IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO.DX HARI IMPLEMENTASI EVALUASI

/TANGGAL
1. SENIN, 28 Pukul 10.00 Pukul 13.00
Januari 2013 1. Mengkaji tingkat nyeri.
Hasil: Skala 4-6 (sedang) S: -Klien mengatakan masih nyeri didaerah lua bakar
2. Mencatat lokasi nyeri O; - Klien masih Nampak meringis
A:- Masalah belum teratasi
Hasil: Didaerah luka bakar
P: Lanjutkan Intervensi
3.Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil: jika dilakukan pergantian verband
1. Kaji tingkat nyeri
4. Mengobservasi vital sign
2. Catat lokasi nyeri
Hasil: TD : 100/60 mmHg
3. Jelaskan penyebab nyeri
N : 68 x/menit
P : 20 x/menit
4. Observasi vital sign
SB : 37.1 oC 5. Anjurkan tehnik relaksasi bila nyeri.
5. Menganjurkan tehnik relaksasi bila nyeri. 6. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil: Klien menarik nafas dalam
6. Tata laksana pemberian analgetik
Hasil :- Injeksi Ranitidin ½ amp /8 jam IV
- Injeksi ketorolac ½ amp /8 jam IV

2 Pukul 10.00 Pukul 13.20

1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
Hasil: warna merah dan hitam, kedalamannya sudah
mencapai dermis, terdapat jaringan nekrotik
2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan
S: -Klien mengatakan badannya terasa hangat
O:- Nampak push didaerah luka bakar dan teraba
hangat serta terdapat pembengkakan.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 kontrol infeksi.
Hasil: Ganti verban tiap pagi
3. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
Hasil: Penutupan luka dengan bikas basah dan kering
4. Mencuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki
dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan
dilepas dan penyembuhan selesai.
Hasil:dilakukan pembersihan luka dengan burnazile dan
duoderm.
3. 1. Memantau:
- Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status
balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8
jam.
Hasil: Nampak belum ada perubahan disekitar luka bakar
1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka
2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan
tindakan kontrol infeksi.
3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
4.Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.
Pertahankan posisi yang diinginkan dan
imobilisasi area bila diindikasikan.
5. Pertahankan balutan diatas area graft baru
dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan
minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam
sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan
selesai.
Pukul 13.05
S: Klien mengatakan masih teraba hangat didaerah luka
bakar.
O: Nampak pembengkakan dan push pada daerah luka
bakar
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Suhu setiap 4 jam.
Hasil:teraba hangat, dan pada saat diukur hasilnya menunjukkan
37c
- Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.
Hasil: Klien jarang makan buah-buahan,dan makannya
pun jarang dihabiskan.
2. Membersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan
jaringan nekrotik (debridemen) sesuai pesanan.
Hasil:luka bakar dibersihkan setiap pagi
3. Melepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim
baru.
Hasil: pemberian krim burnasil
4. Menggunakan sarung tangan steril dan berikan krim
antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar
dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas
luka.
Hasil:pemberian krim burnasil dan duoderm
5. Menempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan
kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area
luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan
skort untuk pasien.
Hasil: Pemakaian balutan steril
1. Pantau:
- Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi
donor dan status balutan di atas sisi tandur bial
tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.
- Suhu setiap 4 jam.
- Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali
makan.
2. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan
lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai
pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan,
implementasikan perawatan yang ditentukan untuk
sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan
vaseline atau op site.
3. Lepaskan krim lama dari luka sebelum
pemberian krim baru.
4. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim
antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka
6. Menggunakan skort steril, sarung tangan dan penutup
kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada
pasien. Tempatkan radio atau televisi pada ruangan pasien
untuk menghilangkan kebosanan.
Hasil:Penggunaan alat steril dan diberikannya fasilitas
ruangan yang membuat klien nyaman
bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara
menyeluruh di atas luka.
5. Beritahu dokter bila demam drainase purulen
atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor
atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan
berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.
6. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan
lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang
mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat
tidur steril, handuk dan skort untuk pasien.
7. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup
kepala dengan masker bila memberikan perawatan
pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada
ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan.
8. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan
globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai
pesanan.
9. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein
 tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi
seperti ensure atau sustacal dengan atau antara
makan bila masukan makanan kurang dari 50%.

4. 1. Mempertahankan posisi tubuh yang tepat. Pukul 13.30

Hasil: Klien berbaring dengan posisi supine S: Klien mengatakan pergerakannya masih terbatas
O: - Nampak klien pelan-pelan dalam beraktivitas
2. Memperhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi jari A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
secara sering.
1. Pertahankan posisi tubuh yang
Hasil: Terlihat mampu digerakkan tepat dengan dukungan atau belat,
khususnya untuk luka bakar diatas
3. Melakukan rehabilitasi pada penerimaan.
sendi.
4. Melakukan latihan rentang gerak secara konsisten, 2. Perhatikan sirkulasi, gerakan dan
diawali dengan pasif kemudian aktif. sensasi jari secara sering.

Hasil: Klien perlahan-lahan dalam melakukan gerak sendi 3. Lakukan rehabilitasi pada
penerimaan.
5. Mendorong partisipasi pasien dalam semua 4. Lakukan latihan rentang gerak
aktivitas sesuai kemampuan individual.
secara konsisten, diawali dengan
Hasil: Klien berpartisipasi pasif kemudian aktif.
5. Beri obat sebelum aktivitas/
latihan.
6. Dorong partisipasi pasien dalam
semua aktivitas sesuai kemampuan
individual.
NO.DX HARI IMPLEMENTASI EVALUASI
/TANGGAL
1. KAMIS, 31 Pukul 10.00 Pukul 13.00
Januari 2013 7. Mengkaji tingkat nyeri.
Hasil: Skala 4-6 (sedang) S: -Klien mengatakan masih nyeri didaerah lua bakar
2. Mencatat lokasi nyeri O; - Klien masih Nampak meringis
A:- Masalah belum teratasi
Hasil: Didaerah luka bakar
P: Lanjutkan Intervensi
3.Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil: jika dilakukan pergantian verband
1. Kaji tingkat nyeri
4. Mengobservasi vital sign
2. Catat lokasi nyeri
Hasil: TD : 100/60 mmHg
3. Jelaskan penyebab nyeri
N : 68 x/menit
P : 20 x/menit
4. Observasi vital sign
SB : 37.1 oC 5. Anjurkan tehnik relaksasi bila nyeri.
5. Menganjurkan tehnik relaksasi bila nyeri. 6. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil: Klien menarik nafas dalam
6. Tata laksana pemberian analgetik
Hasil :- Injeksi Ranitidin ½ amp /8 jam IV
- Injeksi ketorolac ½ amp /8 jam IV

2 Pukul 10.00 Pukul 13.20

5. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
Hasil: warna merah dan hitam, kedalamannya sudah
mencapai dermis, terdapat jaringan nekrotik
6. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan
kontrol infeksi.
Hasil: Ganti verban tiap pagi
S: -Klien mengatakan badannya terasa hangat
O:- Nampak push didaerah luka bakar dan teraba
hangat serta terdapat pembengkakan.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
 7. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
Hasil: Penutupan luka dengan bikas basah dan kering
8. Mencuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki
dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan
dilepas dan penyembuhan selesai.
Hasil:dilakukan pembersihan luka dengan burnazile dan
duoderm.
3. 1. Memantau:
- Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status
balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8
jam.
Hasil: Nampak belum ada perubahan disekitar luka bakar
- Suhu setiap 4 jam.
Hasil:teraba hangat, dan pada saat diukur hasilnya menunjukkan
luka
2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan
tindakan kontrol infeksi.
3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
4.Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.
Pertahankan posisi yang diinginkan dan
imobilisasi area bila diindikasikan.
5. Pertahankan balutan diatas area graft baru
dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan
minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam
sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan
selesai.
Pukul 13.05
S: Klien mengatakan masih teraba hangat didaerah luka
bakar.
O: Nampak pembengkakan dan push pada daerah luka
bakar
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Pantau:
- Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi
 37c donor dan status balutan di atas sisi tandur bial
tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.
- Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.

Hasil: Klien jarang makan buah-buahan,dan makannya - Suhu setiap 4 jam.

pun jarang dihabiskan.
8. Membersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan - Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali
jaringan nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. makan.
Hasil:luka bakar dibersihkan setiap pagi
2. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan
9. Melepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim
baru. lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai
Hasil: pemberian krim burnasil pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan,
10. Menggunakan sarung tangan steril dan berikan krim implementasikan perawatan yang ditentukan untuk
antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar
sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan
dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas
luka. vaseline atau op site.
Hasil:pemberian krim burnasil dan duoderm
11. Menempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan 3. Lepaskan krim lama dari luka sebelum
kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area
pemberian krim baru.
luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan
skort untuk pasien.
4. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim
Hasil: Pemakaian balutan steril
antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka
12. Menggunakan skort steril, sarung tangan dan penutup bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara
kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada
menyeluruh di atas luka.
pasien. Tempatkan radio atau televisi pada ruangan pasien
untuk menghilangkan kebosanan.
Hasil:Penggunaan alat steril dan diberikannya fasilitas 5. Beritahu dokter bila demam drainase purulen
ruangan yang membuat klien nyaman atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor
atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan
berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.

6. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan

lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang
mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat
tidur steril, handuk dan skort untuk pasien.

7. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup

kepala dengan masker bila memberikan perawatan
pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada
ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan.

8. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan

globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai
pesanan.

9. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein

tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi
seperti ensure atau sustacal dengan atau antara
makan bila masukan makanan kurang dari 50%.
4. 6. Mempertahankan posisi tubuh yang tepat. Pukul 13.30

Hasil: Klien berbaring dengan posisi supine S: Klien mengatakan pergerakannya masih terbatas
O: - Nampak klien pelan-pelan dalam beraktivitas
7. Memperhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi jari A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
secara sering.
7. Pertahankan posisi tubuh yang
Hasil: Terlihat mampu digerakkan tepat dengan dukungan atau belat,
khususnya untuk luka bakar diatas
8. Melakukan rehabilitasi pada penerimaan.
sendi.
9. Melakukan latihan rentang gerak secara konsisten, 8. Perhatikan sirkulasi, gerakan dan
diawali dengan pasif kemudian aktif. sensasi jari secara sering.

Hasil: Klien perlahan-lahan dalam melakukan gerak sendi 9. Lakukan rehabilitasi pada
penerimaan.
10. Mendorong partisipasi pasien dalam semua 10. Lakukan latihan rentang gerak
aktivitas sesuai kemampuan individual.
secara konsisten, diawali dengan
Hasil: Klien berpartisipasi pasif kemudian aktif.
11. Beri obat sebelum aktivitas/
latihan.
12. Dorong partisipasi pasien dalam
semua aktivitas sesuai kemampuan
individual.