N RencanaTindakanKeperawatan

DiagnosaKeperawatan Tujuan Intervensi Rasional

o
1 Nyeri berhubungan dengan kerusakan Nyeriteratasi, 1. Kajitingkatnyeri 1. Sebagaiacuanuntukmelaksanakaninter
. integritas kulit ditandai dengan : dengankriteria: vensiselanjutnyasesuaidengankebutuh
DS: - Keluhannyeriber anklien
Klien mengatakan nyeri pada 2. Dapatmengidentifikasikan rasa
kurang 2. Observasi TTV
daerah luka bakar dengan skala - Ekspresiwajahta sakitakutdanketidaknyamanan
3. Ajarkanteknikrelaksasi nafas 3. Lepaskanteganganemosionaldanotot
berat (7) mpakrileks
DO: - TTV dalambatas dalam
4. Memberikan rasa aman dan nyaman,
Nampak luka bakar pada daerah: 4. Atur posisi klien senyaman
normal
sehingga dapat mengontrol nyerinya
Regio brachialis (D): tampak mungkin

luka bakar grade II B seluas 1% 5. Kolaborasi

Regio colli anterior (D) : tampak 5. Menurunkan/ mengurangi rasa sakit
Pemberiananalgetik sesuai
luka bakar grade II B 1%
Regio thorax: tampak luka bakar indikasi

grade II b 1,5%
Regio abdomen: tampak luka
bakar grade II B 2%
Regio antebrachi: tampak luka
bakar grade II 4,5%
Ekspresi wajah meringis

2 Kerusakan integritas kulit Menunjukkanregen 1. Kaji/catat ukuran, warna, 1. Memberikan informasi dasar tentang
. berhubungan dengan erasijaringandengan kedalaman luka, perhatikan kebutuhan penanaman kulit dan
trauma/destruksi lapisan kulit akibat kriteriahasil : jaringan nekrotik dan kondisi kemungkinan petunjuk tentang
luka bakar ditandai dengan : - Mencapaipeny sekitar luka. sirkulasi pada aera graft.
DS: embuhantepat
2. Lakukan perawatan luka bakar 2. Menyiapkan jaringan untuk
Keluarga klien mengatakan waktupada
yang tepat dan tindakan penanaman dan menurunkan resiko
terdapat luka bakar pada daerah area lukabakar
kontrol infeksi. infeksi/kegagalan kulit.
wajah, leher, dada, perut,tangan
dan kaki di sebelah kanan 3. Pertahankan penutupan luka
DS: 3. Kain nilon/membran silikon
sesuai indikasi.
Nampak luka bakar pada daerah: mengandung kolagen porcine peptida
Regio brachialis (D): tampak yang melekat pada permukaan luka
luka bakar grade II B seluas 1% sampai lepasnya atau mengelupas
Regio colli anterior (D) : tampak
secara spontan kulit repitelisasi.
luka bakar grade II B 1%
Regio thorax: tampak luka bakar 4. Tinggikan area graft bila
grade II b 1,5% mungkin/tepat. Pertahankan 4. Menurunkan pembengkakan
Regio abdomen: tampak luka
posisi yang diinginkan dan /membatasi resiko pemisahan graft.
bakar grade II B 2%
imobilisasi area bila Gerakan jaringan dibawah graft dapat
Regio antebrachi: tampak ; luka
diindikasikan. mengubah posisi yang mempengaruhi
bakar grade II 4,5%
penyembuhan optimal.
5. Pertahankan balutan diatas 5. Area mungkin ditutupi oleh bahan

area graft baru dan/atau sisi dengan permukaan tembus pandang

donor sesuai indikasi. tak reaktif.

6. Cuci sisi dengan sabun ringan, 6. Kulit graft baru dan sisi donor yang

3 Gangguan mobilitas
. berhubungan dengan nyeri/
nyaman, penurunan kekuatan dan akukanaktivitas,
tahanan, ditandai dengan :
DS:
Keluarga klien mengatakan
aktivitas sehari-sehari klien di
bantu penuh oleh adiknya
DO:
Klien hanya terbaring ditempat
tidur
Leher : Pergerakan tidak bebas,
terdapat luka bakar grade II di
daerah dextra
Kaki : tidakdapatbergerakbebas,
terdapatlukabakar di
sebelahkanan
Tangan : bisadigerakkan,
terdapatperban di
daerahlukabakardextra
cuci, dan minyaki dengan sembuh memerlukan perawatan
krim, beberapa waktu dalam khusus untuk mempertahankan
sehari, setelah balutan dilepas kelenturan.
dan penyembuhan selesai.
fisik Meningkatkanmobi 1. Kajiaktivitas yang 1. Mengetahuitingkatimobilisasikliendan
tak litassertamampumel dapatdilakukanklien sebagaibahanpertimbanganuntukmelak
sanakanintervensiselanjutnya
2. Untukmemenuhikebutuhanklien
dengan criteria: 2. Dekatkankeperluanpasiendala
- Keluhantakutberg mjangkauannya 3. Mobilisasidinidapatmenurunkankompl
3. Bantu
eraktidakada ikasitirah baring
- Klienmampumela kliendalammelakukanmobilisasi
danmeningkatkanpenyembuhan/norma
kukanaktivitassec
litasfungsi organ
aramandiri
4. Menurunkanketidaknyamanandankeka
4. Intruksikanklienuntukmelakuka
kuansertamemperlancarsirkulasi
nrentanggerakaktif/pasif
4 Resiko infeksi berhubungan dengan Tidak terjadi infeksi 1. Kaji adanya tanda- tanda 1. Untuk mengetahui tindak selanjunya
2. Untuk menguatkan dokumentasi yang
. pertahanan primer tidak adkeuat, dengan kriteria : infeksi
2. Observasi TTV ada
ditandai dengan: WBC dalam
3. Bersihkan area luka bakar 3. Pembersihan dan pelepasan jaringan
DS: batas
setiap hari dan lepaskan nekrotik meningkatkan pembentukan
-
normal
DO: jaringan nekrotik granulasi.
S : 36,5-37,5C
Nampak luka bakar pada daerah: Tidak tampak (debridemen) sesuai pesanan.
4. Antimikroba topikal membantu
Regio brachialis (D): tampak 4. Lepaskan krim lama dari luka
pus
mencegah infeksi. Mengikuti prinsip
luka bakar grade II B seluas 1% sebelum pemberian krim baru.
Regio colli anterior (D) : tampak aseptik melindungi pasien dari infeksi.
Gunakan sarung tangan steril
luka bakar grade II B 1% Kulit yang gundul menjadi media yang
dan beriakn krim antibiotika
Regio thorax: tampak luka bakar baik untuk kultur pertumbuhan baketri
topikal yang diresepkan pada
grade II b 1,5% 5. Mengetahuiadanyainfeksisekunderdala
Regio abdomen: tampak luka area luka bakar dengan ujung
mtubuh
bakar grade II B 2% jari. Berikan krim secara 6. Kulit adalah lapisan pertama tubuh
Regio antebrachi: tampak luka menyeluruh di atas luka. untuk pertahanan terhadap infeksi.
5. Kolaborasi pemeriksaan
bakar grade II 4,5% Teknik steril dan tindakan perawatan
laboratorium (WBC)
perlindungan lainmelindungi pasien
6. Tempatkan pasien pada
terhadap infeksi.
ruangan khusus dan lakukan
kewaspadaan untuk luka bakar
luas yang mengenai area luas
tubuh. Gunakan linen tempat
tidur steril, handuk dan skort
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari I

N Hari/Tang Ja Implementasi Evaluasi

O gal m
1 Senin/ 28 1. Mengkajitingkatnyeri S:
mei 2012
Hasil: klienmengatakannyeriskalaberat (7) di Klien mengeluh nyeripadadaerahlukabakar
daerahlukabakar O:
2. Mengobservasi TTV Nampak luka bakar pada daerah tubuh sebelah
Hasil: TD: 100/70, N: 80x/i, P: 20x/I, S: 26 C
kanan klien
3. Mengajarkanteknikrelaksasi nafas dalam
Hasil: Klien nampak meringis
 klienmampumelakukannafasdalamsecaraperlah TD : 100/70 mmHg
an-lahan N : 80 x/i
4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
A : Masalah nyeri belum teratasi
Hasil: klienmengambilposisiterlentang
5. Penatalaksanaanpemberiananalgetik sesuai P : lanjutkan intervensi 1 s/d 5
indikasi
Hasil: injeksiketoroloc 1 amp/8jam/iv
2 Senin/ 28 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, S :
mei 2012
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar - Klien mengatakan ada luka bakar pada bagian
luka. tangan kanan dan kiri serta kaki kiri dan kanan
Hasil : Luas luka bakar 11%, terdapat skar
O:
diarea luka, terdapat jaringan
- Nampak combutsio pada tubuh sebelah kanan klien
nekrotikdankondisisekitarluka Nampak
- Tampakskarpadaluka.
berwarna pink
- Tampakjaringannekrotik
2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan
A : Masalahkerusakanintegritaskulitbelumteratasi
tindakan kontrol infeksi.
Hasil : Telah dilakukan dermabrasi/hari P : Lanjutkanintervensi 1s/d 4
3. Mempertahankan penutupan luka sesuai
1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
indikasi.
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
Hasil : luka tertutup oleh verban
4. Meninggikan area graft bila mungkin/tepat. luka.
2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan
Pertahankan posisi yang diinginkan dan
tindakan kontrol infeksi.
imobilisasi area bila diindikasikan.
3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
Hasil : Kaki dan tangan klien dalam posisi
4. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.
terlentang
Pertahankan posisi yang diinginkan dan
 imobilisasi area bila diindikasikan.
3 Senin/ 28 1. Mengkajiaktivitas yang dapatdilakukanklien S : Klien mengatakan sebagian aktivitasnya dilakukan
mei 2012 Hasil : klienhanyaberbaringdiatastempattidur
dengan bantuan keluarga.
2. Mendekatkankeperluanpasiendalamjangkauanny
O : - Klien takut bergerak
a
Hasil:Seluruhkeperluankliendibantuolehkeluarg - Nampak luka pada ekstremitas atas dan bawah
a, yang menyebabkan klien terbatas dalam
keluargakliensecarabergantiandudukdek beraktivitas
atpasien. - Klien nampak berbaring ditempat tidur
3. Membantukliendalammelakukanmobilisasi
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
Hasil : klien Nampak takutbergerak
4. Menganjurkanklienuntukmelakukanrentanggera P : Lanjutkan intervensi 1 s/d 4
kaktif/pasif 1. Kajiaktivitas yang dapatdilakukanklien
Hasil: klien Nampak takutbergerak 2. Dekatkankeperluanpasiendalamjangkauannya
3. Bantu kliendalammelakukanmobilisasi
4. Intruksikanklienuntukmelakukanrentanggerakakt
if/pasif
4 Senin/ 28 1. Mengkaji adanya tanda- tanda infeksi S:
mei 2012 Hasil : klienmengeluhnyeri, luka Nampak merah,
O:
bengkak
Tampak combutsio pada tubuh sebelah kanan
2. Mengobservasi TTV
Hasil : Suhu axilla 36 C klien
Nadi 80 x/menit,
Klien mengeluh nyeri.
Tensi 100/70 mmHg,
P: 20 x/menit Luka nampak merah, bengkak,
3. Membersihkan area luka bakar dan krim yang
S : 36 C
melekat pada luka setiap hari dan melepaskan
A : Masalahresikoinfeksibelumteratasi
jaringan nekrotik (debridemen) dengan
 menggunakan sarung tangan steril. P : Lanjutkanintervensi 1s/d 4
Hasil : Telah dilakukan dermabrasi dengan NaCl
1. Kaji adanya tanda- tanda infeksi
hingga seluruh krim yang melekat pada 2. Observasi TTV
3. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan
luka bersih dan mengangkat jaringan
lepaskan jaringan nekrotik (debridemen) sesuai
nekrotik
4. Memberikan antibiotik/krim antibiotik topikal pesanan
4. Berikan antibiotik/ krim antibiotik topikal baru
baru yang telah diresepkan pada luka bakar yang
yang telah diresepkan pada luka bakar yang telah
telah dibersihkan dengan menggunakan sarung
dibersihkan. Gunakan sarung tangan steril pada
tangan steril pada ujung jari secara menyeluruh
Hasil : memberikan salep secara menyeluruh ujung jari secara menyeluruh.
pada luka