CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn.M Ruangan : Bedah Laki

Umur : 33 tahun No.RM : 112441

DX Medis : Fraktur region tibia

Diagnosa Implementasi Catatan Perkembangan

Keperawata
n
Nyeri akut Hari/Tanggal : Kamis,16 maret
b/d agen 2017
injury fisik
dan Pukul 10.00 WIT
pemasangan 1. Mengkaji ulang lokasi,
traksi intensitas dan skala nyeri dan
penyebab nyeri
Hasil :
Nyeri disebabkan oleh
tindakan operatif (ORIF),
lokasi di area yang di reduksi
(Tibia dextra)dan menyebar
sampai ke pinggang, nyeri
seperti kram (nyut-nyut),
skala nyeri 4 (sedang), nyeri
hilang timbul (tiap 10 menit)
Pukul 10.00 WIT
2. Mengkaji respon non verbal
Hasil :
Ekspresi wajah sedikit rileks
Pukul 10.20 WIT
3. Pertahankan imobilisasi
bagian yang sakit dengan
pemasangan gips
Hasil :
Gips telah dipasang sejak
pasien datang dan setelah
operasi.
Pukul 10.30 WIT
4. Mengajarkan pasien
menggunakan tehnik
manajemen stress, contoh :
Hari/Tanggal : Kamis, 16 maret 2017
Pukul 12.30 WIT
S : Pasien mengatakan :
Nyeri pada betis kanan dan
menyebar sampai ke pinggang
berkurang
Nyeri seperti kram (nyut-nyut)
Skala nyeri 4 (sedang)
Nyeri hilang timbul tiap 10 menit
O:
Ekspresi wajah sedikit rileks
Nyeri tekan pada betis kanan
berkurang
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
1. Kaji ulang lokasi, intensitas dan skala
nyeri dan penyebab nyeri
2. Kaji respon non verbal
3. Pertahankan imobilisasi bagian yang
sakit dengan pemasangan gips
4. Ajarkan pasien menggunakan tehnik
manajemen stress, contoh : relasksasi
dan latihan nafas dalam
5. Lanjutkan kolaborasi : pemberian
analgetik
 relasksasi dan latihan nafas
dalam
Hasil :
Relaksasi dengan dengan
tekhnik nafas dalam telah di
ajarkan, perawat mengatakan
pak tarik nafas yang dalam
dari hidung dan hembuskan
perlahan melalui mulut .dan
pasien mengerti dan mau
mengikuti relaksasi yang di
ajarkan perawat
Pukul 12.00 WIT
5. Lanjutkan kolaborasi :
pemberian analgetik

Hasil :
Analgetik (Ketorolak 1 x 30
mg (amp) IV telah diberikan )
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn.M Ruangan : Bedah Laki

Umur : 33 tahun No.RM : 112441

DX Medis : Fraktur region tibia

Diagnosa Implementasi Catatan Perkembangan

Keperawata
n
Hambatan Hari/Tanggal : Kamis,16 maret Hari/Tanggal : Kamis, 16 maret 2017
mobilitas fisik 2017
b/d terapi Pukul 12. 45 WIT
restriktif/ Pukul 10.20 WIT
imobilisasi 1. Mengkaji derajat imobilitas S : Pasien mengatakan :
yang di hasilkan oleh Kaki kanannya belum dapat
cedera / pengobatan digerakan
Hasil : O:
Pasien mengatakan kaki Betis kanan di gips
kanannya belum dapat Skala kekuatan otot ekstremitas
digerakan , karena betis kanan bawah 1
kanannya di Gips, oleh KU membaik
karena cedera dan Sebagian aktivitas di bantu
pengobatan (imobilisasi) Koordinasi dan keseimbangan
aktivitas pasien di bantu sedikit bertambah (pasien mulai
oleh orang lain terbiasa dengan penggunaan gips)
(istrinya),skala kekuatan
otot ekstrmitas kanan A : Masalah belum teratasi
bawah 1
Pukul 10.40 WIT P : Intervensi di lanjutkan
2. Menginstruksikan 1. Kaji derajat imobilitas yang di
klien/bantu dalam latian hasilkan oleh cedera / pengobatan
rentang gerak pada 2. Instruksikan klien/bantu dalam
ekstrimitas yang sakit dan latian rentang gerak pada
tak sakit ekstrimitas yang sakit dan tak sakit
Hasil : 3. Observasi penggunaan penyangga
Pasien belum dapat pada ekstrimitas yang sakit ketika
menggerakan kaki yang bergerak
sakit, tetapi pasien sudah 4. Kolaborasi fisioterapi/okuasi
 mulai dapat duduk dengan terapi
bantuan orang lain
Pukul 10.50 WIT
3. Mengobservasi penggunaan
penyangga pada ekstrimitas
yang sakit ketika bergerak
Hasil :
Betis kanan pasien masih di
gips, ketika bergerak,
koordinasi dan
keseimbangan pasien
sedikit bertambah (pasien
mulai terbiasa dengan
penggunaan gips)
Pukul 11.10 WIT
4. Berkolaborasi
fisioterapi/okuasi terapi
Hasil :
Tindakan kolaborasi belum
dilakukan