sr
kualitas, intensitas nyeri Sipriani
Hasil :
P : pasien mengatakan nyeri dirasakan mulai
berkurang apabila banyak bergerak
Q : pasien mengatakan masih merasa nyeri namun
intensitanya mulai berkurang.
R : nyeri pada bagian perut
S : skala nyeri 8 (nyeri sedang)
T : nyeri dirasakan hilang timbul 1-2 menit, apabila
banyak melakukan pergerakkkan
Tampak pasien sesekali meringis
IV 16.15 Mengidentifikasi respon verbal nyeri Sr
Hasil: Sipriani
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
28
 Tampak pasien masih meringis dengan ekspresi muka
kesakitan
III 16.30 Memberikan edukasi terkait penyakit yang dialami Sr
(penyebab, tanda dan gejala dan bagaimna Sipriani
penangannan
Hasil
 Tampak pasien dan keluarga antusias
mendengarkan dan sekali-kali memberikan
pertanyaan
 Tampak pasien sudah mengerti
I, 17.15 Ajarkan teknik relaksasi Sr
IV Hasil: pasien masih merasa nyeri Sipriani
V 17.30 Monitor tanda dan gejala infeksi Sr
Hasil: Sipriani
Tampak luka pada pasien baik
V 17. 40 Jelaskan tanda dan gejala infeksi Sr
Hasil: Sipriani
Tampak pasien mendengarkan penjelasan perawat
dengan antusias
II 18.00 Monitor kemampaun perawatan diri secara mandiri Sr
Hasil: Sipriani
 Makan 0
 Pakaian 0
 Kerapihan 0
 Buang air besar 2
 Buang air keci 2
Mobilisasi di tempat tidur 0
IV 18.30 Mengidentifikasi kesesuaian jenis analgesic yang Sr
diberikan Sipriani
Hasil:
Tampak jenis analgesic yang diberikan ke pasien
sesuai dengan anjuran dokter dan sesuai dengan
pasien, dan dosis yang akan diberikan
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
29
 IV 18. 40 Berikan Teknik Nonfarmakologis Sr
Hasil: Sipriani
Pemberian analgesic injeksi ketorolac 30mg/IV
I, 19.15 Mengontol lingkungan sehingga tidak memperberat Sr
III, rasa nyeri (suhu ruangan) Sipriani
IV Hasil:
Tampak pasien merasa nyaman dengan menunjukkan
ekspresi senang
I, 20.00 Fasilitasi melakukan pergerakkan.
IV Hasil:
Tampak terpasang pengaman tempat tidur pasien
Pasien merasa nyaman bergerak kerena bisa
memegang apabila ingin bergerak

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

30
 EVALUASI KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri (D.0054)

S : Pasien mengatakan sudah bisa melalukan mobilisasi secara mendiri, meskipun
secara pelan-pelan, namun selalu melibatkan keluarga untuk membantu.
O : Tampak pasien bisa makan sendiri dan pasien bisa melakukan aktivitas lainnya
misalnya duduk, pelan-pelan berjalan.
Tampak ADL lainnya dibantu oleh perawat dan keluarga
A : Gangguan mobilitas fisik sedikit teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
 Mengajarkan teknik relaksasi
 Menganjurkan pasien untuk bergerak sesuai kemampuan
2. Defesit perawatan diri b/d kelemahan d/d tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri (D.0109)
S : Pasien mengatakan kebutuhan aktivitas fisik mulain dilakukan secara mendiri
tetapi kadang juga di bantu keluarga atau perawat
O : Keadaan umum mulai membaik
Tampak pasien duduk di tempat tidur
Tampak aktivitas pasien dilakukan sendiri misalnya Menyisir rambut
A : Defisit perawatan diri secara pelan- pelan mulai teratasi
P : Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
3. Defisit pengetahuan tentang kesehatan b/d kurang terpapar informasi d/d menunjukkan
persepsi yang keliri terhadap masalah (D.0111)
S : Pasien sudah mengerti tentang cara mengatasi resiko yang mempengaruhi
kesehatannya
O : Tampak pasien memahami penjelasan yang diberikan
Pasien mengatakan akan memperhatikan tanda dan gejala infeksi yang akan
muncul
A : Devisit pengatahuan sudah teratasi
P : Intervensi diberhentikan
4. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (mis abses, amputasi terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma. Latihan fisik berlebihan. (D.0077)

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

31
 S : Pasien mengatakan nyeri saat bergerak di bagian perut tetapi sudah mulai
berkurang tidak sebanding dengan waktu kemarin
Pasien mengatakan apabila tertawa terasa nyeri
O : Keadaan umum pasien tampak mulai segar
Tampak pasien menahan sakit, apabila tertawa
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Mengajarkan teknik relaksasi
 Mengajarkan teknik napas dalam apabila nyeri itu timbul
5. Risiko infeksi dengan factor resiko efek prosedur invasive (D.0142
S : pasien mengatakan baru pertama kali melakukan operasi seperti ini
Pasien mulai mengetahui tanda- tanda adanya infeksi
O : Tampak pasien bertanya mengenai tanda dan gejala yang muncul akibat infeksi
A : Resiko Infeksi teratasi
P : Intervensi diberhentikan

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

32
TANGGAL DX WAKT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PARAF
U
25/08/2020 I, II, 07.00 Memantau keadaan umum pasien Sr
III, Hasil: Sipriani
IV, KU lemah, kesadaran composmentis (GCS 15)
V
I 07.15 Monitor tingkat kemandirian Sr
Hasil: Sipriani
 Makan : 0
 Mandi : 0
 Pakaian : 0
 Kerapian : 0
 BAB : 1
 BAK : 1
 Mobilisasi ditempat tidur : 0
IV 07.30 Mengidentifikasi kesesuaian jenis analgesic yang Sr
diberikan Sipriani
Hasil:
Tampak jenis analgesic yang diberikan ke pasien
sesuai dengan anjuran dokter dan sesuai dengan
pasien, dan dosis yang akan diberikan
IV 07. 35 Berikan Teknik Nonfarmakologis Sr
Hasil: Sipriani
Pemberian analgesic injeksi ketorolac 30mg/IV
I 08.15 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien Sr
bergerak Sipriani
Hasil:
Tampak pasien melakukan aktivitas dengan dibantu
oleh keluarga ( berjalan, duduk dan ke kamar mandi
I, II, 10.00 Monitor TTV Sr
IV Hasil: Sipriani
TD: 110/90 mmHg S: 37 0C
N : 80 x/m P: 21 x/m
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
33
 I, 10.30 Monitor lokasi dan sifat kenyamanan dari pasien Sr
IV Hasil: Sipriani
Tampak pasien masih merasa nyaman saat bergerak
IV 10.45 Ajarkan teknik relaksasi Sr
Hasil: pasien masih merasa nyeri, tetapi jauh lebih Sipriani
baik dari kemarin
IV 11.00 Mengontol lingkungan sehingga tidak memperberat Sr
rasa nyeri (suhu ruangan) Sipriani
Hasil:
Tampak pasien merasa nyaman dengan menunjukkan
ekspresi senang
IV 11.30 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Sr
kualitas, intensitas nyeri Sipriani
Hasil :
P : pasien mengatakan nyeri dirasakan apabila banyak
bergerak
Q : pasien mengatakan masih merasa nyeri namun
intensitanya mulai berkurang.
R : nyeri pada bagian perut
S : skala nyeri 6 (nyeri sedang)
T : nyeri dirasakan hilang timbul 1-2 menit, apabila
banyak melakukan pergerakkkan
Tampak pasien sesekali meringis bila banyak
melakukan aktivitas
I, 12.00 Mengidentifikasi respon verbal nyeri Sr
IV Hasil: Sipriani
Tampak pasien mulai tertawa dan tersenyum tetapi
sekali kali pasien merasa nyeri
II 12.30 Monitor tingkat kemandirian Sr
Hasil: Sipriani
 Makan : 0
 Kerapian : 0
 BAB : 0
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
34
  BAK : 0
Mobilisasi ditempat tidur : 0
I, 13.00 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik Sr
IV lainya Sipriani
Hasil:
Pasien mengatakan masih merasa nyeri bila banyak
melakukan gerakkan
I 13.15 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam Sr
meningkatkan pergerakkan Sipriani
Hasil:
Tampak pasien merasa belum nyaman akibat masih
terasa nyeri di bagian abdomen
I 13.30 Fasilitasi melakukan pergerakkan. Sr
Hasil: Sipriani
Tampak terpasang pengaman tempat tidur pasien
Pasien merasa nyaman bergerak kerena bisa
memegang apabila ingin bergerak.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

35
 EVALUASI KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri (D.0054)

S : Pasien mengatakan sudah bisa melalukan mobilisasi secara mendiri, meskipun
secara pelan-pelan, namun selalu melibatkan keluarga untuk membantu.
O : Tampak pasien bisa makan sendiri dan pasien bisa melakukan aktivitas lainnya
misalnya duduk, pelan-pelan berjalan, makan, ke kamar kecil dll.
A : Gangguan mobilitas fisik sudah t teratasi
P : Intervensi diberhentikan
2. Defesit perawatan diri b/d kelemahan d/d tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri (D.0109)
S : Pasien mengatakan kebutuhan aktivitas fisik mulain dilakukan secara mendiri
tetapi kadang juga di bantu keluarga atau perawat
O : Keadaan umum mulai membaik
Tampak pasien duduk,dan jalan jalan di dalam ruangan
Tampak aktivitas pasien dilakukan sendiri misalnya Menyisir rambut
A : Defisit perawatan diri secara pelan- pelan mulai teratasi
P : Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
3. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (mis abses, amputasi terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma. Latihan fisik berlebihan. (D.0077)
S : Pasien mengatakan nyeri saat bergerak di bagian perut tetapi sudah mulai
berkurang tidak sebanding dengan waktu kemarin
Pasien mengatakan apabila tertawa terasa nyeri
O : Keadaan umum pasien tampak mulai segar
Tampak pasien menahan sakit, apabila tertawa
A : Nyeri akut sedikit demi sedikit teratasi teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Mengajarkan teknik relaksasi
 Mengajarkan teknik napas dalam apabila nyeri itu timbul

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

36
 DISCHARGE PLANNING

1. Perawat memberikan informasi kepada klien dan keluarga tentang penyakit yang dialami
dan potensi terjadinya komplikasi lanjutan
2. Berikan instruksi ke klien atau anggota keluarga mengenai perawatan lanjutan, tanda-tanda
adanya infeksi, rawat jalan dan jadwal perawatan berikutnya
3. Ingatkan pasien untuk meminum obat-obatan harian yang diperlukan untuk proses
penyembuahan, serta jelas tujuan, dosis, jadwal, tindakan pencegahan, interaksi obat dan
potensi efek sanping
4. Ajarkan klien tentang manajemen nyeri, terapi diet, pembatasan aktivitas dan perawatan
kesehatan tindak lanjut
5. Ajarkan klien cara perawatan diri di rumah sakit dan semua hal yang diperlukan untuk
perawatan di rumah
6. Beritahu klien untuk melakukan dien rendah lemak dan menghindari makanan berlemak
tinggi seperti susu, gorengan, alpukat, mentega dan coklat
7. Anjurkan minum air putih yang adekuat, sedikitnya 2-3 L/hari
8. Menganjurkan pasien untuk tidak beraktivitas yang berat-berat, seperti mengangkat benda/
beban yang terlalu berat dan olaraga seperti jogging, push up atau mengangkat burble
dengan beban berat.

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( Sr Sipriani Kosat, SJMJ )

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

37