LAPORAN RESUME RUANG GAWAT DARURAT

I. Pengkajian
Tgl. Pengkajian : 30 -8- 2017
Jam : 14.30 WIB
Ruang : IGD
No. Rekam Medik : 713112
1. Identitas
Nama klien : Ny.Ni
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku/bangsa : Bengkulu / WNI
Agama : islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : JL.Alfatindo kota Bengkulu
Tgl. Masuk RS : 30 -8 -2017
Diagnosa medis :
Penanggung jawab

Nama : Tn.Sa
Umur : 42 tahun
Hubungan dengan klien : Anak
Suku/bangsa : Bengkulu/WNI
Agama : islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Swasta
Primary Survey :
1. Airway
a. Look : Pasien tidak dapat berbicara karena penurunan kesadaran, ada
obstruksi jalan napas (lidah pasien turun), tidak ada perdarahan.
b. Listen : Terdengar suara snoring
c. Feel : Terdapat tanda-tanda obstruksi jalan napas

2. Breathing
a. Look : Terdapat tanda-tanda umum distress pernapasan seperti takipnea,
RR 30 kali/menit, irama nafas cepat dan dangkal dan tidak terdapat retraksi
dinding dada.
b. Listen : Tidak terdengar suara napas tambahan seperti mengi, ronchi,
maupun rub pleura, hanya terdengar suara snoring. Bunyi jantung reguler,
S1>S2.
c. Feel : Terdengar suara perkusi dada sonor

3. Circulation
a. Look : Nadi teraba tapi lemah, konjungtiva anemis, tidak terdapat
sianosis di ujung ekstremitas, bibir tampak kering, wajah tampak pucat.
b. Listen : TD 180/100 mmHg, nadi teratur.
c. Feel : Suhu 35,60C, nadi 112 x/menit, akral hangat, CR < 3 detik, turgor
kulit <2 detik

4. Disability
GCS 3 (E1, M1, V1), kesadaran coma, bentuk kedua pupil bulat, ukuran
diameter 3 mm, reaksi terhadap cahaya positif. Pada pemeriksaan karena
pasien koma maka dilakukan dengan cara mengangkat kedua tangan pasien dan
menjatuhkannya secara bersamaan.
5. Exposure
Tidak ada jejas dan fraktur

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan materi asing dalam

jalan nafas (lidah turun) ditandai dengan:
DS: -
DO: Takipnea, RR 30 x/menit
Terdengar suara snoring
Irama nafas cepat dan dangkal

2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipertensi ditandai

dengan:
DS: Keluarga mengatakan pasien sebelumnya merasa sangat pusing, tubuh
bagian kanan lemas dan lemah, dan memiliki riwayat hipertensi
DO: Kesadaran pasien menurun (koma)
Kelemahan ekstermitas
TD 180/100 mmHg
Nadi: 112 x/menit
RR: 30 x/menit
Rencana Asuhan Keperawatan
Dx Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management
bersihan jalan selama 1x5 jam, diharapkan jalan nafas pasien 1. Kaji adanya sumbatan jalan nafas
nafas bersih dengan criteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
berhubungan Respiratory status: airway patency: 3. Buka jalan nafas dengan penggunaan mayo bila perlu
dengan materi No Indikator Skala Skala 4. Monitor respirasi dan status oksigenasi
asing dalam jalan awal target 5. Auskultasi suara nafas dan catat adaya suara nafas
nafas 1 Frekuensi 3 4 tambahan
pernafasan
dalam rentang
2 normal 3 4
Irama
pernafasan
3 dalam rentang 3 4
normal
Tidak ada
suara nafas
abnormal
 Keterangan :
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan
2 Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intracranial pressure monitoring
jaringan serebral selama 1x5 jam, diharapkan perfusi jaringan 1. Pantau TTV
berhubungan serebral efektif dengan kriteria hasil: 2. Monitoring status neurologis sesering mungkin
dengan hipertensi Criculation status : 3. Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam
No Indikator Skala Skala posisi anatomis
awal target 4. Pertahankan tirah baring
1 Tekanan darah 2 4 5. Kaji kegelisahan yang meningkat
sistole normal 6. Evaluasi pupil dan reaksi terhadap cahaya
2 Tekanan darah 2 4 7. Beri obat sesuai indikasi
diastole normal
3 Nadi dalam 3 4
rentang normal
4 Nadi perifer 3 4
 teraba kuat
5 Kelemahan 3 4
ekstrimitas
tidak ada

Keterangan :
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan
Implementasi
Tanggal/ Implementasi Respon Paraf
jam
30 Agustus
2017 - Menerima pasien baru S: -
15.00 O: Pasien datang ke IGD RSUD Purbalingga. Pasien datang
sendiri tanpa rujukan dari dokter maupun puskesmas
- Memposisikan pasien senyaman S: Pasien tirah baring
15.05 mungkin. O: Pasien tampak terbaring lemah dan mengalami penurunan
kesadaran
S: Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya merasa sangat
15.10 - Mengkaji keluhan, KU, TTV, dan pusing, bagian tubuh kanan lemas dan lemah, kemudian pasien
status ABCD pasien tiba-tiba jatuh tidak sadarkan diri
O:KU lemah, TD=180/100 mmHg, N=112x/menit, RR=30
x/menit, S=35,60C. Terdengar suara snoring, nafas cepat dan
dangkal, nadi teraba tapi lemah, turgor kulit <2 detik, CR < 3
detik, konjungtiva anemis dan tidak ada sianosis pada ujung
ekstermitas
S: -
15.25 - Melakukan pemasangan IVFD NaCl
20 tpm
Memberikan injeksi ranitidin 50 mg
(1 amp), piracetam 1 gram, Citicolin
16. 40 250 mg, ceftriaxone 1 gram
- Membuka jalan nafas dengan
penggunaan mayo
17.00 Memasang binasal kanul 4 liter/menit
- Mengantarkan pasien untuk
pemeriksaan CT scan
18.00
19.00 - Memindahkan pasien ke ruang
observasi
- Mengkaji kesadaran pasien, mengkaji
reflek homan , memonitor pupil dan
reaksi terhadap cahaya dan memantau
TTV
O: Terpasang IVFD NaCl 20 tpm
Medikasi masuk sesuai program
S: Keluarga mau mengikuti anjuran
O: Pasien terpasang mayo (OPA)
Pasien terpasang oksigenasi binasal kanul 4 liter/menit
O: Hasil Ct scan tampak inferk serebri pada lobus fronto parietal
dekstra dan parietal sinistra, sulcus serebri melebar e.c atropi
serebri
O: Pasien dipindahkan keruang observasi
S: -
O:Pasien masih koma GCS 3 (E1 M1 V1), reflek hofman positif,
pupil masih bereaksi terhadap cahaya dan mengikuti arah
cahaya, Suhu 35,8 0C, TD: 140/90 mmHg, N: 108 x/menit, R:
24 x/menit, sudah snoring terdengar menurun
Evaluasi

Tangg Diagnosa Evaluasi (SOAP) Par

al/jam af
30 Ketidakefektifan S: -
Agstus bersihan jalan O: Pasien masih koma GCS 3 (E1 M1 V1), RR 24 x/menit, irama reguler, tidak terdengar suara
2017 nafas snoring menurun
19.00 berhubungan A: Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
WIB dengan materi No Indikator Awal Sekaran Tujua
asing pada jalan g n
nafas (lidah 1 Frekuensi pernafasan dalam rentang normal 3 4 4
turun) 2 Irama pernafasan dalam rentang normal 3 4 4
3 Tidak ada suara nafas abnormal 3 4 3
P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Monitor respirasi dan status oksigenasi
- Auskultasi suara nafas dan catat adaya suara nafas tambahan
18 Juli Gangguan S: -
20 perfusi jaringan O: Pasien masih koma GCS 3 (E1 M1 V1), reflek hofman positif, Pupil masih bereaksi terhadap
19.00 serebral cahaya dan mengikuti arah cahaya, Suhu 35,8 0C, TD: 140/90 mmHg, N: 108 x/menit dan masih
WIB berhubungan teraba lemah.
dengan A: Masalah gangguan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian
hipertensi Indikator Awal Sekarang Tujuan
Tekanan darah sistole normal 2 2 4
Tekanan darah dastole normal 2 3 4
Nadi dalam rentang normal 3 4 4
Nadi perifer terasa kuat 3 3 4
Kelemahan ekstrimitas tidak ada 3 3 4
P: Lanjutkan inervensi keperawatan
- Pantau TTV
- Monitoring status neurologis sesering mungkin
- evaluasi pupil dan reaksi terhadap cahaya
- Beri obat sesuai indikasi
- Pertahankan tirah baring