ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. M (L)
Umur : 33 tahun
Informan : klien
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
No. RMK : 02xxxx
Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2018
Diagnosa Medis : F.20.3 (Skizofrenia Tak Terinci)
Ruang Rawat : Tenang Pria
Tanggal Dirawat : 29 September 2018

B. ALASAN MASUK
Klien masuk tanggal 29 September 2018 jam 09.00 WITA, diantar oleh Dinas
Sosial ke IGD RSJ Sambang Lihum dengan alasan mengamuk, memukul istri,
berbicara sendiri, tertawa sendiri, 2 hari tidak bisa tidur dan berkata ingin mati.
Masalah Keperawatan : Halusinasi, Resiko Perilaku Kekerasan, Resiko bunuh
diri

C. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan kurang lebih 2 hari halusinasi datang, klien mengatakan
sering mendengar bisikan oleh malaikat, klien tidak bisa mengenal kata yang di
bisikan, klien mengatakan bisikan tersebut datang saat klien sendirian, bisikan
tersebut juga kadang datang saat klien beristirahat, respon yang klien berikan
berupa memukul, klien memukul istrinya karena sudah tidak sabar dengan
ucapan istrinya karena masalah ekonomi, klien pernah berniat bunuh diri, Klien
mengatakan bisikan muncul pada saat klien sedang beristirahat, kurang lebih
bisikan muncul 4-5 kali dalam sehari. Respon klien marah-marah sendiri apabila
bisikan tersebut muncul, Klien kadang tampak marah-marah sendiri
Masalah Keperawatan : halusinasi pendengaran, resiko perilaku kekerasan dan
resiko bunuh diri

1
D. FAKTOR PREDISPOSISI
✓
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil ✓ Kurang Berhasil Tidak

Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia

✓ 33 hh
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

✓ 33
Kekerasan dalam keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan no. 1,2,3 :

1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan berobat kerumah sakit jiwa
sambang lihum ±1x klien keluar masuk perawatan. Lalu ditahun 2018 klien
putus obat selama ±30 hari dikarenakan tidak ada keluarga yang bisa mengambil
obat dan istri yang kurang memperhatikannya
2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena ketidakteraturan dalam
meminum obat sehingga klien kembali berkeliaran, halusinasi datang dan
mengamuk.
3. Klien mengatakan klien melakukan kekerasan kepada istrinya karena masalah
ekonomi
4. Ekspresi wajah klien tampak berubah dan klien tampak menunduk ketika
membicarakan tentang keluarganya.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan, Regimen terapi tidak
efektif dan koping keluarga tidak efektif

2
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ✓ Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/ keperawatan

________________ __________ _________________________________
________________ __________ _________________________________
Jelaskan : Klien mengatakan ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa yaitu
kakak kandung dengan gejala mengamuk karena masalah ekonomi riwayat
pengobatannya pada tahun 2016

Masalah Keperawatan : Koping Keluarga Tidak Efektif

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Klien mengatakan waktu kecil klien di asingkan oleh keluarganya, Klien tampak sedih
saat menceritakan masalahnya. Masalah ekonomi dalam keluarganya, klien
mengatakan mempunyai dua istri tetapi satu istri bercerai.
Masalah Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif dan koping individu tidak
efektif

E. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 111 x/mnt S: 36,6 oC
RR:20x/mnt
2. Ukur : TB :155 cm BB : 53 kg
IMT

22.08 IMT klien Normal

✓
3. Keluhan Fisik : Ya Tidak

Jelaskan: Tanda-tanda Vital, TB dan BB klien dalam batas normal, klien

mengalami keluhan pusing dengan muka tampak pucat jalan sempoyongan.

3
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

F. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

= Laki-Laki

= Perempuan

= Meninggal

=Meninggal

= Klien

= tinggal serumah

Keterangan :

Klien mempunyai dua istri satu istri cerai dan tinggal oleh satu istri dengan 3
orang anak kedua orang tua klien sudah meninggal dua-duannya dan kaka klien
pernah mengalami gangguan jiwa.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4
2. Konsep Diri:
a. Gambaran diri
Klien secara fisik normal, bertubuh sedang. Klien mengatakan tidak ada anggota
tubuh yang tidak disukai.
b. Identitas
Klien mengatakan puas sebagai laki-laki, klien mengatakan namanya saudara M
c. Peran
Klien mengatakan dalam keluarga sebagai kepala keluarga dan tulang punggung
keluarga
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa pulang ke rumah dan berkumpul lagi
dengan keluarganya, serta klien berharap saat pulang dapat diterima dengan baik oleh
keluarga dan masyarakat dan bisa bertemu anaknya.
e. Harga diri
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang. Klien juga
mengatakan tidak malu dengan pandangan orang lain apabila sudah keluar dari RSJ
sambang lihum.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti :
Paman karena pamannya yang mengurus klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien mengatakan sebelum dirawat di RSJ sambaing lihum saat dirumah mengikuti
kegiatan agama. Dan selama dirawat di RSJ sambang lihum klien selalu mau
mengikuti kegiatan kelompok yang dilakukan diruangan.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain :
Klien mengatakan berteman dengan beberapa teman yang ada diruangan , klien
sangat kooperatif jika ada teman baru yang pindah keruangan tersebut klien langsung
berkenalan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5
4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan
- Klien beragama Islam dan yakin dengan agama yang di anutnya
- Klien meyakini bahwa dirinya baik-baik saja.
b. Kegiatan ibadah
Sebelum masuk RSJ jarang menjalankan shlat 5 waktu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

G. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan: Klien berpakaian rapi, kancing baju terpasang, klien memakai baju warna
kuning, tubuh bersih tidak berbau, cara berpakaian sudah tepat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan:

✓
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lembut Membisu Tidak mampu

Memulai pembicaraan

Jelaskan: Klien berbicara cepat dan lancer menjawab pertanya dari perawat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6
3. Aktifitas Motorik

✓ Lesu Tegang ✓ Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan: Saat dikaji klien tampak gelisah lesu karena kangen dengan anaknya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

Berlebihan
Jelaskan: Klien mengatakan perasaannya bahagia, hanya rindu anaknya di rumah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan: Afek klien sesuai dengan stimulus, emosi saat pengkajian stabil
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Mudah tersinggung

Kooperatif
Kontak mata Defensif Curiga

Jelaskan: klien tampak kooperatif, kontak mata baik, dan senang saat diajak
berbicara
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7
7. Persepsi
Halusinasi:

✓ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penciuman

Jelaskan:
klien mengatakan sering mendengar bisikan oleh malaikat pada pagi, siang, malam
tapi lebih sering ketika malam hari, klien tidak bisa mengenal kata yang di bisikan,
klien mengatakan bisikan tersebut datang saat klien sendirian, bisikan tersebut juga
kadang datang saat klien beristirahat, Klien mengatakan bisikan muncul pada saat
klien sedang beristirahat, kurang lebih bisikan muncul 4-5 kali dalam sehari. Respon
klien marah-marah sendiri apabila bisikan tersebut muncul, Klien kadang tampak
marah-marah sendiri
Masalah Keperawatan : halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
Siskumstansial
klien √ Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/

Persevarasi

Jelaskan: Klien mampu langsung menjawab pertanyaan sesuai apa yang

ditanyakan (tangensial)
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir

✓ Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magic

Jelaskan: Klien mengalami gangguan obsesi depersonilisasi, ide yang terkait.

Masalah Keperawatan : waham

8
 10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Diorientasi :

Waktu Tempat Orang

Jelaskan:
tingkat kesadaran klien composmetis
tempat : klien mengakui dia sekarang berada d RSJ Sambang Lihum
Orang : klien mampu mengingat nama saudara-saudaranya
Waktu :klien mampu menyebutkan tanggal hari ini
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat

√
jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Kofabulasi

Jelaskan:
- Daya ingat jangka panjang : klien dapat mengingat sekolah di pesantren beberapa
bulan yang lalu.
- Daya ingat jangka pendek : klien dapat dapat mengingat nama perawat Yoga
- Daya ingat saat ini : klien dapat mengingat pagi tadi makan nasi, ayam dan buah,
dan minum susu hangat
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu

Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan:
Tingkat konsentrasi klien baik, saat dikaji klien mampu berhitung 1 – 10 secara
berurutan.
Klien dapat berhitung 20-5=15
15+5=20
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan Ringan Gangguan bermakna

Jelaskan: ketika klien disuruh memilih sebaiknya memakai baju dulu baru mandi
atau mandi dulu baru memakai baju dan klien menjawab mandi dulu baru
memakai baju.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal diluar

dirinya
Jelaskan: Klien tidak mengingkari penyakitnya dan tidak menyalahkan penyakit
yang dialaminya, klien menyadari perlu perawatan di RSJ
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10
H. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

✓ Mandiri

Jelaskan :
Klien makan 3 kali sehari dengan jumlah satu porsi disediakan, cara makan klien
tampak rapi, sebelum makan klien mencuci tangan terlebih dahulu dan berdo’a,
klien mau membereskan habis makan,selesai makan klien meletakan tempat
makannya kembali. Klien melakukannya secara mandiri.

2. BAB / BAK

Bantuan minimal Bantuan total

✓ Mandiri

Jelaskan :
Klien BAB/BAK di kamar mandi, ketika selesai BAK/BAB klien bisa
membersihkannya, merapikan diri dan berpakaian.

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

✓
Mandiri

Jelaskan :
Klien mandi 2 kali sehari tanpa bantuan orang lain, menyikat gigi 2x sehari, cuci
rambut 2 hari sekali, gunting kuku tiap 1 minggu sekali.

11
4. Berpakaian/ berhias

Bantuan minimal Bantuan total

✓ Mandiri

Jelaskan : Klien saat berpakaian bisa mengenakan pakaiannya sendiri dan

mampu berdandan sendiri tanpa dibantu. Klien ganti pakaian 1 x sehari.

5. Istirahat dan tidur

✓ Tidur siang lama : 10.00 s/d 11.00

✓ Tidur malam lama : 21.00 s/d 05.00

✓ Aktifitas sebelum dan sesudah tidur: membaca doa

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan Maksimal

Jelaskan: Klien selalu menurut jika disuruh meminum obat, frekuensi 3x sehari,
siang dan malam, dosis sesuai anjuran medis, reaksi obat membuat klien tenang.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan ✓
elaskan:__

Sistem pendukung ✓

12
8. Aktifitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ✓

Menjaga kerapihan rumah ✓

✓
Mencuci pakaian

✓
Pengaturan keuangan

9. Aktifitas diluar rumah

Ya Tidak

✓
Belanja

✓
Transportasi

Lain – lain

Jelaskan:
- Setelah diperbolehkan pulang oleh pihak RSJ sambang lihum klien akan
menjalani perawatan dengan rawat jalan dengan sistem pendukung yaitu
paman dan keluarga
- Ketika dirumah klien diajarkan bagaimana mempersiapkan makanan agar
melatih kemandirian klien dan klien sudah mandiri, di RS klien mampu
menyiapkan makanan secara mandiri.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13
 I. MEKANISME KOPING
Adatif Maladaptif

Bicara dengan orang lain ✓ Minum alkohol (merokok)

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat dan berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifasi Konstruktif Menghindar

Olah Raga ✓ Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Jelaskan: Pada saat diobservasi pasien menunjukkan mekanisme adaptif yaitu mau
berbicara dengan perawat serta kontak mata baik.Sedangkan mekanisme maladaptif yaitu
di rumah klien memakai rokok dan klien dapat mencederai fisik

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan dan koping individu tidak efektif

J. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

✓ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:

Tidak ada masalah, Klien tidak mempunyai masalah dengan anggota kelompok

✓ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:

Klien mengenal lingkungan, teman, perawat bahkan ikut serta dalam semua
kegiatan.

14
 ✓ Masalah dengan pendidikan, spesifik:

Klien mengatakan sekolah di pesantren, tetapi berhenti sebelum lulus

✓ Masalah dengan pekerjaan, spesifik:

Klien mengatakan bisa mengurut orang

✓ Masalah dengan perumahan, spesifik:

Tidak ada masalah

✓ Masalah dengan ekonomi, spesifik:

Klien mengatakan ia sebagai tlang punggung keluarga ekonomi menjadi pikiran

✓ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik:

Tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan

✓ Masalah lainnya, spesifik:

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

K. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Penyakit Jiwa Sistem Pendukung

Faktor Presipitasi Sistem Fisik

✓
Koping Obat – obatan
Jelaskan : klien mengatakan mengerti tentang penyakitnya
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

15
L. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : F. 20. 3 (skizofrenia tak terinci)
Jelaskan : skizofrenia adalah gangguan mental kronis yang menyebabkan
penderitanya mengalami delusi, halusinasi, pikiran kacau, dan perubahan perilaku.
Kondisi yang biasanya berlangsung lama ini sering diartikan sebagai gangguan
mental mengingat sulitnya penderita membedakan antara kenyataan dengan pikiran
sendiri. Skizofrenia tak terinci adalah skizofrenia yang memenuhi kriteria diagnostik
skizofrenia namun tidak memenuhi kriteria diagnostik subtype paranoid, hebefrenik,
ataupun katatonik.

Terapi Medik :
Obat dan Dosis Terapi Indikasi Kontraindikasi
Menenangkan Hipertermi
Clozapine
pikiran, Denyut jantung cepat
1-1-2
25 mg mengendalikan Sesak Napas
emosi
Gangguan jantung, gangguan
pembuluh darah, gangguan
sistem saraf pusat, glaukoma,
sindrom mulut kering,
Haloperidol Menghilangkan atau penyakit
0-0-1 suara atau Alzheimer.Orang-orang lanjut
5 mg
bayangan usia yang menderita demensia,
sedang menjalani pengobatan
dengan
obat antikonvulsan (antikejang)
dan obat pengencer darah.
Trihexypenidil Menghilangkan Pembesaran prostat, glaukoma,
1-1-1 efek: kaku dan hipertensi, penyakit ginjal, alergi
2 mg
gemetar obat.
Hipersensitiv terhadap komponen,
suplemen untuk
ibu hamil dan menyusui, epilepsy,
Hepa Q 1-1-1 membantu
hipertensi menhun, tekanan
fungsi hati
intracranial yang tinggi

16
B. Analisa Data
Nama Klien : Tn. M
No. RM : 02.xx.xx
No Data Diagnosa Keperawatan
Data Subjektif :
1. 1. klien mengatakan sering mendengar bisikan
oleh malaikat
2. klien tidak bisa mengenal kata yang di
bisikan Gangguan Persepsi Sensori
3. klien mengatakan bisikan tersebut datang : Halusinasi Pendengaran
saat klien sendirian, bisikan tersebut juga
kadang datang saat klien beristirahat,
Data Objektif :
1. klien suka menyendiri, tampak lesu,
2. Klien kadang tampak marah-marah sendiri
apabila bisikan itu muncul

2. Data Subjektif :
1. klien pernah memukul istrinya
2. klien mengatakan pernah mengamuk

Data Objektif :
Risiko Perilaku Kekerasan
1. klien memukul istrinya karena sudah tidak
sabar dengan ucapan istrinya karena
masalah ekonomi

17
 3. Data Subjektif :
- Klien mengatakan ada keluarga yang
mengalami gangguan jiwa yaitu kakak
kandung dengan gejala mengamuk karena
masalah ekonomi riwayat pengobatannya
pada tahun 2016
Koping Keluarga Tidak
Data Objektif :
Efektif
- Ekspresi wajah klien tampak berubah dan
klien tampak menunduk ketika
membicarakan tentang keluarganya.

4. Data Subjektif :
- Klien mengatakan waktu kecil klien di
asingkan oleh keluarganya.
Data Objektif :
- Klien tampak sedih saat menceritakan Koping Individu Tidak
masalahnya Efektif

5. Data Subjektif :
- Pengobatan sebelumnya kurang berhasil
karena ketidakteraturan dalam meminum
obat sehingga klien kembali berkeliaran,
halusinasi datang dan mengamuk.
Regimen terapi obat tidak
efektif
Data Objektif :
- Dari data rekam medik klien didapatkan
data bahwa klien telah melakukan
pengobatan rawat jalan di RSJ sambang
lihum dari tahun 2017, tetapi sudah ini
klien putus obat.

C. Pohon Masalah

18
 Resiko Perilaku Kekerasan
Effect

Core Problem
Gangguan Persepsi Sensori:
Halusinasi Pendengaran

Regimen terapi obat

Causa tidak efekktif

Koping Individu tidak

efektif

Koping Keluarga tidak

efektif

D. Daftar Masalah Keperawatan

a. Resiko Perilaku Kekerasan
b. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
c. Regimen terapi obat tidak efektif
d. Koping Individu Tidak Efektif
e. Koping keluagra tidak efektif

E. Prioritas Masalah Keperawatan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendenganran

19
F. Rencana Keperawatan
Nama Klien : Tn. M
Umur :33 thn

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

NO. Tgl INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI
1. 09/10 Gangguan persepsi klien dapat SP 1 SP 1
.18 sensori : Halusinasi mengontrol atau Setelah dilakukan 2 kali interaksi klien 1. bina hubungan saling
menghilangkan dapat : percaya
halusinasinya 1. klien dapat membina hubungan 2. identifikasi halusinasi :
saling percaya isi , waktu, frekuensi,
2. klien dapat mengenal hasusinasinya situasi pencetus, dan
( isi, waktu, frekuensi, situasi respon saaat terjadi
pencetus, dan respon saat terjadi halusinasi
halusinasi ) 3. jelaskan cara mengontrol
3. klien mengetahui cara mengontrol halusinasi dengan cara
halusinasi : menghardik, patuh obat, menghardik, patuh obat,
bercakap cakap, dan melakukan bercakap cakap,
kegiatan harian melakukan kegiatan
4. klien dapat mencotohkan cara 4. latih cara mengontrol
mengontrol halusinasi dengan halusinasi dengan
menghardik menghardik
5. masukkan pada jadwal
kegiatan kegiatan untuk
latihan menghardik
20
SP 2 SP 2
Setelah dilakukan 2x interaksi klien 1. Evaluasi kegiatan
dapat : menghardik dan beri
1. klien dapat mengontrol pujian
halusinasi dengan obat 2. latih cara mengontrol
2. klien dapat memahami prinsip 6 halusinasi dengan patuh
benar ( orang, obat, jenis, dosis, obat dengan prinsip 6
cara, waktu) benar ( orang, obat jenis
3. klien mengetahui manfaat dan dosis, cara, waktu)
efek samping obat 3. jelaskan mannfat dan efek
4. klien meenyebutkan akibat jika samping obat
obat tidak diminum sesuai 4. jelaskan akibat jikan obat
program tidak diminum sesuai
program
5. masukkan ke dalam jadwal
kegiatan untuk waktu
minum obat
SP 3 SP 3
Setelah dilakukan 2 x interaksi klien 1. evaluasi kegiatan latihan
dapat : menghardik dan obat, lalu
1. klien dapat mengulang kegiatan beri pujian
menghardik dan patuh obat 2. latih cara mengontrol
2. klien dapat mengontrol halusinasi dengan
halusinasi dengan bercakap- bercakap-cakap dengan
cakap dengan orang lain ketika oranglain ketika halusinasi

21
 halusinasi muncul muncul
3. masukan pada jadwal
kegiatan
SP 4 SP 4
Setelah dilakukan 2x interaksi klien 1. evaluasi kegiatan latihan
dapat : menghardik, patuh obat,
1. klien mampu mengulang dan bercakap cakap
kegiatan menghardik, patuh dengan orang lain. beri
obat, dan bercakap cakap pujian
2. klien dapat mengontrol 2. latih cara mengontrol
halusinasi dengan melakukan halusinasi dengan dengan
kegiatan harian secara mandiri melakukan kegiatan harian
( mulai 2 kegiatan )
3. masukan pada jadwal
kegiatan unruk latiahan
melakukan kegiatan
harian.

22
SP 5 dst SP 5 dst
Setelah dilakukan 2x interaksi klien 1. evaluasi kegiatan latihan
mampu : menghardik, minum obat,
1. klien mampu melakukan bercakap-cakap, dan
kembali kegiatan latihan melalakukan kegiatan
menghardik, menjelaskan obat, harian, beri pujian
mencontohkan kegiatan 2. melatih kegiatan harian
bercakap-cakap dengan orang 3. nilai kemampuan yang
lain dan melakukan kegiatan telah mandiri
harian 4. nilai apakah halusinasi
2. klien dapat mengontrol h terkontrol
alusinasi dengan kegiatan harian
3. klien mampu melakukan semua
kegiatan dengan mandiri

23
G. Implementasi dan Evaluasi
Nama: Tn. M
Usia: 33 thn

IMPLEMENTASI EVALUASI ( SOAP )

Tanggal: 09/10/2018
DATA:
- DS: klien mengatakan sering mendengar S:
bisikan oleh malaikat, - Klien mengatakan bahwa bisikan itu palsu,
- klien tidak bisa mengenal kata yang di - Klien mengatakan masih terdengar bsisikan
bisikan, saat klien sendri dan beristirahat
- klien mengatakan bisikan tersebut - Klien mengatakan, pergi kamu, kamu tidak
datang saat klien sendirian, bisikan nyata saya hanya percaya sama Allah
tersebut juga kadang datang saat klien
beristirahat,

O:
DO: - Klien tampak lesu, suka menyendiri
- klien suka menyendiri, tampak lesu, - Klien mampu menatap mata perawat
- Klien mau berjabat tangan dengan perawat
Diagnosa Keperawatan:
- Klien mampu memperagakan meghardik
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
halusinasi
Pendengaran

Tindakan: A: Gangguan persepsi pendengaran : Halusinasi

Lakukan intervensi SP1 (1, 2, 3) Cara
menghardik, Masukan ke dalam jadwal P:
kegiatan harian - Evaluasi cara menghardik
- Lanjutkan Intervensi SP2 (Cara patuh obat)
Rencana Tindak Lanjut: - Masukan ke dalam jadwal kegiatan harian
Lanjutkan Interaksi ke-3 dan 4

(Yoga Deswantono)

24
 Nama: Tn. M
Usia: 33 thn

IMPLEMENTASI EVALUASI ( SOAP )

Tanggal: 10/10/2018
DATA:
DS: S:
- Klien mengatakan masih mendengar - Klien mengatakan sudah jarang mendengar
suara bisikan suara bisikan lagi
DO:
- Klien tampak lesu, O:
- Mampu latihan SP 1 - Klien tampak lesu,
- klien tampak tenang ,
- klien dapat menyebutkan 6 benar obat.
Diagnosa Keperawatan: - Klien belum dapat menjelaskan manfaat dan
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi efek
Pendengaran - samping obat.
- Belum mampu latihan SP 2
Tindakan:
- Evaluasi cara menghardik
- Lakukan intervensi SP2 (Cara patuh obat) A: Gangguan persepsi pendengaran : Halusinasi
- Masukan ke dalam jadwal kegiatan harian
P:
Rencana Tindak Lanjut: - Lanjutkan Intervensi SP3 (Cara bercakap-cakap
Lanjutkan Interaksi ke-5 dengan orang lain)
- Evaluasi cara menghardik dan patuh obat.
- Masukan ke dalam jadwal kegiatan harian

(Yoga Deswantono)

25
 Nama: Tn. M
Usia: 33 thn

IMPLEMENTASI EVALUASI ( SOAP )

Tanggal: 11/10/2018
DATA:
DS: S:
- Klien mengatakan sudah jarang - Klien mengatakan hanya mendengar bisikan 1x
mendengar suara bisikan lagi dalam sehari.
DO:
- Klien tampak lesu, klien tampak
tenang , klien dapat menyebutkan 6
benar obat. Klien belum dapat O:
menjelaskan manfaat dan efek samping - Klien dapat menyebutkan 6 benar obat,
obat. - manfaat dan efek samping.
- Belum mampu latihan SP 2 - Klien tampak tenang,
- klien terlihat segar,
Diagnosa Keperawatan: - klien kooperatif,
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi - klien mau bercakap cakap dengan temannya.
Pendengaran - Mampu latihan SP 3

Tindakan: A: Gangguan persepsi pendengaran : Halusinasi

- Lakukan Intervensi SP3 (Cara bercakap-
cakap dengan orang lain)
- Evaluasi cara menghardik dan patuh obat.
- Masukan ke dalam jadwal kegiatan harian
Rencana Tindak Lanjut:
Lanjutkan Interaksi ke-6
P:
- Evaluasi cara menghardik, patuh obat, dan
bercakap-cakap dengan orang lain
- Lanjutkan intervensi SP4 (Cara mengontrol
halusinasi dengan melakukan kegiatan harian).
- Masukan ke dalam jadwal kegiatan harian

(Yoga Deswantono)

26
 JADWAL KEGIATAN HARIAN KLIEN

Nama: Tn. M
Hari/Tanggal: 09 Oktober 2018 – 13 Oktober 2018
PELAKSANAAN
09-10- 10-10- 11-10- 12-10- 13-10-
WAKTU KEGIATAN
2018 2018 2018 2018 2018
M B M B M B M B M B
05.00 Sholat Subuh √ √ √ √ √
06.00 Senam dan Belajar SP √ √ √ √ √
1,2,3,4
07.00 Mandi √ √ √ √ √
08.00 Makan Pagi dan Sholat √ √ √ √ √
Duha
09.00 Pertemuan Pagi √ √ √ √ √
10.00 Snack Pagi √ √ √ √ √
11.00 Makan Siang v √ √ √ √
12.00 Sholat Dzuhur √ √ √ √ √
13.00 Konsultasi √ √ √ √ √
14.00 Tidur √ v √ √ √
15.00 Olahraga Sore dan √ √ √ √ √
Sholat Ashar
16.00 Snack Sore √ √ √ √ √
17.00 Mandi √ √ √ √ √
18.00 Sholat Magrib √ √ √ √ √
19.00 Sholat Isya √ √ √ √ √
20.00 Makan Malam √ √ √ √ √
21.00 Pertemuan Malam √ √ √ √ √
22.00 Tidur (Belajar SP 1, 2, √ √ √ √ √
3, 4)

27