ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

S
DENGAN BBLR DI RUANG HCU NEONATUS
RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. DATA BAYI
Nama bayi : By. Ny. S
Tanggal dirawat : 8 Januari 2012
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. S 1/3, Ska
Tanggal lahir/usia : 5 Januari 2012/ usia 18 hari
Pengkajian tanggal : 22 Januari 2012
Pukul : 07.30 WIB
Nama orang tua : Tn. M/Ny.S
Pendidikan ayah/ibu : SMA/SMA
Pekerjaan ayah/ibu : Swasta
Usia ayah/ibu : 37/35 tahun
Diagnosa medis : Hiperbilirubin

Riwayat bayi
Apgar score :
Kriteria 0 1 menit 1 5 menit 5 10 menit
Warna kulit 1
Frekuensi jantung 1
Tonus otot 1
Reaksi terhadap rangsang 1
Usaha pernafasan 1
Total 5

Usia gestasi : 41 minggu

Berat badan : 4000 gr
Panjang badan : 56 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 35 cm
Lingkar lengan : 12 cm
 Komplikasi persalinan
tidak ada komplikasi persalinan
Aspirasi mekonium :-
Denyut jantung janin abnormal :-
Masalah lain :-
Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat :-

Riwayat ibu
Usia : 35 tahun, dengan G6P6A0
Jenis persalinan pervaginum persalinan secara vakum

Komplikasi kehamilan
Tidak ada komplikasi kehamilan
Perawatan antenatal dilakukan secara teratur,ibu tidak merokok, pre eklampsia berat anak
suspect sepsis.

B. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Reflek moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba tiba dengan respon bayi
terkejut tapi lemah (sedikit merespon) Menggenggam : refleks genggam positif tetapi
lemah ditandai dengan respon bayi menggenggam telunjuk pengkaji tetapi lemah.
Menghisap lemah ditandai dengan bayi mau menghisap dot/spin tetapi daya hisap
masih lemah. Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan kepala bayi mengikuti
stimulus yang di tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir bawah dagu tetapi bayi
hanya mengikuti setengah dari stimulus tersebut.
2. Tonus/aktivitas aktif , menangis melengking keras.
3. Kepala/leher fontanel anterior lunak dan menonjol,bentuk kepala normochepal, rambut
tipis lurus dengan warna rambut hitam, keadaan sutura sagitalis datar, tidak ada nyeri
tekan, wajah gambaran wajah simetris.
4. Mata bersih, terdapat sekresi, sklera ikhterik.
5. Telinga hidung tenggorok bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat
benjolan dan lesi, tulang telinga lunak, tulang kartilago tidak mudah membalik/lambat,
terdapat nafas cuping hidung.
6. Abdomen lunak, datar, lingkar perut 38 cm, liver tidak teraba.
7. Toraks simetris, terdapat retraksi dada, dan klavikula normal, bentuk dada simetris,
bersih, RR 84 x/menit, suara nafas vesikuler, palpasi nadi radialis brakhialis dan karotis
teraba lemah dan reguler.
8. Paru paru suara nafas kanan kiri sama, suara nafas bersih, suara vesikuler. Respirasi
spontan, alat bantu nafas headbox konsentrasi O2 4 liter/menit / di dalam inkubator
lingkar dada cm, RR: 84 x/mnt, Nadi 104 x/mnt, bayi bernafas dengan dangkal dan
cepat.
9. Wajah simetris, tidak terdapat tanda kelainan
10. Jantung bunyi Normal Sinus Rhythm (NSR) frekuensi 104 x/m. Waktu pengisian
kapiler kurang 2 detik. Cor BJ I BJ II terdengar jelas, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan (BJ III), denyut nadi teraba lemah dan irama pada brakhialis dekstra dan
sinistra serta femoralis dekstra dan sinistra.
11. Ektremitas gerakan bebas
a. Ekstremitas atas normal jari jari lengkap pada ekstremitas atas dekstra dan
sinistra mampu bergerak secara normal LILA 12 cm
b. Ekstremitas bawah normal jari jari lengkap terdapat ekstremitas bawah dekstra
dan sinistra secara lengkap, terpasang infus DNS 302 cc, D40% 50 cc, ca.
gluconas 10 cc, Aminofusin 100 cc
c. Panggul normal
12. Umbilikus normal.
13. Genital pada perempuan normal terdapat labia mayor dan labia minor, anus paten
ditandai dengan bayi sudah BAB, warna kuning dan konsistensi lembek.
14. Anus terdapat lubang yang paten
15. Spina normal terjadi penutupan secara sempurna
16. Kulit warna jaundice, sedikit kemerahan, akral teraba hangat, tidak terdapat sianosis
pada kuku ataupun seluruh tubuh capilarry refil 2 detik. Struktur kulit halus dan tipis,
tidak ada ruam merah (Skin rash). Kulit tampak kuning, memakai popok yang diganti
3 kali dalam sehari, terdapat lanugo, selesai program phototerapi j 06.00 WIB.
17. Suhu lingkungan By. Ny. S didalam inkubator dengan suhu ruang 33 0 C. Suhu kulit
bayi 36.8 0C
C. RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga

2. Antipasi vs pengalaman nyata kelahiran

a. Budaya : tidak terkaji
b. Suku : Jawa
c. Agama : Islam
d. Bahasa utama : Bahasa Jawa
e. Perencanan makanan bayi : ASI/PASI
f. Masalah sosial yang penting : tidak terkaji
g. Hubungan orang tua dan bayi : tidak terkaji baik untuk tingkah laku
(menyentuh, memeluk, berbicara, berkunjung, memanggil nama, dan kontak mata)
h. Orang terdekat yang dapat dihubungi : orang tua dan data sekunder (rekam medik)
i. Orang tua berespon terhadap penyakit : tidak dapat dikaji
j. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : tidak dapat dikaji
k. Riwayat anak lain tidak ada
l. Data tambahan (pemeriksaaan diagnostik)
1) Tanggal 20 Januari 2012
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 9,8 g/dL 15 24,6
Hematokrit 28 % 47 75
Leukosit 12,2 ribu/ul 5,0 19,5
Eritrosit 3.21 g/dl 3,7 6,80
Trombosit 14 juta/uL 150 450
Eosinofil 0,40 % 12
Basofil 1,10 % 0-1
Limfosit 26,50 % 60 66
Netrofil 68 % 18 74
Monosit 4 mg/dL 06
Index eritrosit
MCV 86,2 u/m 80 96
MCH 30,4 g 28 33
RDW 17,3 % 11,6 14,6
MPV 6,4 fl 7,2 11,1
 PDW 25 % 25 65

2) Tanggal 20 Januari 2012

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Bilirubin 26,81 mg/dL 01

3) Hasil radiologi (thorax), tanggal 16 Januari 2012

Kesan : bronkopneumoni

4) Hasil mikrobiologi, tanggal 16 Januari 2012

Kesan : ESWL (+)

m. Resume hasil pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini)

By. Ny. S pada tanggal 8 Januari 2012 masuk di ruang HCU Neonatus mendapatkan
terapi infus DNS 302 cc, D40% 50 cc, ca. gluconas 10 cc, Aminofusin 100 cc di
dalam infus pump dengan syring pump kecepatan 12 tpm, obat amikasin 75 mg, di
dalam inkubator dengan suhu 310C serta terpasang headbox dengan konsentrasi
oksigen 4 L/m. Pasien terlihat seseg, menggunakan otot bantu nafas, S : 38,5C, N :
114 x/mnt, RR : 84 x/mnt, kulit terlihat jaundice, sklera ikterik.

n. Analisa data
Hari/tgl Data Problem Etiologi
Senin, DS:- Ketidakefektifan pola tidak adekuatnya
23 Jan 12 DO: RR 84 x/m, pasien terlihat nafas ekspansi paru
seseg, menggunakan otot
bantu nafas, terdapat
retraksi dada, nafas dangkal
dan cepat, terpasang
headbox 4 ltr/mnt
 DS:-
DO: kulit kering, mengelupas, Kerusakan integritas efek dari
terpasang pampers, kulit phototerapi
jaundice, sekitar kulit
kemerahan

DS:-
DO:suhu bayi 36.80C Resiko terjadi gangguan efek phototerapi
inkubator suhu 330C, regulasi suhu tubuh
selesai phototerapi j 06.00
WIB, akral teraba hangat

o. Prioritas diagnosa keperawatan

1)Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan tidak adekuatnya ekspansi paru
2)Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek dari phototerapi
3)Resiko terjadi gangguan regulasi suhu tubuh berhubungan dengan efek phototerapi

p. Intervensi
1)Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan tidak adekuatnya ekspansi paru.
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 24 jam, pola nafas klien efektif
Kriteria hasil :
Klien dapat bernafas spontan dan adekuat.
Sesak nafas berkurang.
Tidak tampak retraksi dada.
Tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
RR: 40 60/menit.

Intervensi
a) Observasi irama, kedalaman, dan frekuensi nafas.
Rasional Membantu dalam membedakan periode perputaran pernafasan yang
normal dari serangan apnea yang sering terjadi sebelum gestasi minggu ke-30.
b) Berikan posisi kepala ekstensi.
Rasional melancarkan jalan nafas dan menurunkan episode apnea, khususnya
bila ada hipoksia, asidosis metabolik atau hiperkapnea
c) Monitor saturasi oksigen.
 Rasional mengobservasi keadekuatan oksigen
d) Lanjutkan terapi oksigen.
Rasional perbaikan kadar oksigen dan karbondioksida dapat meningkatkan
fungsi pernafasan.
e) Pantau hasil laboratorium pemeriksaan darah rutin
Rasional menghilangkan sekret/mukus yang menyumbat jalan nafas.
hipoksia,asidosis metabolik, hiperkapnea, hipoglikemia, hipokalsemia, dan
sepsis dapat memperberat serangan apnoe.
f) Lanjutkan kolaborasi pemberian obat - obatan sesuai indikasi, seperti DNS
302 cc, D40% 50 cc, ca. gluconas 10 cc, Aminofusin 100 cc dosis sesuai advis
dokter
Rasional natrium bikarbonat untuk memperbaiki asidosis, antibiotik untuk
infeksi pernafasan dan sepsis, aminopilin untuk meningkatkan aktivitas pusat
pernafasan dan menurunkan sensitivitas terhadap CO2, menurunkan frekuensi
apnea.

2)Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek dari phototerapi

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 24 jam, tidak terjadi
gangguan integritas kulit.
Kriteria hasil
Keadaan kulit utuh.
Tidak ada tanda iritasi.
Intervensi
a) Observasi kulit bayi dari tanda kemerahan, iritasi, lesi, dan lecet pada daerah
yang tertekan.
Rasional mengidentifikasi area potensial kerusakan dermal
b) Berikan perawatan mulut dengan menggunakan salin/gliserin.
Rasional Membantu mencegah kekeringan dan pecah pada bibir.
c) Gunakan plester/bahan lain non alergi dan seminimal mungkin.
Rasional Setelah beberapa (empat ) hari, kulit mengalami beberapa sifat
bakterisidal karena pH asam
d) Lakukan alih baring pada bayi.
Rasional Membantu mencegah kemungkinan nekrosis berhubungan dengan
edema dermis di atas penonjolan tulang.
 e) Bersihkan kulit bayi dari kotoran setelah BAB, BAK
Rasional Faeces dan urine yang bersifat asam dapat mengiritasi kulit
f) Pertahankan suhu lingkungan netral dan suhu axial 36.5 derajat Celsius
Rasional Suhu yang tinggi menyebabkan kulit kering sehingga kulit mudah
pecah
g) Berikan istirahat setelah 24 jam phototerapi
Rasional Efek kemoterapi juga dapat mempengaruhi kelembaban kulit
h) Kolaborasi pemberian salep antibiotik bila diperlukan.gentamicin 8 mg
Rasional pemulihan kerusakan kulit akibat dari iritasi atau kerja bakteri.

3) Resiko terjadi gangguan regulasi suhu tubuh berhubungan dengan efek dari
phototerapi
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 24 jam, tidak terjadi
hipotermia/hipertermia.
Kriteria hasil
Suhu bayi 36,5C 37,2C.
Akral teraba hangat.
Intervensi
a) Pertahankan suhu lingkungan yang sesuai, atau tempatkan dalam inkubator.
Rasional mempertahankan lingkungan termo netral membantu mencegah
stress dingin.
b) Hindarkan bayi pada kontak dengan sumber panas/dingin.
Rasional mencegah bayi kehilangan panas atau peningkatan produksi panas
tubuh
c) Ukur suhu bayi tiap 3 jam.
Rasional Memantau perubahan suhu bayi
d) Ganti popok segera bila basah.
Rasional Mencegah kehilangan cairan melalui evaporasi
e) Lanjutkan kolaborasi pemberian D40% dan ekspander volume secara intra
vena bila diperlukan.
Rasional Pemberian dextrose mungkin perlu untuk memperbaiki hipoglikemia,
hipotensi karena vasodilatasi perifer mungkin memerlukan tindakan pada bayi
 yang mengalami stress panas, hipertermia dapat menyebabkan peningkatan
dehidrasi 3-4 kali lipat.

q. Implementasi
Hari/tggl Waktu Dx Impementasi Respon Paraf
Senin, 08.00 1 Mengobservasi keadaan DS: Dayu
23 Jan12 dan tanda vital by.Ny. S DO: S 36.80C, RR
84x/m, N 116 x/m
08.10 2 Mengganti popok bayi DS:- Dayu
DO:popok bersih
08.30 1 Memberikan posisi kepala DO:posisi tidur kepala
lebih ekstensi dalam keadaaan ekstensi
DS:- Dayu
09.00 1 Menghitung kedalaman DO: terdapat retraksi
dan irama nafas dada irama tidak teratur,
RR 94 x/mnt
10.00 1 Memantau hasil saturasi DS:- Dayu
DO:saturasi 98%
10.05 3 Memberikan obat DS:- Dayu
Amikasin 75 mg DO:obat masuk, infus
lancar/bolus iv
11.00 2 mengobservasi kulit bayi DS:- Dayu
dari tanda kemerahan, DO:kulit pantat warna
iritasi, lesi, dan lecet pada kemerahan,tidak terdapat
daerah yang tertekan lesi
12.00 1 Memonitor terapi oksigen DS:- Dayu
4L/m DO:oksigen Headbox 4
l/m
13.00 3 Mengukur suhu tubuh DS:- Dayu
DO:suhu 380C
13.20 4 Mengatur suhu inkubator DS:- Dayu
DO:suhu 310C
14.00 1,3 Melanjutkan kolaborasi DS Dayu
pemberian cairan DO:infus
parenteral, seperti DNS lancar/syringpump
302 cc, D40% 50 cc, ca. kec.19cc/jam
gluconas 10 cc,
Aminofusin 100 cc dosis
sesuai advis dokter
Selasa, 07.30 2 Menjaga kelembaban kulit DS:- Dayu
24 Jan12 DO:kulit lembab, bersih
08.00 2 Mengganti pempers bayi DS:- Dayu
DO:pempers bersih dan
kering
09.00 2 Mengobservasi kulit bayi DS:- Dayu
dari tanda kemerahan, DO:warna kemerahan
iritasi, lesi, dan lecet pada pada pantat
daerah yang tertekan

09.30 1 Memberikan posisi kepala DS:- Dayu

lebih ekstensi DO:posi kepala miring
ke kiri setelah diganjal
bantal
09.45 1 Menghitung kedalaman DS:- Dayu
dan irama nafas DO:irama tidak teratur
 terdapat retraksi dada
09.55 1 Memantau hasil saturasi DS:- Dayu
DO:saturasi 99%
10.00 3 Memberikan obat DS:- Dayu
Amikasin 75 mg DO: obat masuk, infus
lancar/bolus iv
11.00 1 Memonitor terapi oksigen DS:- Dayu
4L/m DO: oksigen lancar
4L/m headbox
12.00 3 Memonior suhu tubuh DS: Dayu
DO: suhu 38,50C/aksila
12.10 3 Memantau suhu inkubator DS: Dayu
DO:suhu turun 0.5
menjadi 32.50C
13.15 3 Memonior suhu tubuh DS: Dayu
DO: suhu 370C/aksila

Rabu, 15.00 1,3 Melanjutkan kolaborasi DS:- Dayu

25 Jan12 pemberian cairan DO: infus lancar/infus
parenteral, seperti DNS pump dan syiring pump
302 cc, D40% 50 cc, ca.
gluconas 10 cc,
Aminofusin 100 cc

15.15 1,2, Mengobservasi keadaan DS:- Dayu

3 by. Ny. S DO:by. tidur diam posisi
kepala miring kanan RR
64x/m, N 89x/m
15.25 2 Mengganti pempers DS:- Dayu
DO:pempers bersih dan
kering
17.00 1 Melanjutkan terapi DS:- Dayu
oksigen melalui headbox DO: oksigen lancar 4
4L/m L/m Headbox

18.10 1 Memberikan posisi kepala DS:- Dayu

lebih tinggi DO:posisi kepala miring
kanan dan lebih tinggi
dari badan
19.00 3 Memantau suhu DS:- Dayu
DO:suhu 36,80C RR
80x/m
19.20 1 Memantau kelembapan DS:- Dayu
suhu inkubator DO:suhu 330C
r. Catatan Perkembangan
Hari/tgl Waktu Dx Evaluasi Paraf
Senin, 14.30 1 S:- Dayu
23 Jan12 O: RR 84 x/m, pasien terlihat seseg,
menggunakan otot bantu nafas, terdapat
retraksi dada, nafas dangkal dan cepat,
terpasang headbox 4 ltr/mnt
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2 S:- Dayu
O: kulit kering, mengelupas, terpasang
pampers, jaundice, sekitar kulit
kemerahan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intevensi
3 S:- Dayu
O: suhu bayi 380C, inkubator suhu 310C,
akral hangat
A:masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Selasa,
24 Jan12 07.10 DATA FOKUS Dayu
DS:-
DO: keadaan lemah menangis kurang
kuat, oksigen headbox 4 L/m, infus
DNS 302 cc, D40% 50 cc, ca.
gluconas 10 cc, Aminofusin 100 cc,
kec. 19 cc/jm terapi dari dokter injeksi
amikasin 75 mg tetap dilanjutkan,
BAB dan BAK tidak ada masalah,
RR:86x/m, N:100x/m,suhu tubuh
36.50C nafas tidak tersengal-
sengal,terdapat retraksi dada, tidak
teratur iramanya, nafas spontan, kulit
kering, jaundice, kulit sedikit
kemerahan, mengelupas, LT 1x24 stop
1 S:- Dayu
O: terdapat retraksi dada, RR 86 x/m,
nafas spontan dan tidak teratur
iramanaya
A masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2 S:- Dayu
O: kulit kering, mengelupas, terpasang
pampers, jaundice, sekitar kulit
kemerahan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intevensi
 3 S:- Dayu
O: suhu tubuh bayi 36,50C,akral teraba
hangat, suhu inkubator 330C
A:masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi

14.30 1 S:- Dayu

O: terdapat retraksi dada, RR 86 x/m,
nafas spontan dan tidak teratur
iramanaya
A masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2 S:- Dayu
O: kulit kering, mengelupas, terpasang
pampers, jaundice, sekitar kulit
kemerahan, ikhterik
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intevensi
3 S:- Dayu
O: suhu tubuh bayi 370C,akral teraba
hangat, suhu inkubator 32,50C
A:masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
Rabu,
25 Jan12 13.30 DATA FOKUS
DS:- Dayu
DO: keadaan lemah menangis kurang kuat,
oksigen headbox 4 L/m, infus DNS
302 cc, D40% 50 cc, ca. gluconas 10
cc, Aminofusin 100 cc, kec. 19 cc/jm,
terapi injeksi amikasin 75 mg dari
dokter tetap dilanjutkan, BAB dan
BAK tidak ada masalah, RR:36x/m,
N:100x/m,suhu tubuh 36.50C nafas
tidak tersengal-sengal,terdapat retraksi
dada, tidak teratur iramanya, nafas
spontan, kulit pantat kemerahan, LT
1x24 jam lanjut
1 S:-
O: terdapat retraksi dada, RR 90 x/m, Dayu
nafas spontan dan tidak teratur
iramanaya
A masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2 S:- Dayu
O: kulit kering, mengelupas, terpasang
pampers, jaundice, sekitar kulit
kemerahan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intevensi
 3 S:- Dayu
O:suhu tubuh bayi 360C,akral teraba
hangat, suhu inkubator 330C
A:masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi

20.45 1 S:- Dayu

O: terdapat retraksi dada, RR 89 x/m,
nafas spontan dan tidak teratur
iramanaya
A masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2 S:- Dayu
O: kulit kering, mengelupas, terpasang
pampers, jaundice, sekitar kulit
kemerahan, ikhterik
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intevensi
3 S:- Dayu
O: suhu tubuh bayi 360C,akral teraba
hangat, suhu inkubator 330C
A:masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi