Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

NOC NIC
1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas Tujuan : Setelah diberikan 1. Kaji tingkat nyeri
kulit ditandai dengan : asuhan keperawatan 3x24 jam 2. Observasi TTV
DS: nyeri teratasi dengan 3. Ajarkan teknik relaksasi
Klien mengatakan nyeri pada daerah luka Kriteria Hasil : nafas dalam atau distraksi
bakar - Keluhan nyeri berkurang pasca GV
- DO: - Ekspresi wajah tampak 4. Atur posisi klien
- Klien nampak menahan rasa sakit tenang dan rileks senyaman mungkin
- Nampak luka bakar pada daerah ; - TTV dalam batas normal 5. Kolaborasi
Tangan kiri ,Tangan kanan , muka dan kaki Pemberian analgetik
kanan (paracetamol) sesuai
P (Paliatif) : indikasi
Nyeri pada bagian tangan kanan-kiri ,muka
dan kaki kanan.

Q (Quantity) :
Klien mengatakan sakit ketika disiram cairan
NaCl ketika di GV
R (Regio) :
 Tangan kanan-kiri ,muka dan kaki kanan.
S (Scale) :
Skala sedang 6 (1-10) NRS ketika di GV dan
disentuh lukanya.
Skala ringan 3 (1-10) NRS, pasca GV
T (Time) : hilang timbul
- klien mengatakan klien Meringis ketika di
GV
- Ekspresi wajah klien tenang pasca GV
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Tujuan : Setelah diberikan 1. Kaji/catat ukuran, warna,
lapisan kulit akibat terbakar api ditandai dengan : asuhan keperawatan 3x24 jam, kedalaman luka,
DS: Menunjukkan regenerasi perhatikan jaringan
- Klien mengatakan luka bakar pada klien jaringan dengan . nekrotik dan kondisi
akibat tebakar api Kriteria Hasil : sekitar luka.
DO: - Mencapai penyembuhan 2. Lakukan perawatan luka
Nampak luka bakar pada daerah: tepat waktu pada area luka bakar yang tepat dan
Tangan kiri- kanan ,muka dan bakar tindakan kontrol infeksi.
kaki kanan . - Tertutup/mengeringnya 3. Pertahankan penutupan
luka tepat pada waktu luka sesuai indikasi.
taksiran penyembuhan 4. 3-5 hari sekali atau
normal sesesuai kondisi luka yang
 dianjurkan
5. Cuci sisi dengan sabun
ringan, cuci, dan minyaki
dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari,
setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan
nyeri luka bakar tindakan keperawatan 3x24 jam
DS : masalah teratasi, dengan
- Klien mengatakan sulit untuk bergerak atau Kriteria Hasil :
berpindah - Klien meningkat dalam
- Keluarga klien mengatakan seluruh aktivitas fisik
aktivitasnya dibantu - Mengerti tujuan dari
- Klien tidak bisa menggerakan kedua kaki peningkatan mobilitas
- Klien tidak bisa miring kiri dan kanan secara - Memverbalisasikan perasaan
mandiri dalam meningkatkan
- Keluarga mengatakan klien dibantu pada saat kekuatan dan kemampuan
BAB berpindah
DO : - Bantu untuk mobilisasi
- KU : Lemah
 - Klien dibantu untuk mengambil makanannya
- Klien tampak kesulitan membolak-balik posisi
- Klien tampak tidak nyaman dengan
keadaannya
- Kebutuhan ADLs dibantu
4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan Tujuan : Setelah diberikan 1. Kaji adanya tanda- tanda
primer tidak adekeuat, ditandai dengan: asuhan keperawatan 3x24 jam infeksi
DS: 2. Observasi TTV
tidak terjadi infeksi dengan
- 3. Lakukan perawatan luka
DO: Kriteria Hasil : yang sesuai prosedur
- Nampak luka bakar pada: - WBC dalam batas normal standar perawatan luka.
Tangan kiri : 4,5 % 4. Kolaborasi pemeriksaan
- S : 36,5-37,5ºC
Tangan kanan : % laboratorium (WBC)
Muka : 4,5 % - Tidak tampak pus 5. Tempatkan pasien pada
kaki kanan depan : % ruangan bersih dan
- terpasang kateter urine lakukan kewaspadaan
- terpasang infus untuk luka bakar luas yang
- TTV mengenai area luas tubuh.
TD : 100/70 Gunakan linen/under pack,
N : 82 tempat tidur steril/bersih.
S : 36’0 C
RR : 22x/i
WBC 23.01
RBC 5.00
HGB 14,3
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI I

NO Diagnose Jam Implementasi Evaluasi

Hari/Tanggal
1 Selasa 14.00 1. Melakukan Hand Hygiene 6 langkah S:
30/07/ 2019 dalam five moment (Dx 1,2) - Klien merasa nyeri berkurang skala 1.
Hasil : Tangan bersih bebas dari kuman O:
NYERI dan tidak terjadi infeksi - Luka masih dalam kondisi tertutup verban
14.15 2. Mengkaji tingkat nyeri - Klien nampak mampu mengendalikan nyeri
Hasil: Nyeri skala ringan 3, di daerah - TD : 110/70 mmHg
luka bakar yang terbungkus verban. - N : 88x/m
P (Paliatif) : Nyeri pada tangan kanan- A : Masalah nyeri teratasi
kiri , muka dan kaki P : pertahankan intervensi
kanan 1. Kaji tingkat nyeri
Q (Quantity) : Klien mengatakan perih 2. Observasi TTV
dan sakit . 3. Ajarkan teknik distraksi dalam
R (Regio) : Tangan kanan-kiri , muka 4. Atur posisi klien senyaman mungkin
dan kaki kanan
S (Scale) : Skala ringan : 3 (NRS)
T (Time) : hilang timbul
3. Mengobservasi TTV
14.20 Hasil: TD: 110/70, N: 86x/m, P: 22x/m,
 S: 360 C
4. Mengajarkan teknik distraksi.
14.25 Hasil: klien terlihat tenang/rileks
5. Mengatur posisi klien senyaman
14.30 mungkin
Hasil: Klien mengambil posisi nyaman
dengan terlentang.
2 Selasa
30/07/2019
5.
3. Selasa 14.10 1. Membatasi pengunjung maksimal 2 S:
30 Juli orang O:
1. Tampak luka di verban pada tangan kanan-
2019 Hasil : menghindari paparan pathogen
kiri ,muka dan kaki kanan depan klien.
yang dibawah oleh pengunjung
Tangan kiri : 5,5 %
14.20 2. Mengunakan APD
Tangan kanan : 4,5 %
Hasil : tidak bersentuhan langsung
Muka : 9 %
dengan luka pasien
kaki kanan depan : 4,5%
14.30 3. Lakukan perawatan luka yang sesuai
2. klien menjaga perbannya agar tidak basa
prosedur standar perawatan luka.
3. terpasang kateter urine
Hasil : mengganti verban
4. terpasang infus
5. Klien nampak mampu menahan nyeri
15.00 4. Memonitor tanda dan gejala infeksi
6. Luka masih tertutup oleh verban
sistemik dan local
7. Verban masih terlihat bersih
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi
8. S : 36º C
dolor kalor, tumor, dubor
9. Hasil pemeriksaan laboratorium :
WBC 23.01
RBC 5.00
HGB 14,3
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Bersihkan luka dengan sabun lalu bersihkan
 dengan air bersih mengalir lalu siram dengan
NacL
2. Observasi pus atau darah pada luka
3. Pemberian salep
4. Tutup kembali luka
5. Anjurkan pasien untuk tidak membasahi
balutan luka
6. Kaji adanya tanda- tanda infeksi
7. Observasi TTV
8. Berikan antibiotik pada klien untuk mencegah
terjadinya infeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI II

NO Diagnose Jam Implementasi Evaluasi

Hari/Tanggal
1 Rabu 14.00 1. Melakukan Hand Hygiene 6 langkah S:
31/07/ 2019 dalam five moment (Dx 1,2) - Klien merasa nyeri berkurang skala 1.
Hasil : Tangan bersih bebas dari O:
NYERI kuman dan tidak terjadi infeksi - Luka masih dalam kondisi tertutup verban
14.10 2. Mengkaji tingkat nyeri - Klien nampak mampu mengendalikan rasa
Hasil: Nyeri skala ringan 3, di daerah sakit
luka bakar yang terbungkus verban. - TD : 100/70 mmHg
P (Paliatif) : Nyeri pada tangan kanan- - N : 88x/i
kiri , muka dan kaki A : Masalah nyeri teratasi
kanan P : pertahankan intervensi
Q (Quantity) : Klien mengatakan sakit 1. Kaji tingkat nyeri
R (Regio) : Tangan kanan-kiri , muka 2. Observasi TTV
 dan kaki kanan. 3. Ajarkan teknik distraksi
S (Scale) : 4. Atur posisi klien senyaman mungkin
- Skala ringan : 3 (NRS)
T (Time) : hilang timbul
14.20 3. Mengobservasi TTV
Hasil: TD: 100/70, N: 88x/m, P:
22xm, S: 360 C
14.25 4. Mengajarkan teknik distraksi
Hasil: Klien terlihat tenang/rileks
14.30 5. Mengatur posisi klien senyaman
mungkin
Hasil: Klien mengambil posisi
nyaman dengan terlentang.
2 Rabu 14.35 1. Membatasi pengunjung maksimal 2 S:
31/07/2019 orang O:
Hasil : menghindari paparan pathogen 1. Tampak luka bakar pada tangan kanan- kiri
RESIKO yang dibawah oleh pengunjung ,muka dan kaki kanan depan klien.
INFEKSI 11.40 2. Mengunakan APD Tangan kiri : 5,5 %
Hasil : tidak bersentuhan langsung Tangan kanan : 4,5 %
dengan luka pasien Muka : 9 %
11.45 3. Memonitor tanda dan gejala infeksi kaki kanan depan : 4,5%
sistemik dan local 2. terpasang infus
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi 3. Hasil pemeriksaan laboratorium :
dolor kalor, tumor, dubor WBC 23.01
RBC 5.00
HGB 14,3
4. Klien nampak mampu menahan rasa sakit
5. S : 36º C
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji adanya tanda- tanda infeksi
2. Observasi TTV
3. Berikan antibiotik pada klien untuk
mencegah terjadinya infeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI III

NO Diagnose Jam Implementasi Evaluasi

Hari/Tanggal
1 kamis 14.00 1. Melakukan Hand Hygiene 6 langkah S:
01/08/ 2019 dalam five moment (Dx 1,2) - Klien merasa nyeri berkurang skala 1.
Hasil : Tangan bersih bebas dari kuman O:
NYERI dan tidak terjadi infeksi - Luka masih dalam kondisi tertutup verban
14.10 2. Mengkaji tingkat nyeri - Klien nampak mampu mengendalikan rasa
Hasil: Nyeri skala ringan 3, di daerah sakit
luka bakar yang terbungkus verban. - TD : 100/70 mmHg
P (Paliatif) : Nyeri pada tangan kanan- - N : 90x/i
kiri , muka dan kaki A : Masalah nyeri teratasi
kanan P : pertahankan intervensi
Q (Quantity) : Klien mengatakan sakit . a. Kaji tingkat nyeri
R (Regio) : Tangan kanan-kiri , muka b. Observasi TTV
 dan kaki kanan c. Ajarkan teknik distraksi
S (Scale) : Skala ringan : 3 (NRS) d. Atur posisi klien senyaman mungkin
T (Time) : hilang timbul

14.20 3. Mengobservasi TTV

Hasil: TD: 100/70, N: 88x/m, P: 22x/m, S:
360 C
14.25 4. Mengajarkan teknik distraksi
Hasil: klien terlihat rileks dan tenang
14.30 5. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
Hasil: Klien mengambil posisi nyaman
dengan terlentang.

2 kamis 15.00 1. Membersihkan luka dengan NaCL S:

01/08/2019 0,9% dan sabun yang mengandung - Ibu Klien mengatakan terdapat luka bakar pada
klorheksidin sampai bersih kemudian di daerah tangan kanan- kiri ,muka dan kaki kanan
KERUSAKAN olesi krim lalu tutup dengan kasa steril depan klien.
INTEGRITAS Hasil: luka tampak bersih, luka O:
KULIT terhindar dari resiko infeksi - Nampak luka di verban pada tangan kanan- kiri
15.10 2. Memantau perkembangan pertumbuhan ,muka dan kaki kanan klien.
jaringan Tangan kiri : 4,5 %
 Hasil: luka merah Tangan kanan : %
granulasi/pertumbuhan jaringan baru, Muka : 4,5 %
ada pertumbuhan kulit baru/epitalisasi kaki kanan depan : %
16.00 3. Melakukan pembalutan luka bakar
Hasil: balutan luka bakar terlihat rapi A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
,bersih dan terhindar dari resiko infeksi teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat
dan tindakan kontrol infeksi.
3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
3 kamis 16.10 1. Membatasi pengunjung maksimal 2 orang S:
01/08/2019 Hasil : menghindari paparan pathogen O:
yang dibawah oleh pengunjung 1. Tampak luka di verban pada tangan kanan-
RESIKO 2. Mengunakan APD kiri ,dada dan kaki kanan klien.
INFEKSI 16.40 Hasil : tidak bersentuhan langsung dengan Tangan kiri : 4,5 %
luka pasien Tangan kanan : %
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi Muka : 4,5%
16.45 sistemik dan local kaki kanan depan : %
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi dolor 2. Hasil pemeriksaan laboratorium :
kalor, tumor, dubor WBC 23.01
RBC 5.00
HGB 14,3
3. Klien nampak mampu menahan nyeri
4. Luka masih tertutup oleh verban
5. Verban masih terlihat bersih
6. S : 36º C
A : Masalah resiko infeksi teratasi
P : pertahankan intervensi
1. Kaji adanya tanda- tanda infeksi
2. Berikan antibiotik pada klien untuk
mencegah terjadinya infeksi