Pengkajian Gangguan Sistem Reproduksi (GSR)

Tanggal pengkajian: 22 maret 2019

RS/Ruangan : Labuang Baji Makassar/Baji Gau

I. Data umum klien

No. Reg : 372179
Initial : Nn. N
Alamat : Jl. Landak
Tanggal lahir : 11 april 1998
Tgl masuk RS : 22 maret 2019
Diagnose medis : Post Op salpingektomi dextra
II. Masalah Utama
Keluhan utama : Nyeri perut
Riwayat keluhan utama : klien pernah dirawat di RS wisata UIT dengan Kehamilan ektopik
terganggu. nyeri dirasakan sejak 2 hari yang lalu dan semakin memberat.
Mulai timbulnya : 1 bulan yang lalu
Sifat keluhan : Hilang timbul
Lokasi keluhan : Perut bagian bawah ( Tengah rongga panggul )
Faktor pencetus : Post operasi salpingektomi dextra
Keluhan lain : Pusing
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh: Lemah
Usaha klien untuk mengatasinya: Beristirahat
III. Pengkajian fisik seksualitas
Subyektif
Usia menarche : 14 tahun
Siklus haid : 22 - 24 hari
Durasi haid : 7 hari
Klien mengatakan dismenora saat haid
Metode kontrasepsi terakhir : Tidak Ada
Status obstetri : G1 P 0 A 0
Riwayat persalinan : Ibu belum pernah melahirkan
Obyektif:
PAP smear terakhir (tgl dan hasil): tidak dilakukan
Tes serologi (tgl dan hasil) : tidak dilakukan
Makanan dan Cairan
Subyektif:
Masukan oral 8 jam terakhir : bubur dan lauk pauk, klien tidak mengeluh
mual/muntah, nafsu makan baik.
Pola makan: teratur
Frekuensi : 3x/hari
Komsumsi cairan : 8-10 gelas/hari
Obyektif:
BB: 59 kg
TB: 155 cm
Turgor kulit: elastis
Membran mukosa mulut: lembab
Eliminasi
Subyektif:
Frekuensi Defekasi: 1x/hari
Pasien tidak menggunakan laktasif
Waktu Defekasi terakhir: pagi
Frekuensi berkemih : terpasang
Karakter urine:1100 cc/ 8jam, warna kuning jernih, bau khas urin.
Pasien mengatakan mengalami kesulitan berkemih.
Riwayat penyakit ginjal: pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ginjal
pasien mengatakan tidak memiliki penyakit kandung kemih
pasien mengatakan tidak menggunakan diuretik
Obyektif :
Pemasangan kateter : pasien terpasang kateter
jumlah urine 1100cc/8 jam
Bising usus : 10x/menit
Konsistensi feces : lunak
 Warna Feces : kuning kecoklatan
Haemoroid : pasien mengatakan tidak memilikhemoroid
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba): kandung kemih klien
tidak teraba
Aktivitas /istirahat
Subyektif:
Pekerjaan : pasien mengatakan pekerjaannya IRT
Hobby : menonton televisi
Klien mengatakan selama di rumah sakit istirahatnya cukup.
Obyektif
Status neurologis: compos mentis
GCS: 15 (M:6, V:5, E:4)
Pengkajian neuromuskuler: klien mengatakan tidak memiliki masalah
neuromuskular
Rentang pergerakan sendi (ROM) : ROM aktif
Derajat kekuatan otot : 5 (penuh)
Kuku (warna) : kuku klien berwarna pink muda
Tekstur : tekstur kuku klien keras
Membran Mukosa : membran mukosa klien lembab
Konjungtiva : konjungtiva pasien anemis
Sklera : sklera klien berwarna putih
Pasien kesulitan bergerak karena nyeri pada abdomen
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut : rambut pasien bersih, klien keramas 3x seminggu
Kebersihan badan : badan pasien bersih, pasien mandi 2x sehari
Kebersihan gigi/mulut : gigi klien bersih, tidak terdapat caries gigi, tidak ada
halitosis
Kebersihan kuku tangan dan kaki : kuku tangan dan kaki klien bersih, kuku
klien tidak panjang
Objektif :
Cara berpakaian : cara berpakaian klien rapi dan bersih
Kondisi kulit kepala : kondisi kulit kepala klien bersih, tidak terdapat ketombe
Sirkulasi
Subyektif :
pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung
pasien mengatakan memiliki riwayat reumatik
Obyektif :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Pernafasan :22 x/menit
Suhu : 36, 8 0C
Tidak ada distensi vena jugularis
Bunyi jantung : bunyi jantung murni reguler
Irama : irama teratur
Ekstremitas :
suhu kulit hangat
CRT :< 2 detik
varises tidak ada
tidak oedema pada kaki
Nyeri/ketidaknyaman
Subyektif ;
Lokasi : perut bagian bawah
Intensitas (skala 0-10) : 4
Frekuensi : hilang timbul
Durasi : 2 - 3 menit
Faktor pencetus : Post operasi salfingektomi dextra
Cara mengatasi : berbaring
Obyektif :
Ekspresi wajah meringis, pasien tampak memegang abdomen
Skala nyeri 4
Pernapasan
Subyektif :
pasien tidak mengeluh sesak napas, pasien tidak mengeluh batuk dan tidak ada
pengeluaran sputum, klien tidak memiliki riwayat bronkhitis, asma, tuberkulosis,
emfisema, dan pneumonia. pasien tidak merokok, klien tidak menggunakan alat bantu
pernapasan.
Obyektif :
Frekuensi : 22x/menit
Irama : teratur
Bunyi napas : vesikuler
Interaksi sosial
Subyektif :
Status pernikahan : pasien belum menikah
Tinggal serumah dengan : pasien timnggal serumah dengan orang tua
Obyektif :
Pasien berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan keluarganya
Integritas ego

Subyektif :
Perencanaan kehamilan : pasien belum pernah merencanakan kehamilan
Perasaan klien/keluarga terhadap penyakit : pasien mengatakan lega karena
operasi yang di lakukan berjalan lancar
pasien mengatakan status hubungan dengan keluarga baik
pasien mengatakan tidak ada masalah keuangan
pasien mengatakan cara mengatasi stress dengan menonton televise dan berdoa
Obyektif :
pasien tampak gelisah
Agama :islam, klien rajin sholat 5 waktu
Neurosensori
Subyektif :
Alergi/sensitivitas : pasien tidak memiliki alergi
Penyakit masa kanak-kanak : pasien tidak memiliki penyakit masa
kanak-kanak
Riwayat imunisasi :pasien mengatakan lupa dengan status
imunisasinya
Infeksi virus terakhir : pasien mengatakan tidak ada infeksi
firus terakhir
Binatang peliharaan di rumah : pasien mengatakan tidak memiliki binatang
peliharaan di rumah
Masalah obstetrik sebelumnya : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
obsetri
Riwayat kecelakaan : pasien tidak memiliki riwayat kecelakaan
Fraktur dislokasi : pasien mengatakan tidak memiliki
fraktur dislokasi
Pembesaran kelenjar : pasien tidak memiliki pembesaran
Kelenjar
Obyektif :
Integritas kulit : kulit pasien lembab
Cara berjalan :cara berjalan pasien tidak ada kelaianan
Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Faktor penyakit dari keluarga : pasien mengatakan tidak ada faktor penyakit dari
keluarga
Sumber pendidikan tentang penyakit : pasien mengatakan mendapatkan
informasi tentang penyakitnya dari petugas kesehatan.
Pemeriksaan diagnostik:
Tanggal : 22/03/2019
Darah Rutin
WBC 13.9 x103/µL H 4.00-10.0
RBC 3.28 x103/µL L 4.00-6.00
HGB 9.4 g/dL 12.0-16.0
HCT 26.3 % L 37.0-48.0
MCV 80.2 Fl 80.0-97.0
MCH 28.7 pg 26.5-33.5
MCHC 35,7 g/dL 31.5-35.0
PLT 241 x103/µL 150-400
LYM % 15.5% L 22-40
RDW-SD 41.5% fL 10,2-15,0
RDW-CV 13.1 % 10.0-18.0
PDW 8.7 Fl LK: 6.1-8.9 PR: 6.3-
9.1
MPV 10.5 fL LK: 0-10 PR: 0-15
P-LCR 15.2 % 15-25
PCT 0.21% 2-6
Anti hiv Non reaktif Non reaktif

 Terapi dan pengobatan :

- IVFD RL 20 tetes/menit
- Cefotaxime 1gr/12 jam/IV
- Asam mefenamat 500 mg/8 jam
- Ketorolac 30 mg / 8jam/IV
- Ranitidine 50 mg/8 jam
 KLASIFIKASI DATA

Data subyektif Data obyektif

- Pasien mengatakan nyeri pada abdomen - Ekspresi wajah tampak meringis
sejak 2 hari yang lalu - Skala nyeri 4 (sedang)
- Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian - Pasien tampak memegang abdomen
bawah Tanda-tanda vital
- Pengkajian nyeri - TD : 110/70 mmhg
P : Post operasi salfingektomi dextra - N : 98 x/menit
Q : tertusuk-tusuk - P : 22x/menit
R : perut bagian bawah - S : 36,50C
S: Skala nyeri 4 Hasil laboratorium
T : hilang timbul  RBC 3.28 x103/µL
- Pasien mengatakan kesulitan beraktivitas  HGB 9.4 g/dL
karena akan memperberat nyerinya  WBC 13.9 x103/µL
- Pasien mengeluh lemah  PLT 241 x103/µL

- Pasien tampak sulit menggerakan badan

- Pasien tampak lemas
- Terdapat luka post operasi pada
abdomen
- Terpasang kateter, terpasang IVFD RL
20 tetes/menit
 ANALISA DATA

KEMUNGKINAN MASALAH
DATA
PENYEBAB KEPERAWATAN
DS : agen cedera fisik Nyeri akut berhubungan
 Pasien mengatakan nyeri (prosedur bedah) dengan agens cedera fisik
pada abdomen sejak 2 hari (prosedur bedah)
yang lalu Domain : 12 . Kenyamanan
 Pasien mengatakan nyeri Kelas : 1 . kenyamanan Fisik
pada perut bagian bawah Kode : 00132
- Pengkajian nyeri
P:Post operasi
salfingektomi dextra
Q : tertusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
S : Skala nyeri 4
T : hilang timbul
DO :Klien tampak meringis
 Skala nyeri 4 (sedang)
 Pasien tampak memegang
abdomen
 Ekspresi wajah meringis
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmhg
N : 98 x/menit
P : 22x/menit
S : 36,50C
DS : nyeri akut Hambatan mobilitas fisik
Domain 4 :
 Pasien mengeluh lemah
Aktivitas /latihan
 Pasien mengatakan Kelas : 2
 kesulitan beraktivitas karena Aktivitas /latihan
Kode : 00085
akan memperberat nyerinya
 Pasien mengatakan nyeri
pada perut bagian bawah
DO :
 RBC 5.04 x103/µL L
 HGB 15.1 g/dL
TTV :
TD : 110/70 mmhg
N : 98 x/menit
P : 22x/menit
S : 36,50C
Faktor resiko: luka post operasi Resiko infeksi berhubungan
Terdapat luka post operasi pada dengan luka post op
abdomen Domain : 11. Keamanan /
Terpasang kateter, terpasang IVFD Perlindungan
RL 20 tetes/menit Kelas : 1. Infeksi
- i Kode : 00004
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Nyeri akut berhubungan dengan agens setelah dilakukan tidakan 1. lakukan pengkajian komprehensif
cedera fisik (prosedur bedah) keperawatan selama 3x8 jam maka yang meliputi lokasi,karakteristik,
Domain : 12 . Kenyamanan di harapkan nyeri teratasi : onset atau
Kelas : 1 . kenyamanan Fisik kriteria hasil : durasi,frekuensi,kualitas,intesitas/berat
Kode : 00132  Menggunakan skala nyeri untuk nya nyeri
mengidntifikasi tingkat nyeri 2. ajarkan teknik latihan dan teknik non
 Melaporkan bahwa nyeri farmakologi yaitu relaksasi nafas
berkurang dalam untuk mengurangi nyeri
3. kolaborasi dengan keluarga pasien
untuk mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri terhadap pasien
4. kurangi faktor faktor yang dapat
mencetuskan atau meningkatkan nyeri.
5. pastikan pemberian analgesic sebelum
dilakukan prosedur yang menimbulkan
nyeri menggunakan pendekatan
 multidisiplin untuk manajemen nyeri.
2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. kaji pemahaman pasien mengenali
Domain 4 :
keperawatan selama 3 x 24 jam di mekanika tubuh dan latihan
Aktivitas /latihan
Kelas : 2 harapkan hambatan mobilitas fisik 2. edukasi pasien tengtang pentingnya
Aktivitas /latihan
klien efektif dengan kriteria hasil : postur tubuh yang benar untuk
Kode : 00085
1. Mendapat mempertahankan menncegah kelelahan atau injuri
mobilitas fungsional yang 3. beri pasien pakaian yang tidak
optimal mengekang
2. Melakukan aktivitas sehari-hari 4. bantu pasien untuk perpindahan
secara mandiri sesuai kebutuhan.
3. Menyangga berat badan 5. dorong pasien untuk terlibat dalam
4. Berjalan dengan menggunakan perubahan posisi
langkah-langkah yang benar
5. Menggunakan alat bantu secara
benar dengan pengawasan
3 Resiko infeksi berhubungan dengan luka Tujuan : Setelah dilakukan 1. Kontrol infeksi 6545
post op tindakan keperawatan selama 3x8 1. Anjurkan pengunjung untuk mencuci
Domain : 11. Keamanan / Perlindungan jam diharapkan resiko infeksi tidak tangan pada saat memasuki dan
Kelas : 1. Infeksi terjadi. meninggalkan ruangan pasien
Kode : 00004 Kriteria hasil : 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
 Tidak ada tanda-tanda infeksi kegitan perawatan pasien
(Rubor, Dolor, Kalor, Tumor, 3. Batasi kontaminasi yang terjadi
Fungsiolaesa) 4. Pastikan penangan aseptik dari semua
 TTV stabil/normal suluran IV
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
CATATAN PERKEMBANGAN
HARI I
Nama klien : Ny. N

Ruang Rawat : Ruang Baji Gau

Evaluasi (S O A P)
Tgl/Jam Implementasi
Tanggal/jam
22 maret 2019 22 maret 2019 : 20.00
16.00 1.mengkaji skala nyeri yang meliputi lokasi, S :Pasien mengatakan nyeri berkuraang, pada daerah luka
karakteristik, onset atau durasi, frekuensi, kualitas, post op pada abdomen bagian bawah,
intesitas / beratnya nyeri dan faktor pencetus O : TTV
Hasil: TD : 120/70 mmHG
P: pasien mengatakan nyeri abdomen bila bergerak N :82 x/menit
Q: pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk- R : 18 x/mnt
tusuk S :36,8oC
R: pasien mengatakan nyerinya hilang timbul Skala nyeri : 3
S: skala 4 P : ketika bergerak
T: sekitar 2 – 3 menit Q : nyeri tertusuk-tusuk
pasien mengatakan nyeri bila akan mengubah posisi R : perut bagiian bawah
16.05 2. mengajarkan teknik latihan dan teknik non S : skala nyeri 3
farmakologi yaitu tehnik distraksi untuk mengurangi T : nyeri hilang timbul
nyeri A :masalah nyeri akut belum teratasi
hasil : apabila nyeri muncul keluarga pasien P :lanjutkan intervensi
membantu dengan mengalihkan perhatian dengan 1. lakukan pengkajian komprehensif yang meliputi
mengajak pasien untuk berbicara lokasi,karakteristik, onset atau
16.10 3. kolaborasi dengan keluarga pasien untuk durasi,frekuensi,kualitas,intesitas/beratnya nyeri
mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri 2. ajarkan teknik latihan dan teknik non farmakologi
terhadap pasien yaitu relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
hasil : menganjurkan keluarga pasien untuk 3. kolaborasi dengan keluarga pasien untuk
mengajak bicara untuk mengalihkan perhatian bila mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri
nyeri muncul. terhadap pasien
16.15 4.mengurangi faktor faktor yang dapat mencetuskan 4. kurangi faktor faktor yang dapat mencetuskan atau
atau meningkatkan nyeri. meningkatkan nyeri.
Hasil : membantu pasien untuk mobilisasi, dan 5. pastikan pemberian analgesic sebelum dilakukan
meminta pasien untuk menarik nafas bila nyeri prosedur yang menimbulkan nyeri menggunakan
muncul pendekatan multidisiplin untuk manajemen nyeri.
18.00 5.memastikan pemberian analgetik sebelum
dilakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
 menggunakan pendekatan multidisiplin untuk
manajemen nyeri.
Hasil : memberikan terapi ketorolac 30 mg/ 8 jam
16.17 1. Mengkaji pemahaman pasien mengenali 22 maret 2019 20.00
mekanika tubuh dan latihan S:
Hasil : pasien dan keluarga mengatakan Pasien mengatakan masih merasa lemas
mengerti dengan mekanika tubuh Klien mengatakan aktivitas masih dibantu oleh keluarga
16.20 2. Mengedukasi pasien tentang pentingnya postur O :
tubuh yang benar untuk menncegah kelelahan Klien Nampak dibatu oleh keluarga saat melakukan
atau injuri aktivitas
Hasil :pasien dan keluarga mengerti A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
16.00 3. Memberi pasien pakaian yang tidak mengekang P : lanjutkan intervensi
Hasil : pasien memakai baju yang longgar 1. beri pasien pakaian yang tidak mengekang
20.00 4. Membantu pasien untuk perpindahan sesuai 2. bantu pasien untuk perpindahan sesuai kebutuhan.
kebutuhan 3. dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan
Hasil: membantu pasien untuk miring kiri posisi
20.00 5. Mendorong pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
Hasil:pasien miring terlebih dahulu kemudian
 menempatkan bantal di punggung pasien
16.00 1. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci 22 maret 2019 : 20.00
tangan pada saat memasuki dan meninggalkan S : -
ruangan pasien O : terdapat luka post op di daerah perut
Hasil : telah dilakukan, menganjurkan Terpasang kateter, dan IVFD RL 20 tetes/menit
pengunjung untuk mencuci tangan A : infeksi tidak terjadi dan resiko infeksi belum teratasi
16.00 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegitan P : lanjutkan intervensi :
perawatan pasien 1. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada
Hasil : perawat mencuci tangan sebelum dan saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
sesudah melakukan tindakan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegitan
16.00 3. Membatasi kontaminasi yang terjadi perawatan pasien
Hasil : pasien akan kontak langsung dengan 3. Batasi kontaminasi yang terjadi
petugas pada saat ada tindakan yang akan 4. Pastikan penangan aseptik dari semua saluran IV
diberikan 5. Kolaborasi pemberian antibiotik
18.00 4. Memastikan penangan aseptik dari semua
suluran IV
Hasil : setiap akan melakukan tindakan
mempertahankan sterilisasi
18.00 5. Kolaborasi pemberian antibiotik
Hasil : cefotaxime 1 gr/12 jam/IV
CATATAN PERKEMBANGAN
HARI II
Nama klien : Ny. N

Ruang Rawat : Ruang Baji Gau

Evaluasi (S O A P)
Tgl/Jam Implementasi
Tanggal/jam
23 maret 2019 23 maret 2019 : 20.00
15.00 1.mengkaji skala nyeri yang meliputi lokasi, S :Pasien mengatakan nyeri berkuraang, pada daerah luka
karakteristik, onset atau durasi, frekuensi, kualitas, post op pada abdomen bagian bawah,
intesitas / beratnya nyeri dan faktor pencetus O : TTV
Hasil: TD : 120/70 mmHG
P: pasien mengatakan nyeri abdomen bila bergerak N :82 x/menit
Q: pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk- R : 18 x/mnt
tusuk S :36,8oC
R: pasien mengatakan nyerinya hilang timbul Skala nyeri : 2
S: skala 3 P : ketika bergerak
T: sekitar 1 – 2 menit Q : nyeri tertusuk-tusuk
pasien mengatakan nyeri bila akan mengubah posisi R : perut bagian bawah
15.05 2. mengajarkan teknik latihan dan teknik non S : skala nyeri 2
farmakologi yaitu tehnik distraksi untuk mengurangi T : nyeri hilang timbul
nyeri A :masalah nyeri akut belum teratasi
hasil : apabila nyeri muncul keluarga pasien P :lanjutkan intervensi
membantu dengan mengalihkan perhatian dengan 1. lakukan pengkajian komprehensif yang meliputi
mengajak pasien untuk berbicara lokasi,karakteristik, onset atau
15.10 3. kolaborasi dengan keluarga pasien untuk durasi,frekuensi,kualitas,intesitas/beratnya nyeri
mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri 2. ajarkan teknik latihan dan teknik non farmakologi
terhadap pasien yaitu relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
hasil : menganjurkan keluarga pasien untuk 3. kolaborasi dengan keluarga pasien untuk
mengajak bicara untuk mengalihkan perhatian bila mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri
nyeri muncul. terhadap pasien
15.15 4.mengurangi faktor faktor yang dapat mencetuskan 4. kurangi faktor faktor yang dapat mencetuskan atau
atau meningkatkan nyeri. meningkatkan nyeri.
Hasil : membantu pasien untuk mobilisasi, dan 5. pastikan pemberian analgesic sebelum dilakukan
meminta pasien untuk menarik nafas bila nyeri prosedur yang menimbulkan nyeri menggunakan
muncul pendekatan multidisiplin untuk manajemen nyeri.
18.00 5.memastikan pemberian analgetik sebelum
dilakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
 menggunakan pendekatan multidisiplin untuk
manajemen nyeri.
Hasil : memberikan terapi asam mefenamat 3
x1/oral
15.00 1. Memberi pasien pakaian yang tidak 23 maret 2019 20.00
mengekang S:
Hasil : pasien memakai baju yang longgar Pasien mengatakan masih merasa lemas
17.00 2. Membantu pasien untuk perpindahan sesuai Klien mengatakan aktivitas masih dibantu oleh
kebutuhan keluarga
Hasil: melakukan ambulasi dan mobilisasi O :
untuk duduk Klien Nampak dibatu oleh keluarga saat
17.00 3. Mendorong pasien untuk terlibat dalam melakukan aktivitas
perubahan posisi A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
Hasil:pasien miring terlebih dahulu P : lanjutkan intervensi
kemudian kemudian membantu pasien untuk 1. beri pasien pakaian yang tidak mengekang
duduk 2. bantu pasien untuk perpindahan sesuai kebutuhan.
3. dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan
posisi
15.00 1. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci 23 maret 2019 20.00
tangan pada saat memasuki dan meninggalkan S : -
ruangan pasien O : terdapat luka post operasi di abdomen
Hasil : telah dilakukan, menganjurkan Terpasang kateter
pengunjung untuk mencuci tangan A : infeksi tidak terjadi dan resiko infeksi belum teratasi
15.00 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegitan P : lanjutkan intervensi :
perawatan pasien 1. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada
Hasil : perawat mencuci tangan sebelum dan saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
sesudah melakukan tindakan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegitan
15.00 3. Membatasi kontaminasi yang terjadi perawatan pasien
Hasil : pasien akan kontak langsung dengan 3. Batasi kontaminasi yang terjadi
petugas pada saat ada tindakan yang akan 4. Pastikan penangan aseptik dari semua suluran IV
diberikan 5. Kolaborasi pemberian antibiotik
17.30 4. Memastikan penangan aseptik dari semua
suluran IV
Hasil : melakukan aff IVFD dengan
menggunakan tehnik aseptik
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
Hasil : cefadroxil 3 x 1/oral
CATATAN PERKEMBANGAN
HARI III
Nama klien : Ny. N

Ruang Rawat : Ruang Baji Gau

Evaluasi (S O A P)
Tgl/Jam Implementasi
Tanggal/jam
24 maret 2019 24 maret 2019 07.00
21.00 1.mengkaji skala nyeri yang meliputi lokasi, S :Pasien mengatakan nyeri berkuraang, pada daerah luka
karakteristik, onset atau durasi, frekuensi, kualitas, post op pada abdomen bagian bawah,
intesitas / beratnya nyeri dan faktor pencetus O : TTV
Hasil: TD : 120/70 mmHG
P: pasien mengatakan nyeri abdomen bila akan N :72 x/menit
duduk setelah pasien berdiri R : 18 x/mnt
Q: pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk- S :36,8oC
tusuk Skala nyeri : 3
R: pasien mengatakan nyerinya hilang timbul P : ketika bergerak
S: skala 2 Q : nyeri tertusuk-tusuk
T: sekitar 1 menit R : perut bagiian bawah
21.10 2. mengajarkan teknik latihan dan teknik non S : skala nyeri 3
farmakologi yaitu tehnik distraksi untuk mengurangi T : nyeri hilang timbul
nyeri A :masalah nyeri akut belum teratasi
hasil : apabila nyeri muncul keluarga pasien P :lanjutkan intervensi
membantu dengan mengalihkan perhatian dengan 1. lakukan pengkajian komprehensif yang meliputi
mengajak pasien untuk berbicara lokasi,karakteristik, onset atau
21.10 3. kolaborasi dengan keluarga pasien untuk durasi,frekuensi,kualitas,intesitas/beratnya nyeri
mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri 2. ajarkan teknik latihan dan teknik non farmakologi
terhadap pasien yaitu relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
hasil : menganjurkan keluarga pasien untuk 3. kolaborasi dengan keluarga pasien untuk
mengajak bicara untuk mengalihkan perhatian bila mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri
nyeri muncul. terhadap pasien
21.15 4.mengurangi faktor faktor yang dapat mencetuskan 4. kurangi faktor faktor yang dapat mencetuskan atau
atau meningkatkan nyeri. meningkatkan nyeri.
Hasil : membantu pasien untuk mobilisasi, dan 5. pastikan pemberian analgesic sebelum dilakukan
meminta pasien untuk menarik nafas bila nyeri prosedur yang menimbulkan nyeri menggunakan
muncul pendekatan multidisiplin untuk manajemen nyeri.
22.00 5.memastikan pemberian analgetik sebelum
dilakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
 menggunakan pendekatan multidisiplin untuk
manajemen nyeri.
Hasil : asam mefenamat 3x 1 / oral
21.00 1. Memberi pasien pakaian yang tidak mengekang 24 maret 2019 07.00
Hasil : pasien memakai baju yang longgar S:
21.30 2. Membantu pasien untuk perpindahan sesuai Klien mengatakan mampu melakukan aktivitas
kebutuhan dengan mandiri
Hasil: melakukan ambulasi dan mobilisasi untuk O :
belajar berjalan Pasien makan dan minum dengan mandiri
21. 30 3. Mendorong pasien untuk terlibat dalam Pasien mulai berjalan secara mandiri
perubahan posisi A : Hambatan mobilitas teratasi
Hasil:pasien duduk terlebih dahulu kemudian P : pertahankan intervensi
membantu pasien untuk berdiri dan mengawasi 1. kaji pemahaman pasien mengenali mekanika tubuh
pasien berjlan dan latihan
2. edukasi pasien tengtang pentingnya postur tubuh
yang benar untuk menncegah kelelahan atau injuri
3. beri pasien pakaian yang tidak mengekang
4. bantu pasien untuk perpindahan sesuai kebutuhan.
5. dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan
 posisi
21.00 1. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci 24 maret 2019 07.00
tangan pada saat memasuki dan meninggalkan S : -
ruangan pasien O : terdapat luka post op di daerah perut
Hasil : telah dilakukan, menganjurkan A : infeksi tidak terjadi
pengunjung untuk mencuci tangan P : pertahankan intervensi :
21.30 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegitan 1. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada
perawatan pasien saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
Hasil : perawat mencuci tangan sebelum dan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegitan
sesudah melakukan tindakan perawatan pasien
21.30 3. Membatasi kontaminasi yang terjadi 3. Batasi kontaminasi yang terjadi
Hasil : pasien akan kontak langsung dengan 4. Pastikan penangan aseptik dari semua suluran IV
petugas pada saat ada tindakan yang akan 5. Kolaborasi pemberian antibiotik
diberikan
22.00 4. Kolaborasi pemberian antibiotik
Hasil : cefadroxil 3x1/oral