CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Tn. R Diagnosa Medis : Cedera kepala ringan

No.Reg : 114273 Ruangan : AN NUR

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi evaluasi Paraf

1. Jumat, Nyeri akut b.d Terputusnya 1. mengobserva ( 06.00 WIB )
27 Januari 2016
kontiunitan jaringan kulit si Vital sign ( S = klien mengatakan
otot dan vaskuler 20.00 wib) masih nyeri pada
DS = Klien mengatakan TD : 110 / 90 mmHg luka jahitan.
RR : 22 x/ menit
nyeri pada luka T : 36,5 oc ( skala nyeri 4 )
jahitan dikepala ( P : 82 x/ menit P : Kecelakaan motor
2. mengajarkan
Skala nyeri 4 ) Q : nyeri, skala nyeri
relaksasi
DO = k/u lemah 4
nafas dalam
- Klien tampak R : didaerah frontal
( 20.15 wib)
gelisah S : mengganggu
3. memberikan
- Klien tampak aktivitas
kompres
meringis T : kurang lebih 2
dingin
jam yang lalu
( 20.45 wib )
O = k/u lemah
4. berkolaborasi
- Klien tampak
dengan tim
medis dalam meringis
pemberian
- Klien tampak
obat
- inj. gelisah
Ranitidin
A = Masalah belum
e2x1
amp teratasi.
- inj As.
P = Intervensi
Tranexsa
mat 2 x 1 dilanjutkan
amp

1. mengobserva
2. Jumat, Resiko Kurangnya Volume ( 06.00 WIB )
27 Januari 2016 si Vital Sign
cairan b.d mual muntah. S = Klien
(20.00 WIB)
DS = Klien mengatakan mengatakan tidak
TD : 110 / 90 mmHg
tidak nafsu makan RR : 22 x/ menit nafsu makan
DO = k/u lemah T : 36,5 oc O = k/u lemah
 - Klien mual muntah P : 82 x/ menit - Klien mual
2. memberikan
- Makan hanya 2 3 muntah
makanan
sdm - Klien makan
yang mudah
TD = 110/90 mmHg hanya 2 3
dicerna
T = 36,5 0c sdm
sajikan
P = 82 x/menit A = Masalah belum
dalam porsi
RR = 22 x/menit teratasi.
sedikit tapi
P = Intervensi
sering.
dilanjutkan
( 20.00 WIB )
3. Anjurkan
klien untuk
banyak
minum
( 20.45 WIB)
4. Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian
obat
- inj
domperi
done 2 x
1 amp

3. Resiko infeksi berhubungan 1. mengobserva ( 06.00 WIB )

dengan adanya laserasi pada si Vital Sign. S = Klien
Jumat,
27 Januari 2016 kepala 2. memberikan mengatakan nyeri
Ds : Klien mengatakan perawatan pada luka jahitan
nyeri pada luka jahitan aseptik dan O = k/u lemah
Do : k/u Lemah antiseptik, - Tampak luka
- Tampak luka pertahankan tertutup
tertutup dengan tehnik cuci dengan kassa
kassa steril tangan yang steril
TD : 110/90 mmHg baik A = Masalah belum
x
RR : 22 / menit 3. mengajarkan teratasi.
T : 36,5 oc relaksasi P = Intervensi
P : 82 x/ menit nafas dalam dilanjutkan
4. Berkolaboras
i dengan tim
medis dalam
pemberian
obat
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Tn. R Diagnosa Medis : Cedera kepala ringan

No.Reg : 114273 Ruangan : AN NUR

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi evaluasi Paraf

1. minggu, Nyeri akut b.d Terputusnya 1. mengobserva ( 18.00 WIB )
29 Januari 2016
kontiunitan jaringan kulit si Vital sign ( S = klien mengatakan
otot dan vaskuler 17.30 wib) masih nyeri pada
DS = Klien mengatakan TD : 110 / 90 mmHg luka jahitan.
RR : 22 x/ menit
nyeri pada luka T : 36,5 oc ( skala nyeri 3 )
jahitan dikepala ( P : 82 x/ menit P : Kecelakaan motor
2. mengajarkan
Skala nyeri 4 ) Q : nyeri, skala nyeri
relaksasi
DO = k/u lemah 3
nafas dalam
- Klien tampak R : didaerah frontal
( 15.00 wib)
gelisah S : mengganggu
3. memberikan
- Klien tampak aktivitas
kompres
meringis T : kurang lebih 2
dingin
jam yang lalu
( 15.30 wib )
O = k/u lemah
4. berkolaborasi
- Klien tampak
dengan tim
medis dalam meringis
pemberian
- Klien tampak
obat
- inj. gelisah
Ranitidin
A = Masalah belum
e2x1
amp teratasi.
- inj As.
P = Intervensi
Tranexsa
mat 2 x 1 dihentikan karena
amp
pasien pindah
ruangan

2. minggu,
Resiko Kurangnya Volume 1. mengobserva ( 17.30 WIB )
29 Januari 2016
cairan b.d mual muntah. si Vital Sign S = Klien
DS = Klien mengatakan ( 17.30 WIB) mengatakan tidak
TD : 110 / 90 mmHg
tidak nafsu makan nafsu makan
 DO = k/u lemah RR : 22 x/ menit O = k/u lemah
T : 36,5 oc
- Klien mual muntah P : 82 x/ menit - Klien mual
- Makan hanya 2 3 2. memberikan muntah
sdm makanan - Klien makan
TD = 110/90 mmHg yang mudah hanya 2 3
T = 36,5 0c dicerna sdm
P = 82 x/menit sajikan A = Masalah belum
RR = 22 x/menit dalam porsi teratasi.
sedikit tapi P = Intervensi
sering. dihentikan pasien
( 16.00 WIB ) pindah ruangan
3. Anjurkan
klien untuk
banyak
minum
( 16.15 WIB)
4. Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian
obat
- inj
domperi
done 2 x
1 amp

3. minggu, Resiko infeksi berhubungan 1. mengobserva S = Klien

29 Januari 2016 si Vital Sign.
dengan adanya laserasi pada mengatakan nyeri
kepala 2. memberikan pada luka jahitan
Ds : Klien mengatakan perawatan O = k/u lemah
nyeri pada luka jahitan aseptik dan - Tampak luka
Do : k/u Lemah antiseptik, tertutup
- Tampak luka pertahankan dengan kassa
tertutup dengan tehnik cuci steril
kassa steril tangan yang A = Masalah belum
TD : 110/90 mmHg baik teratasi.
RR : 22 x/ menit 3. mengajarkan P = Intervensi
o
T : 36,5 c relaksasi dihentikan karena
P : 82 x/ menit
nafas dalam pasien pindah
4. Berkolaborasi ruangan
dengan tim
medis dalam
pemberian
obat
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

No NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

1. IVFD RL GTT xx/ menit 500 ml Untuk memenuhi
kebutuhan cairan
elektrolit.

2. Injeksi Ranitidine 2 x 1 mg Untuk pemeliharaan

tukak lambung, tukak
doudenum tukak
ringan aktif dan
untuk pemeliharaan
refleks
gastroesofagus dan
esofagitis

3. Injeksi As. traneksamat 2 x 1 mg Untuk mengatasi

perdarahan berat
akibat fibronolisis
yang berlebihan

5. Domperidone 3 x 1 tab Untuk sindroma

dispepsia fungsional
dan mual muntah